Standard for diagnostikk av knuter i thyreoidea

Prevalensen av knuter i thyreoidea er 40 – 50 % i den voksne befolkningen. Det store flertallet er naturligvis benigne knuter, selv om insidensen av thyreoideacancer har økt med opp til 40 % i Norge de siste fem årene (1). Vi antar at mye av veksten i cancerinsidensen kan tilskrives bedret diagnostikk, selv om man ikke kan utelukke at miljøfaktorer bidrar.

Utredning av thyreoideaknuter og insidentalomer

Pasienter som kommer til knutediagnostikk i thyreoidea faller i to hovedgrupper, de som kommer på grunn av symptomer og de som har tilfeldige funn påvist på billedundersøkelse utført av annen årsak – såkalte insidentalomer. Sistnevnte gruppe er voksende og utgjør nå størstedelen av pasientene.

Mens symptomgivende sykdom utredes med anamnese, biokjemi, klinikk og ultralydundersøkelse, kan insidentalomer avklares med ultralydundersøkelse og måling av thyreoideastimulerende hormon (TSH). Ved biokjemisk utredning for symptomgivende sykdom vil det ofte være nyttig å måle fritt tyroksin (FT4) og fritt trijodtyronin (FT3), samt thyroiditt-prøver. Thyreoglobulin-måling har ingen plass i primærutredning av knuter, men kalsitonin-måling bør vurderes på mistanke om medullær thyreoideacancer.

Det er flere argumenter for å begrense utredningen av thyreoidea-insidentalomer, foruten ressursbruken. For det første er risikoen for cancer i utgangspunktet lav med insidensrate omkring 4 – 10 per 100.000 personår. For det andre har man bred erfaring med å observere små papillære thyreoideacancere under 1 cm fra Japan, hvor man ser at bare et fåtall av disse vokser signifikant på fem til ti år (2). Denne rolige biologien forklarer hvorfor økende billeddiagnostikk trolig ligger bak insidensøkningen av thyreoideacancer både i Norge og i mange andre land. Mange mikrokarsinomer rekker aldri å nå klinisk signifikans, og utredning av små insidentalomer i thyreoidea vil derfor neppe medføre noen helsegevinst på befolkningsnivå.

I norske retningslinjer anbefales utredning av insidentalomer i thyreoidea ved knuter:
• Større enn 15 mm for personer eldre enn 35 år.
• Større enn 10 mm for personer yngre enn 35 år.
Ved mistanke om cancer (slik som innvekst i naboorgan eller mistanke om lymfeknutemetastaser) anbefales utredning.

Insidentalomer oppdaget ved PET-undersøkelse skiller seg noe fra resten, da risikoen for malignitet i thyreoidea ved fokalt høyt opptak ved FDG-PET er relativt høy (omkring 33 %). Denne «inngangsrisikoen» får vektlegges i videre håndtering, spesielt ved usikre prøvesvar og / eller usikre ultralydvurderinger. Diffust økt opptak ved FDG-PET er vanligvis assosiert med thyroiditt og gir grunnlag for biokjemisk utredning (og vanligvis ikke videre billeddiagnostikk).

Ultralyd med finnålsaspirasjon er hjørnesteinen i utredningen

Den klart beste billedmodaliteten for utredning av kul på halsen og i thyreoidea er ultralyd. CT og MR er ubrukelig til å karakterisere knuter i thyreoidea. CT kan i noen tilfeller være aktuelt for å kartlegge utbredelsen av store intrathorakale strumae, men bare etter konferering med thyreoideakompetent lege.

CT med kontrast er normalt kontraindisert på grunn av stunningeffekten av kontrastmiddelet, som vil kunne forsinke eventuell nødvendig supplerende radiojodbehandling.

Det må i alle fall ikke utføres uten å konferere med thyreoideaspesialist.

Det bør henvises til senter med thyreoideakompetent ultralydlege, som regel radiolog, endokrinkirurg eller øre-nese-hals-lege, da det kreves både riktig utstyr og mye erfaring for å fastslå om knutene i thyreoidea er benigne eller kommer i en kategori som krever tiltak. Det benyttes høyfrekvent probe, vanligvis 12 – 18 MHz. Spesialkompetansen i ultralyd av thyreoidea er særdeles viktig i de tilfeller der kirurgi er aktuelt, slik at kirurgen er best mulig forberedt på hva som venter. Behandlingsstrategien beror ikke bare på vurdering av om en knute er malign, eller at behandlingskrevende knuter ikke er maligne. Det er også viktig med informasjon om multifokalitet, innvekst i muskulatur, trachea, øsofagus, eller kar, kompresjon av trachea, utbredelse av tumor, forekomst og utbredelse av metastaser, forekomst av annen sykdom (som for eksempel parathyrodieaadenomer). Presis informasjon krever betydelig kompetanse, og er en viktig del av forberedelsene for kirurgi. Mangel på radiologer med denne typen ekspertise har gjort at kirurgene ved mange sykehus gjør ultralydundersøkelsen selv. Kirurgene har ikke nødvendigvis den samme kompetansen på ultralyddiagnostikk som en dedikert radiolog. Dette er likevel en bedre løsning enn at undersøkelsene utføres av noen som kjenner håndverket ultralyd, men som ikke har tilstrekkelig kjennskap til thyreoideadiagnostikk, og som ikke kjenner de behovene kirurgene har for å ta de riktige behandlings- og oppfølgingsbeslutningene. Den optimale løsning mener vi er et tverrfaglig samarbeid av dedikerte radiologer og dedikerte kirurger med kunnskap om hverandres styrker og behov slik at resultatet blir den best mulige diagnostikken og omsorgen for pasientene.

Praktiske tips om prøvetaking

Ved mistanke om neoplasi eller cancer tas det finnålsprøve (fine needle cytology – FNC) som sammen med ultralydfunn og klinikk tjener som beslutningsgrunnlag for kirurgi. Finnålsprøven må tas ultralydveiledet, da palpasjonsveiledede biopsier har svært dårlig treffprosent selv i erfarne hender. Et benignt svar fra en palpasjonsveiledet prøve er således lite sannsynlig representativ. Dessuten er det avgjørende at det tas prøve både fra «riktig» knute, og fra riktig sted i knuten.

Vi anbefaler 25 eller 27 G standard kanyle. Aspirasjon er ikke nødvendig da kapillærkreftene i nåla er tilstrekkelig for å suge cellene opp. Spesielt ved follikulære lesjoner vil prøvene ofte bli blodrike, og i en del tilfeller vil det være nyttig å benytte nål med mandreng. Et tips kan også være å holde over nåleåpning ved innsetting av nålen, for å hindre vev i å trenge inn i nålen på vei inn mot området av interesse. Det er også viktig at man ved bevegelse av nålen inne i lesjonen unngår å penetrere tumorkapsel unødig, siden det i noen tilfeller kan vanskeliggjøre senere histologisk vurdering («vekst gjennom kapsel» versus «skade av kapsel ved prøvetaking»). Man bør ha tilgang til umiddelbar farging og mikroskopi for å sikre at prøvematerialet er tilstrekkelig før pasienten forlater klinikken. Ved UNN benyttes RAL-farging umiddelbart, og i tillegg lages et fiksert, ufarget preparat som går til PAP-farging. Andre steder benytter for eksempel modifisert giemsa som eneste metode. Slik umiddelbar farging og mikroskopering er viktig for å minimere det ellers store antall prøver uten tilstrekkelig materiale for diagnostikk, men også som en umiddelbar feedback til prøvetakeren om hvilke prøver / teknikker som gir det beste resultatet.

“Thyroid Imaging, Reporting and Data System” (TI-RADS)

Siden diagnostikk av thyreoideaknuter er vanskelig for de fleste, er det utarbeidet forskjellige modeller i et forsøk på å bedre diagnostikken. Fra USA har man algoritmer med forskjellige størrelsesgrenser for når det bør tas cytologisk biopsi avhengig av hvor suspekt ultralydfunnet vurderes. I tillegg har man det siste tiåret utviklet det man kaller TI-RADS, etter modell fra BI-RADS (Breast Imaging, Reporting and Data System), utviklet for mammadiagnostikk. TI-RADS er basert på at man benytter kjente ultralydkarakteristika og summerer disse til en poengscore med tilhørende sannsynlighet for malignitet. Det foreligger imidlertid flere varianter av TI-RADS, ACR TI-RADS (American College of Radiology), EU-TIRADS (European Thyroid Association), og K-TIRADS (Korean Society of Thyroid Radiology). Det eksisterer et forslag om å forene disse til et felles system.

TI-RADS kan være et godt hjelpemiddel for de med noe erfaring med thyreoideadiagnostikk, og som har behov for et støtteverktøy i sine vurderinger. Problemene med TI-RADS kan være flere: for det første viser det seg at slike karakteristika ikke vurderes likt, og flere studier viser dårlig inter-observatør enighet. For det andre er selve målsettingen til systemet problematisk da algoritmen kun har til hensikt å identifisere de knutene som det skal tas cytologisk biopsi av. I dette systemet er det den cytologiske biopsien alene som bestemmer hvordan pasienten skal håndteres videre. Vi mener at kompetent ultralyddiagnostikk bør veie like tungt som svaret på cytologisk biopsi i en malignitetsvurdering, og ultralyddiagnostikk er et viktig element i beslutningsgrunnlaget til kirurgen. Slik kan det i en norsk modell heller være ønskelig at et omforent TI-RADS kan benyttes som et silingsverktøy. Ikke for om det skal tas cytologisk biopsi eller ei, men om pasienten skal henvises videre til et tverrfaglig høykompetent senter som er i stand til å vurdere disse problemstillingene bredere.

Bethesda-systemet og multidisiplinære team (MDT)

Cytologisvarene fra thyreoidea klassifiseres i Bethesda-kategorier. Systemet var opprinnelig utviklet for cervix-cytologi, men ble i 2007 adaptert for thyreoideacytologi. Inndelingen i kategorier letter kommunikasjonen mellom spesialitetene som er involvert i behandling av thyreoideasykdommer. Bethesda-systemet benytter seks kategorier der økende siffer fra II til VI er assosiert med økende risiko for malignitet. Kategori I benyttes for de prøvene som har for lite materiale for diagnostikk. Bethesda-klassifiseringen blir ofte tungt vektlagt i den videre håndteringen av asymptomatiske knuter (tabell 1), spesielt dersom ultralyddiagnostikken er usikker.

Mange avgjørelser tas nå i MDT-møter der patologer, radiologer, nukleærmedisinere, onkologer og kirurger deltar. I MDT-møtene tas avgjørelser om hvordan knuter skal følges opp, dersom det er tvil rundt dette, og operasjonspreparater gjennomgås. I tillegg legges det en oppfølgingsplan for de opererte pasientene med histologisk verifisert cancer. Det nasjonale handlingsprogrammet for cancer thyreoidea (3) er en generell veileder som er godt egnet for grupper av pasienter. Ofte er det likevel riktig og nødvendig å legge individuelle planer som kan være noe avvikende fra handlingsprogrammet, for eksempel på grunn av komorbiditet. Til dette er MDT-møtene en særdeles viktig arena. Dessuten er vår erfaring at MDT-møtene er en betydelig læringsarena for alle involverte spesialister, og bidrar til et tverrfaglig samarbeidsklima som skaper forståelse for hva som gir det beste beslutningsgrunnlaget for behandlingsvalg og oppfølgingsregime.

Referanser

1. Cancer in Norway 2017 – Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo: Cancer Registry of Norway, 2018.
2. Sakai T, Sugitani I, Ebina A et al. Active Surveillance for T1bN0M0 Papillary Thyroid Carcinoma. Thyroid 2019; 29(1):59-63.
3. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for utredning, behandling og oppfølgning av kreft i skjoldbruskkjertelen. Oslo: Helsedirektoratet, 2017