Parathyreoideakirurgi

Kalsium og PTH, mekanismer

Det er viktig for kroppen å opprettholde et konstant nivå av ionisert kalsium i plasma. Kalsiumionene medvirker særlig i tre mekanismer: 1. Utligner negative ladninger i proteiner som forenkler protein-protein-interaksjoner f.eks. i koagulasjonskaskaden. 2. Intracellulær «second messenger» pga den store gradienten mellom ekstra og intracellulært kalsium. Ligander som åpner cellemembranen gjør at kalsium strømmer inn og setter igang kaskader i mange forskjellige prosesser. 3. Kalsiumionene bygges inn i skjelettet. Kalsium taes opp fra kosten gjennom passiv diffusjon gjennom tarmmucosa eller aktivt ved hjelp av vitamin D. Kalsium er bundet til albumin (45%) og fritt ionisert (50%) og noe til fosfat og citrat. Ionisert kalsium ekstracellulært reguleres av kalsium-reseptorene i parathyreoideakjertelen slik at ionisert kalsium under 1,23 mmol/l gir økt frisetting av PTH og det motsatte vil redusere frisetting av PTH. Dette kan grafisk fremstilles som en S-kurve (Fig 1.). PTH vil så regulere mengden kalsium som mobiliseres til det extra-cellulære rom via nyre, tarm og skjelett. PTH består av 84 aminosyrer og har en halveringstid på ca 15 min.

Primær hyperparathyreoidisme (pHPT)

Prevalensen hos postmenopausale kvinner er ca 2 % [1]ⁱ. PTH og kalsium er forhøyet (S-kurven er forskjøvet til høyre). Forklaringen er at noen kloner av hovedceller i parathyreoideakjertelen uttrykker for få kalsiumreseptorer som gjør at for lav kalciumnivå avleses. PTH utskillelsen øker og dette gir ettehvert en hyperplasi eller adenomutvikling [2]. 

Symptomer 

Iblant asymptomatisk [3] men ofte diffuse plager. Vanlige symptom er kognitive med tretthet, tiltaksløshet, glemsomhet, forvirring, omtåkethet, depresjon og psykose. Neuromuskulære symptom med muskelsvakhet og EKG forandringer. Gastrointestinale med obstipasjon og dyspepsi. Tilstanden kan også gi dehydrering, nyrestein og osteopeni/osteoporose [4].

Symptomer som er beskrevet tidligere i litteraturen med subperiostale resorpsjoner i falanger og mediale klavikler, lytiske destruksjoner, osteitis fibrosa og nefrocalcinose sees nesten ikke idag, sannsynligvis pga at sykdommen oppdages tidligere.

Diagnostikk

Skal basere seg på biokjemi, dvs. relasjonen mellom ionisert kalsium og PTH forutsatt at nyrefunksjonen er normal. Økt utskillelse av kalsium i døgnurin foreligger oftest, men ikke alltid. Lav utskillelse av kalsium i døgnurin taler for FHH (familiær hypokalsurisk hyperkalsemi) hvor det er en mutasjon i kalsiumreseptoren ekstracellulært som gir en høyreforskjøvet s-kurve(pasienten er adaptert til et høyere kalsiumnivå). Gentester kan gjøres for å utelukke denne diagnosen [4]. Disse pasientene skal ikke opereres. 

Hyperparathyreoidisme kan også være ledd i en multippel endokrin neoplasi (MEN type 1 og type 2A) med mutasjoner i MEN 1 og RET gener. Disse pasientene opereres etter vanlige retningslinjer, men med bilateral halseksplorasjon. 

Sekundær HPT som følge av D-vitamin mangel eller kronisk nyresvikt opereres ikke. Ved langvarig kronisk nyresvikt kan parathyreoideakjertlene bli autonomt aktive slik at en nyretransplantasjon ikke reverserer dette (tertiær hyperpara-thyreoidisme) Disse skal helst opereres etter en nyretransplantasjon, men kan måtte opereres før, hvis tilstanden ikke kontrolleres med dialyse og Mimpara (cinacalcet). 

Parathyreoideacancer er svært sjelden (0,5-1% av opererte pHPT) og kjennetegnes av meget høye kalsium og PTH verdier. Taes ikke opp her.

Operasjonsindikasjon

Denne bestemmes utifra kalsiumverdiene. S-kalsium på over 2,8 sammen med forhøyet PTH eller PTH i øvre normalområdet (WHO) vil anses som indikasjon. Dette må dog sees i forhold til kalsiumverdienes variasjon over tid, pasientens symptom og alder. Det er påvist økt risiko for kardiovaskulær sykdom og for tidlig død relatert til symptomatisk primær hyperparathyreoidisme [5]. Forbedret overlevelse er påvist for pasienter med symptomatisk pHPT og samtidig kardiovaskulær sykdom etter operasjon [6]. Ved asymptomatisk/mild pHPT er det usikkert om man har noen gevinst av parathyreoideakirurgi når det gjelder kardiovaskulær sykdom [7,8], men forhøyet PTH og D-vit mangel ser ut til å være risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom [9,10]. I en nordisk randomisert studie ved asymptomatisk/mild pHpt ble det ikke påvist bedring i «quality of life» etter operasjon, men beintettheten økte i den opererte gruppen [11]. Hos pasienter som ikke oppnår operasjonskriterier ved første diagnose-tidspunkt er det observert at 20-30% oppnår disse kriteriene etter 8-15 år [1,12]. 

Preoperativ lokalisasjon

Når man har vurdert at det foreligger operasjonsindikasjon gjøres idag en preoperativ utredning med parathyreoidea-scintigrafi og ultralyd. Disse undersøkelsene skal ikke brukes for å bestemme operasjonsindikasjonen, men vil nok i noen grad være med å påvirke indikasjonen. Det er klart at når det foreligger et sikkert funn med enkel beliggenhet og forventet kort operasjonstid, vil dette være mer fristende å operere enn når man ikke har en sikker lokalisasjon. Det siste kan også gjøre at man blir usikker på diagnosen, jfr FHH. Hvis den biokjemiske diagnosen er riktig og det foreligger operasjonsindikasjon, skal operasjon utføres selv om man ikke har en preoperativ lokalisasjon. 

Sestamibi scintigrafi (Fig 2.) har en sensitivitet på ca 80-90% [4,13,15]. Sensitiviteten reduseres ved thyreoideaknuter/adenomer, thyreoideacancer og evt lymfeknuter på halsen. Ved hyperplasi vises vanligvis ikke alle parathyreoidea-kjertlene og sensitiviteten minsker ned mot 15% [13].

Ultralyd (Fig 3.) for å lokalisere parathyreoideaadenom preoperativt er svært nyttig. Sensitiviteten er ca 80-85% [4,15] men avhengig av undersøker. Den påvirkes også av thyreoideakjertelens utseende og ekkogenisitet slik at det er vanskeligere å se et parathyreoideaadenom (som har lavt ekko), hvis pasienten har et kolloidstruma med vekslende ekko eller ved Graves/thyreoiditt som har thyreoideakjertel med lavt ekko. Kontrasten/forskjellen fra et parathyreoideaadenom blir da liten. Ultralyd kan ikke påvise adenomer i mediastinum slik det er mulig med scintigrafi. Undersøkelsen bør holdes på få hender og fortrinnsvis utføres av operatøren som vanligvis er den som ser de fleste av disse pasientene. Operatøren har stor nytte av dette og kan planlegge sin operasjon utifra egne funn og ikke utifra en rtg beskrivelse. Undersøkelsen er også helt avgjørende ved miniinvasive inngrep. 

Operasjon

Tidligere ble operasjonen gjort kun på grunnlag av biokjemien og metoden var 4-kjerteleksplorasjon (bilateral eksplorasjon). Etterhvert kom scintigrafien som har mulighet å lokalisere adenomet med nokså høy sikkerhet. Med bruk av ultralyd i tillegg får man en mer nøyaktig lokalisasjon anatomisk i forhold til andre strukturer og en nøyaktig størrelse av adenomet. Man kan nå gjøre ensidige inngrep og etterhvert miniinvasive inngrep, hvor man etter ultralydlokalisering kan gå målrettet kun mot adenomet med et lite hudsnitt. Den ensidige og den miniinvasive operasjonen er den vanligste teknikken i dag [4,15,16,17,18]. Det finnes også endoskopiske metoder både på halsen eller via aksillen [19]. Alle disse metodene kan av trente kirurger gjennomføres på en trygg måte. For å kunne beherske disse metodene kreves det trening og nok pasienter. Sannsynligvis er enhetene i Norge for små til de mest avanserte metodene.

 

Det viktigste er at disse operasjonene gjøres på en sikker måte i forhold til recurrensnerven og at man helbreder pasientens sykdom.

 

Hvorvidt man lager et hudsnitt på 2, 3 eller 4 cm betyr sannsynligvis lite for de aller fleste. Ved hyperplasi, MEN syndrom og tertiær hyperparathyreoidisme gjøres bilateral halseksplorasjon og vanligvis subtotal parathyreoidektomi.

Intraoperativ PTH måling

PTH har en kort halveringstid og hormonet kan dermed analyseres peroperativt. Analysetiden er omtrent 20 min. Dette medfører at man kan være sikker på at operasjonen er ferdig og at man har fjernet et parathyreoideaadenom (Fig 4.), at det ikke finnes doble adenomer eller at det ikke foreligger en hyperplasi av parathyreoideakjertlene. PTH faller oftest over 50% fra utgangsverdi innen 5-10 min etter fjerning av adenomet [4,14]. Hvis det skjer så kan operasjonen avsluttes, men hvis man ikke får tilfredsstillende fall i PTH så må de andre parathyreoideakjertlene eksploreres. Noen sentra opererer de sikkert lokaliserte adenomene uten intraoperativ PTH måling og PTH målingen reserveres for pasientene med usikker eller ikke preoperativt lokaliserte adenomer, hvor det er større risiko for hyperplasi. 

Reoperasjon

Hos noen av pasientene finner man ikke adenomet ved operasjon eller det kan være doble adenomer eller hyperplasi av flere kjertler. Det skyldes at operatøren kan ha for liten erfaring, at adenomet ligger intrathyreoidalt eller i mediastinum. Erfaringen ved reoperasjoner er at adenomet i de aller fleste tilfeller ligger på forventet «vanlig » sted. Ved reoperasjon må man dog være svært nøye forberedt. Scintigrafi og ultralyd gjentaes. CT, MR og selektiv venesampling fra halsvener med analyse av PTH kan gjøres, evt 11c-methionin PET-CT eller SPECT-CT[20]. Aspirasjonsprøve med analyse av PTH fra antatt adenom vil ved positivt resultat gi svært høye PTH verdier og være helt konklusiv.

Operasjonsrisiko

Er liten ved primæroperasjon. Blødning og recurrenspareser forekommer, men er godt under 1 %. Parathyreoidea-adenomet kan dog være klistret til recurrensnerven slik at godt innsyn er viktig.

Postoperativt/oppfølging

Pasientene ligger vanligvis til observasjon på sengepost eller sykehotell 1-2 døgn etter operasjonen. Etter fjerning av et adenom er de gjenværende parathyreoideakjertlene supprimerte og det kan ta noen dager før funksjonen i disse tar seg opp. I tillegg kan flere pasienter ha «bone hunger»(kalsium trekkes inn i skjelettet). Noen pasienter har ligget høyt i verdi preoperativt og vil få hypokalsemisymptomer når verdien går ned til det normale og noen får lave verdier før de normaliseres. Pasientene gis kalsiumtilskudd etter behov ved lette symptomer. Det er sjelden behov for kalsiuminfusjon. De fleste har nytte av kalsium og D-vitamin tilskudd over lengre tid.

 

Referanser

1. Lundgren E, Hagström EG, Lundin J et al. Primary hyperparathyroidism revisited in menopausal women with serum calcium in upper normal range at population-based screening 8 years ago. World J Surg. 2002; 26:931-6. 
2. Silverberg SJ, Fitzpatrik LA, Bilezikian JP. 2003 Hyperparathyreoidism I: Becker KL. (red.) Principles and practice of endocrinology and metabolism 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott; s. 512-519.
3. Eastell R, Arnold A, Brandi ML. Diagnosis of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94:340-50.
4. MacKenzie-Feder J, Sirrs S et al. Primary Hyperparathyroidism: An Overview. Int J Endocrinol. 2011;.Epub 2011 Jun 2.
5. Hedbäck G, Tisell LE, Bengtsson BA et al.Premature death in patients operated on for primary hyperparathyroidism. World J Surg 1990; 14, 829-35; discussion 836.
6. Nilsson IL, Yin L, Lundgren E et al. Clinical presentation of primary hyperparathyroidism in Europe-nationwide cohort analysis on mortality from nonmalignant causes. J Bone Miner Res. 2002; 17 Suppl 2:N68-74.
7. Silverberg SJ, Lewiecki EM, Mosekilde L et al. Presentation of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 351-65.
8. Walker MD, Fleischer JB, Di Tullio MR et al. Cardiac structure and diastolic function in mild hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:2172-9.
9. Anderson JL, Vanwoerkom RC, Home BD et al. Parathyroid hormone, vitamin D, renal dysfunction, and cardiovascular disease: dependent or independent risk factors? Am Heart J. 2011;162:331-339..
10. Schierbeck LL, Jensen TS, Bang U et al. Eur J Heart Fail 2011;13: 626-32. 
11. Bollerslev J, Jansson S, Mollerup CL et al. Medical observation, compared with parathyreoidectomy, for asymptomatic primary hyperparathyreoidism: a prospective, randomized trial. J Clin Endocrinol Metab. 2007 92:1687-92. 
12. Rubin MR, Bilezikian JP, McMahon DJ et al. The natural history of primary hyperparathyroidism with or without parathyroid surgery after 15 years. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93:3462-70.
13. Cameiro-Pla DM, Solorzano CC, Irvin GL 3rd. Consequences of targeted parathyroidectomy guided by localization studies without intraoperative parathyroid hormone monitoring. J Am Coll Surg. 2006; 202:715-22.
14. Nilsen FS, Haug E, Heidemann M et al. Does rapid intraoperative parathyroid hormone analysis predict cure in patients undergoing surgery for primary hyperparathyroidism? A prospective study. Scand J Surg. 2006; 95: 28-32.
15. Fraker DL, Harsono H, Lewis R. Minimally invasive parathyroidectomy: benefits and requirements of localization, diagnosis and intraoperative PTH monitoring. Long-term results. World J Surg. 2009; 33: 2256-65.
16. Udelsman R, Pasieka JL, Sturgeon C. Surgery for asymptomatic hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94:366-72.
17. Tang T, Dolan S, Robinso
    B et al. Does the surgical approach affect quality of life outcomes?-a comparison of minimally invasive parathyroidectomy with open parathyroidectomy. Int J Surg. 2007; 5: 17-22. 
18. Miccoli P. Parathyroid surgery: we only need a minimal surgical approach. J Endocrinol Invest. 2005; 28: 570-3.
19. Augustine MM, Bravo PE, Zeiger MA. Surgical treatment of primary hyperparathyroidism. Endocr Pract 2011; 17 Suppl 1:75-82. 
20. Oksuz MO, Dittmann H, Wicke C et al. Accuracy of parathyroid imaging: a comparison of planar scintigraphy, SPECT, SPECT-CT and c-11 methionine PET for the detection of parathyroid adenomas and glandular hyperplasia. Diagn Interv Radiol. 2011 Feb 8. Doi: 10.4261/1305-3825.DIR.3486-10.1(Epub ahead of print)