Rekonstruksjon ved brystkreftoperasjoner

Innledning

Brystkreft er den hyppigste kreftformen blant kvinner i Norge og i 2009 ble det registrert 2745 nye tilfeller (1). Omtrent halvparten av disse kvinnene får utført ablatio, resten blir behandlet med brystbevarende operasjon. Ved svulster større enn 4-5 cm eller multifokalitet, anbefales ablatio. På en konsensuskonferanse i regi av National Institutes of Health (NIH) i 1990 ble brystbevarende operasjon vurdert som standardbehandling for en stor del av pasientene med brystkreft i tidlig stadium (2). Overlevelsen er lik for brystbevarende operasjon og ablatio når kriteriene for brystbevarende operasjon er fulgt (3).

I de fleste tilfelle kan pasienten selv velge hvilken operasjonsmetode hun ønsker, men vi ser at noen velger ablatio selv om brystbevarende operasjon kunne være egnet.  Alle pasienter med brystbevarende operasjon får strålebehandling i 5-7 uker etter operasjonen.

Tap av et bryst kan være en psykologisk, sosial og fysisk belastning. Brystrekonstruksjon har som mål å eliminere eller redusere disse forhold som er av betydning for mange kvinners livskvalitet (4). Rekonstruksjon etter ablatio innebærer at man ønsker å gjenskape brystets volum og form med en protese, eget vev eller kombinasjoner av disse. For å oppnå symmetri kan det være behov for også å korrigere det andre brystet. Tilbudet til kvinner som har fjernet brystet, har inntil nylig, vært sekundær rekonstruksjon med innsetting av protese dersom de ikke har fått strålebehandling, og rekonstruksjon med eget vev (vanligvis flyttet fra magen) dersom de har vært gjennom strålebehandling. Mange kvinner har, tross disse tilbud, sagt seg fornøyd med en ekstern protese i BH.

De siste årene har det vært økende fokus på såkalt onkoplastisk kirurgi (5). Dette innebærer at man ved hjelp av plastik-kirurgiske teknikker kan remodellere brystet med eget brystvev i forbindelse med brystbevarende operasjon og på den måten redusere og korrigere deformiteten. 

Onkoplastikk innebærer at man kan fjerne svulstvev med større margin fordi man ikke behøver å tenke så mye på det kosmetiske resultatet som man må ved konvensjonell brystbevarende operasjon.

Økt bruk av onkoplastiske teknikker ved brystbevarende operasjoner vil innebære mindre behov for korrigerende rekonstruksjoner i ettertid og minske behovet for å fjerne bryst.

Rekonstruktiv kirurgi krever erfaring og spesiell opplæring. Bilde 1-3 er fra Royal College of Surgeons i London hvor det arrangeres gode kurs i onkoplastisk kirurgi. Det er en stadig utvikling av operative teknikker og proteser. Onkoplastikk og annen rekonstruktiv kirurgi forutsetter et nært samarbeid mellom bryst- og plastikkirurger. Alle pasienter som skal gjennom slik kirurgi bør diskuteres i et tverrfaglig team hvor også radiolog, patolog og onkolog er med.

I desember 2010 vedtok Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten på bakgrunn av internasjonale retningslinjer, at vurdering for rekonstruksjon skal være en del av tilbudet for brystkreftopererte i Norge.

Rekonstruksjon etter brystkreftoperasjon ble implementert i oppdateringene av anbefalingene i det nasjonale handlingsprogrammet i 2011 og en ny revisjon er nå klar. En arbeidsgruppe nedsatt av Helsedirektoratet overleverte en rapport om brystrekonstruksjon mars 2012. Arbeidsgruppen besto av sentrale fagfolk og representanter for Kreftforeningen og Brystkreftforeningen. Denne rapporten kom med faglige anbefalinger om hvordan tilbudet om rekonstruksjon skal utformes. Rapporten viste at det står ca. 600 brystkreftopererte på venteliste for sekundær rekonstruksjon med eget vev og at halvparten av disse hadde en ventetid på 6-8 år før operasjon. Ventetid på sekundær rekonstruksjon med protese var mindre enn 1-2 år og det står ca. 800 pasienter i kø for et slikt inngrep. I revidert Statsbudsjett i mai i år ble det bevilget 50 millioner kroner for å redusere ventetidene på rekonstruksjon.

Primær og sekundær rekonstruksjon

Ved en primær rekonstruksjon foretas en gjenoppbygging av et nytt bryst i samme inngrep som brystet fjernes. Vanligvis benyttes en protese, men eget vev og/eller kombinasjon eget vev og protese kan benyttes i spesielle tilfeller. 

Fordeler med primær rekonstruksjon er bl.a. et potensiale for kun én operasjon og maksimal mulighet for å bevare hud og hudfolden under brystet.

Hudkvaliteten er god fordi huden ikke tidligere er utsatt for operasjon eller strålebehandling. 

Kostnadene er mindre enn ved sekundær rekonstruksjon (6).

Ulempene kan være at det blir kort tid for pasienten til å bestemme om hun ønsker primær rekonstruksjon, at man ikke alltid på forhånd vet om pasienten vil trenge cellegift og eller strålebehandling etter primærinngrepet og at slik behandling i enkelte tilfeller må utsettes pga komplikasjoner til rekonstruksjonen (7,8).

Sekundær rekonstruksjon innebærer gjenoppbygging av et nytt bryst i et nytt inngrep på et senere tidspunkt enn primærinngrepet for brystkreft. Protese eller eget vev eller kombinasjoner av disse kan benyttes. Fordeler ved sekundær rekonstruksjon er at pasienten kan bruke så lang tid hun ønsker for å bestemme om hun ønsker rekonstruksjon, det blir ingen risiko for forsinkelse av oppstart av cellegift og eller strålebehandling. Ulempene ved sekundær rekonstruksjon er at man trenger mye mer hud da hudlappene man har tilgjengelig kan være tynne, arrskadet og strålebehandlet. Det kosmetiske resultatet kan bli dårligere, man trenger en ny operasjon og sykehusopphold, det gir økte kostnader og ventetider.

Målsetningen med brystrekonstruksjon er å oppnå en best mulig rekonstruksjon med minst mulig kirurgisk risiko for pasienten. Ved vurderingen av egnet rekonstruksjonsmetode er det flere faktorer som har betydning:

1. Hva er utgangspunktet til pasienten etter kreftbehandlingen?  

• hvor stor er hud- og volumdefekten etter kreftoperasjonen? 

• er det gjennomført strålebehandling som gjør enkelte rekonstruksjonsteknikker mindre velegnet ?

2. Hvilken helsetilstand har pasienten?  

•  
  • har pasienten tilleggssykdom som gjør at avanserte rekonstruksjoner er mer risikofylte?

3. Hvilken motivasjon og forventninger har pasienten til rekonstruksjonen?

I forhold til disse faktorene må kirurgen vurdere hvilken rekonstruksjonsmetode som er mest velegnet for pasienten. 

Hvilke kvinner bør få et rekonstruksjonstilbud?

Arbeidsgruppen foreslo følgende retningslinjer for valg av rekonstruktivt inngrep:

Indikasjoner for protese/onkoplastisk inngrep:

• Mastektomi eller asymmetri etter brystbevarende inngrep på mer enn 20% eller 200 ml.
  • Kontraindikasjoner: røyking, stor narkoserisiko. Ved primær rekonstruksjon: inflammatorisk brystkreft, lokalavansert brystkreft med hudinnvekst.
  • Relative kontraindikasjoner: 
    Annen komorbiditet (for eksempel diabetes), urealistiske forventninger, BMI>30 (ikke ved onkoplastisk kirurgi), høy alder (svært få eldre kvinner ønsker slik behandling). 

Indikasjoner for sekundær rekonstruksjon med autologt vev:

• Tidligere mastektomi og strålebehandling eller andre forhold på brystveggen som gjør at annen rekonstruksjon er uegnet. Tidligere mislykkede proteserekonstruksjoner.
  • Ung alder <35 år, vurderes individuelt, fortrinnsvis sekundær rekonstruksjon.
  • Kontraindikasjoner og relative kontraindikasjoner som for implantat (se over).

Det nye nå er altså at primær rekonstruksjon med protese skal tilbys alle kvinner hvor mastektomi planlegges og hvor kontraindikasjoner ikke foreligger (se over).

Planlagt strålebehandling etter mastektomi er ikke kontraindikasjon for primær rekonstruksjon, heller ikke lokalavansert brystkreft ved mastektomi etter preoperativ kjemoterapi dersom det ikke foreligger inflammatorisk brystkreft eller innvekst i hud.

Hvilke rettigheter skal denne pasientgruppen ha?

Rekonstruksjon av brystkreft skal være en del av behandlingsforløpet ved brystkreft. Arbeidsgruppen anbefalte at brystkreftopererte som har fjernet brystet og som ikke har fått primær rekonstruksjon, skal få tilbud om sekundær rekonstruksjon tidligst 12 måneder etter avsluttet adjuvant behandling med cellegift og/eller strålebehandling. Dette er begrunnet i medisinsk faglige årsaker. Hos de få pasientene som bare har fått fjernet brystet og ikke hatt behov for adjuvant behandling, kan rekonstruksjon vurderes ca. 6 måneder etter brystkreftoperasjonen.

Hvilken kompetanse kreves for å utføre rekonstruktiv kirurgi?

Rekonstruktiv kirurgi krever erfaring og spesiell trening. Primær rekonstruktiv kir-urgi forutsetter et spesielt nært samarbeid mellom brystkirurg og plastikkirurg og dette er en forutsetning ved moderne brystkreftbehandling. Erfarne brystkirurger med nødvendig opplæring kan utføre onkoplastiske inngrep. Primære rekonstruksjoner med protese kan gjøres av erfarne brystkirurger, men arbeidsgruppen anbefalte at det gjøres i et samarbeid mellom bryst- og plastikkirurger. Det viktigste er at hvert enkelt sykehus har et velfungerende og godt kvalifisert multidisiplinært team som håndterer disse inngrepene tilfredsstillende.

Primære rekonstruksjoner med bruk av eget vev og sekundære rekonstruksjoner bør gjøres av plastikkirurger, evt. sammen med brystkirurger. 

I utdannelsen av bryst- og endokrinkirurger og plastikkirurger bør man vurdere 6 måneder obligatorisk sideutdannelse ved hverandres avdelinger.

Ved hvor mange sykehus bør rekonstruksjon tilbys?

Det er i dag 18 sykehus i Norge som opererer brystkreftpasienter og ved disse sykehusene opereres det fra 50 til 540 pasienter årlig. Vi må definere bærekraftige enheter som kan tilby pasientene primæroperasjon for brystkreft og evt. primær rekonstruksjon, uansett bosted. Dette forutsetter at det er et visst volum av brystkreftoperasjoner ved hvert av disse sykehusene. 

I Norge utføres det i dag primære rekonstruksjoner ved ni sykehus og seks av disse sykehusene kan gjøre store rekonstruksjoner med eget vev operasjoner.

Ved syv av 18 sykehus gjøres det ingen rekonstruktive inngrep i dag og fire av disse sykehusene behandler mer enn 100 nye brystkreftpasienter årlig. Det bør vurderes opprettet egne rekonstruksjonssentra ved enkelte av de største sykehusene i Norge for å ta seg av rekonstruksjoner med eget vev og evt. andre rekonstruksjoner for sykehus som ikke selv behersker slike. Det er viktig at kompetanse og opplæring for slike rekonstruksjoner samles da mikrokirurgiske teknikker også benyttes ved andre inngrep som er sentralisert og dette er teknisk krevende inngrep. Mikrokirurgisk brystrekonstruksjon er svært ressurskrevende og den offentlige refusjonen for disse inngrepene dekker ikke de reelle utgiftene. Etter at nåværende kø av ventende til rekonstruksjoner med eget vev blir fjernet, vil det årlige behovet for slike rekonstruksjoner bare bli ca. 150 pasienter og dette volumet er såpass lite at det bør gjøres på få sykehus.

Økt antall primære rekonstruksjoner vil innebære et større behov for sengeplasser da færre egner seg for dagkirurgi enn vanlige brystkreftoperasjoner uten rekonstruksjon.

Inngrepene krever mer personell, lengre operasjonstid og lengre liggetid. Operasjonskapasiteten må økes, avhengig av antall og hvilke
type rekonstruksjoner det enkelte sykehus skal utføre.

Hvor mange pasienter vil ha behov for rekonstruksjon?

Vel 2700 pasienter opereres årlig for brystkreft i Norge, ca. 50% med brystbevarende operasjon, dvs. 1350 pasienter med mastektomi. I henhold til erfaring fra Karolinska i Stockholm, er bare ca. 30% av disse aktuelle for primær rekonstruksjon. Resten av de mastektomerte har enten kontraindikasjoner eller ønsker ikke denne behandlingen. 

Det vil bety at ca. 450 kvinner vil være aktuelle for primær rekonstruksjon med protese.

Det er usikkert hvor mange som vil ønske rekonstruksjon sekundært, anslagsvis 300 kvinner og anslagsvis vil om lag 150 av disse trenge rekonstruksjon med eget vev da de har gjennomgått strålebehandling. 

Totalt vil dette dreie seg om ca. 750 rekonstruksjoner årlig.

De fleste av pasientene vil trenge flere inngrep for å bli ferdig rekonstruert (for eksempel skifte av ekspanderprotese til permanent protese, korrigerende inngrep av kontralateralt bryst). 

En del pasienter vil etter brystbevarende operasjoner oppleve asymmetri og volumforskjell som tilsier behov for korreksjon. Dette vil trolig være ca. 150 pasienter årlig.

Gentesting

Det forventes at økt bruk av gentesting med tanke på brystkreftgen 1 og 2 hos brystkreftopererte vil medføre at vi oppdager flere som er genbærere. De aller fleste genbærere vil ønske profylaktisk mastektomi med rekonstruksjon. I dag gjøres ca. 75 slike inngrep årlig. 

Dette innebærer ca. 950 pasienter årlig til ulike større rekonstruktive inngrep. I tillegg vil det bli behov for reduksjonsplastikker kontralateralt, skifte av proteser og diverse mindre korreksjoner for best kosmetisk resultat samt primære onkoplastiske inngrep.

Konklusjon

Onkoplastikk og rekonstruksjoner ved brystkreftoperasjoner er en del av moderne brystkreftbehandling. Ved økt bruk av primære rekonstruksjoner med protese og onkoplastikk, vil behovet for sekundære rekonstruksjoner reduseres betraktelig.

Referanser

1. Kreftregisteret. Kreft i Norge 2009.
2. NIH consensus conference. Treatment of early-stage breast cancer. JAMA 1991;265:391-5
3. Litiere S et al. Breast conserving therapy versus mastectomy for stage I-II breast cancer: 20 year follow-up of the EORTC 10801 phase 3 randomised trial. Lancet Oncology 2012; 13: 412-9.
4. Wilkins EG et al. Prospective analysis of psychosocial outcomes in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2000;106:1014-25.
5. Clough KB et al. Improving Breast Cancer Surgery: A Classification and Quadrant per Quadrant Atlas for Oncoplastic Surgery. Ann Surg Oncol 2010;17: 1375-91.
6. Khoo A et al. A comparison of resource costs of immediate and delayed breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1998;101: 964-8.
7. Eriksen C et al. Immediate reconstruction with implants in women with invasive breast cancer does not affect oncological safety in a matched cohort study. Breast Cancer Res Treat 2011;127: 439-46.
8. Kronowitz SJ et al. Radiation Therapy and Breast Reconstruction: A Critical Review of the Literature. Plast. Reconstr. Surg. 2009;124: 395-408.