Bakgrunn
Det har vært gjort flere studier på overlevelse ved BRCA1 assosiert brystkreft. Disse har kommet med varierende konklusjoner. Ingen har vist bedre overlevelse, mange har rapportert ingen forskjeller (5-10). Noen studier har vist dårligere overlevelse (11-19). I denne studien sammenlignet vi overlevelse hos mutasjonsbærere med type behandling, samt overlevelse sammenlignet med en kontrollgruppe med sporadisk brystkreft matchet for alder, stadium og diagnosetidspunkt.
Materiale og metode
Alle BRCA1 mutasjonsbærere diagnostisert med brystkreft i årene 1980 til 2001 ble identifisert hos Seksjon for arvelig kreft, Oslo Universitetssykehus, Radiumhospitalet og Avdeling for medisinsk genetikk og molekylær medisin, Haukeland Universitetssykehus i Bergen, totalt 167 kvinner. Disse to registrene inneholder ca. 95% av alle norske mutasjonsbærere. Kontrollgruppen ble funnet hos Kreftregisteret og matchet på de ovennevnte kriterier.
Resultater
Det ble ikke funnet noen assosiasjon mellom operasjonstype og overlevelse for mutasjonsbærerne. Heller ikke var det noen tydelig forskjell i overlevelse mellom de som hadde fått og de som ikke hadde fått kjemoterapi. Overlevelsesanalyser av mutasjonsbærerne sammenlignet med kontrollene viste initialt en bedre total overlevelse blant mutasjonsbærerne, men senere i forløpet ble resultatet motsatt (figur 1). Ved analyse av kun stadium 1, ble kurvene annerledes og mutasjonsbærerne hadde lavere overlevelse enn kontrollgruppen (figur 2).
Diskusjon
Resultatene bekrefter at tidlig diagnostikk og behandling ikke nødvendigvis betyr bedret prognose hos mutasjonsbærerne. Dette har tidligere blitt vist i en norsk studie hvor mutasjonsbærere med prospektiv brystkreft påvist ved screening har dårligere effekt av tidlig diagnose og behandling enn andre grupper (20). Det gjenstår å se om dette fortsatt vil være tilfelle når man skal vurdere effekten av å legge til bryst MRI som har vist seg å påvise svulstene i et tidligere stadium (21).
Når det gjelder tilsynelatende manglende effekt av kjemoterapi blant mutasjonsbærerne, må vi ta i betraktning at funnene gjelder den kjemoterapi som ble gitt for flere år siden. Vi kan imidlertid konkludere med at ingen av behandlingsalternativene er assosiert med eller kan forklare den alvorlige prognosen hos mutasjonsbærerne til og med når sykdommen ble påvist tidlig i tidlig stadium. Flere faktorer kan forklare kryssingen av kurver i figur 1, og funnene kan igjen forklare de motstridende resultatene i litteraturen. Overlevelse hos mutasjonsbærere sammenlignet med kontrollgruppe er avhengig av hvor mange års oppfølgingstid det er. Familier med mutasjonsbærere kan ha økt årvåkenhet noe som har ført til tidligere diagnose (lead-time bias). Mange av mutasjonsbærerne ble også inkludert i overvåkningsprogrammer som også kan ha bidratt til lead-time bias. Nye kjemoterapiregimer kan ha bedret overlevelsen hos kontrollene i løpet av studieperioden.
Mutasjonsbærerne fikk ofte både kontralateral kreft og eggstokkreft, alle utrykk for den samme underliggende genetiske defekten. Å ta bort et utrykk for den ene genetiske defekten er informativ sensurering hvis problemstillingen er prognose hos mutasjonsbærere. Prognosen behøver dermed ikke være avhengig av den første krefttypen som ble oppdaget. Resultatene peker på flere faktorer som igjen kan forklare at forskjellige studier har kommet til forskjellige konklusjoner. Ser vi på stadium 1, er bildet enklere (figur 2). En tydelig forskjell i overlevelse mellom mutasjonsbærere og kontroller er synlig. Dette funnet er også støttet av Rennert et al (27) som fant at prognosen var dårligere for BRCA1 mutasjonsbærere med små lymfeknute negative svulster. Disse funnene stiller spørsmål ved nytten av overvåkningsprogrammene der målet er å oppdage brystkreft så tidlig som mulig og å helbrede den. Vi må likevel avvente effekten av tidlig diagnostikk med bryst MRI før vi kan si at tidlig diagnostikk ikke nytter og at alle BRCA1 mutasjonsbærere bør velge profylaktisk mastektomi.
Vår hovedkonklusjon er at BRCA1 assosiert brystkreft har en alvorlig prognose, og det gjelder spesielt tidlig stadium, noe som utfordrer antakelsen om at tidlig diagnostikk vil bedre overlevelsen hos BRCA1 mutasjonsbærerne.
For fullstendig artikkel og referanseliste, se:
Hagen et al: Survival in Norwegian BRCA1 mutation carriers with breast cancer. Hereditary Cancer in Clinical Practice 2009;7:7 doi:10.1186/1897-4287-7-7
