Onkoplastisk bryst­bevarende kirurgi: En ny tilnærming til brystkreftbehandling

Stadig flere kvinner overlever brystkreft, og kravene til behandling som bevarer livskvalitet og kroppsbildet øker. Onkoplastisk brystkirurgi (OPS) kombinerer kreftkirurgi med plastik­kirurgiske teknikker for å sikre både onkologisk trygghet og estetisk resultat. Denne artikkelen gir en ­oversikt over indikasjoner, teknikker og resultater ved OPS – en stadig viktigere del av moderne brystkreftbehandling

Innledning 

I 2023 ble 4076 kvinner diagnostisert med brystkreft og 484 kvinner fikk diagnosen DCIS (duktalt karsinoma in situ, et forstadium til brystkreft) i Norge, med en median alder på 62 år. Prognosen er bedret betraktelig de siste tiårene, og i dag er samlet relativ 5- og 10-års overlevelse nasjonalt henholdsvis 92,6 % og 87,8 % (1). Et stort antall kvinner er brystkreftoverlevere og skal leve med resultatene av sin behandling i mange tiår fremover. Det er derfor viktig at behandlingen man tilbyr, tar hensyn til dette. 

I et historisk perspektiv er utviklingen av kirurgisk brystkreftbehandling en fortelling om deeskalerende kirurgi. Fra de første store, mutilerende operasjonene, der man fjernet brystet, underliggende muskel og de aksillære lymfeknutene hos alle (Halsteds radikale ­mastektomi, 1894) via modifiserte mastektomier med eller uten muskel­fjerning (henholdsvis Maddens mastektomi 1972 og Huggins modifiserte radikale mastektomi på 70-tallet), til man samme tiår kunne vise at brystbevarende kirurgi (BCT) med simpel lumpektomi, i kombinasjon med strålebehandling, var et like trygt alternativ (2). Med introduksjonen av aksillær vaktpostlymfeknutebiopsi på 90-tallet slapp mange også unødvendig aksillekirurgi (3). 

I dag er BCT standardbehandling for kvinner med tidlig stadium brystkreft (I-II), forutsatt at svulsten er godt avgrenset, tilstrekkelige marginer kan oppnås og brystet bestråles (12). European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMAs) sine kvalitetsmål anbefaler at brystbevarende kirurgi skal utføres hos minimum 85 %, men med mål om 90 %, og i Norge lå man i 2023 på 89,5 % (1). Vei­ledet av palpasjonsfunn eller merketeknikk fjernes ­tumor med makro­skopisk margin på typisk en cm mellom mastektomi­planet og muskelfascien. Nyere studier viser at denne behandlingen gir høyere overlevelse og bedre opplevd helse- og kroppsbilde enn mastektomi (4,5). 

Lumpektomien etterlater arr og en defekt i brystet, og teknikken har dermed også sine begrensninger. Ved store svulster, diskrepans mellom tumor og brystvolum eller tumor lokalisert i utfordrende områder kan ledsagende volumdefekter gi opphav til sjenerende, inndratte arr og adheranser mellom hud og muskel, forsterket av strålebehandlingen med påfølgende dårlig kosmetisk resultat. «Fuglenebb-» og «haibittdeformiteter” ses fremdeles i dag, og sekundære korreksjoner er ikke enkle eller uten risiko for komplikasjoner. Ved stort brystvolum (makromasti) kan doseplanleggingen for strålebehandling være vanskelig, og var lenge akseptert som en relativ kontra­indikasjon mot BCT (6). 

For å omgå disse problemstillingene er alltid mastektomi en løsning, enten at man “går flat” eller med en primær rekonstruktiv prosedyre. Protesebasert rekonstruksjon gir imidlertid et følelsesløst bryst med et stort fremmedlegeme og livslangt behov for serviceoperasjoner, og tilgangen på primær autolog rekonstruksjon med stilket eller fri lapp er utfordrende i store deler av landet. 

For å adressere utfordringene skissert over, begynte man på slutten av 1990-tallet å kombinere brystkreft- og plastik­kirurgiske teknikker i det vi i dag omtaler som onkoplastisk brystkirurgi (OPS) (7). Dette har blitt en viktig og validert metode for å utvide indikasjonen for brystbevarende kirurgi uten å kompromittere onkologisk trygghet (8). I denne artikkelen skal vi gi en introduksjon til brystbevarende OPS med fokus på pasientutvelgelse, noen utvalgte teknikker og langtidsresultater. 

Indikasjoner og pasientseleksjon 

OPS bør vurderes i tilfeller der svulsten er stor i forhold til brystvolumet (Figur 1). Fjerning av 20 % av totalt brystvolum kan gi endring i brystets volum og form (9). Tumorens lokalisasjon er også av betydning for om det vil oppstå asymmetri eller defekt etter reseksjon. Dersom tumor er lokalisert i nedre kvadranter eller i øvre mediale kvadrant, kan OPS være indisert ved eksisjon av mindre enn 15 % (10). OPS kan tilbys dersom pasienten har ønske om brystbevarende kirurgi, men tradisjonell lumpektomi ikke vil kunne gi et tilfredsstillende kos­metisk resultat, eller hvis pasienten har hypertrofe bryst/stor asymmetri og ønske om funksjonell bedring. 

Forsiktighet bør utvises 

OPS skal ikke gå på bekostning av onkologisk behandling. Det er nødvendig med et godt samarbeid i en multi­disiplinær gruppe med brystkirurg, plastikkirurg, mamma­radiolog, onkolog og patolog. Brystbevarende OPS bør ikke tilbys pasienter som ikke egner seg for adjuvant strålebehandling, for eksempel ved residiv av cancer mammae eller DCIS med tidligere gjennomgått strålebehandling, og hvor rebestråling ikke kan utføres. 

Det er viktig at man tar hensyn til faktorer som kan føre til forsinket sårtilheling og gi risiko for utsatt adjuvant behandling. Bruk av tobakk, dårlig regulert diabetes og høy BMI kan føre til forsinket sårtilheling (11). Det samme kan aktiv bindevevssykdom som affiserer hud. Hos pasienter med fettrike bryst/lav brysttetthet (BIRADS A og B, “Breast Imaging-Reporting and Data System”) er sirkulasjonen mer utsatt og det kan oppstå utfordringer med økt risiko for fettvevsnekrose og redusert kosmetisk resultat etter reseksjon (12).

BRCA 1/2 og genfeil i TP53 bør opereres med mastektomi. Brystbevarende behandling er kontraindisert ved T4-­tumor, utbredt multifokal tumor, utbredt, diffus malign kalk (bør verifiseres histologisk) og inflammatorisk brystkreft. Det er også kontraindisert ved ufrie reseksjons­render, der rereseksjon ikke er mulig. 

Inndeling av onkoplastisk kirurgi  

OPS-teknikker inndeles tradisjonelt i to hovednivåer:  

Level 1: Enkel remodellering ved mindre reseksjoner, tradisjonelt definert som mindre enn 20 % av brystets volum. Dette kan innebære mobilisering og samling av kjertelvevet, med mindre justeringer av hud og areola. Eksempler på disse teknikkene inkluderer “tennis racket”, “batwing” og “round block”. Teknikker på dette nivået brukes vanligvis for pasienter med små svulster med veldefinert plassering (14,15). 

Level 2: Mer kompleks onkoplastisk kirurgi ved større reseksjoner, tradisjonelt definert som 20-50 % av brystets volum, og vanskelige tumorlokalisasjoner som for eksempel i mediale og nedre kvadranter. Disse inndeles videre etter volumprinsipper og kan innebære bruk av kjente plastikkirurgiske teknikker (14,15). 

En annen vanlig måte å kategorisere onkoplastikk på er: 

Vid lokal eksisjon: Det gjenværende brystvevet omfordeles for å fylle defekten etter tumorreseksjon, enten via rotasjon og/eller forflytning av gjenværende kjertelvev. Disse inngrepene regnes som level 1-prosedyrer. Ved brystbevarende kirurgi er det viktig å planlegge snitt­føringen med tanke på arrplassering – både for å kunne skjule arret i en BH, og for å muliggjøre inkludering av arret ved eventuell senere mastektomi.  

Terapeutisk mastopeksi: Kvinner med middels store bryst (400-700 mL) og samtidig hudoverskudd kan ofte tilbys et brystløft. Ved mastopeksi fjernes kun svulsten med god margin til friskt vev, i motsetning til bryst­reduksjon der også betydelige mengder antatt friskt brystvev fjernes. Resterende vev vil vanligvis roteres for å lukke defekten og hudoverskuddet korrigeres. Ved begge inngrep bevares blodsirkulasjon til brystvorten dir­ekte fra samme vevslapp eller fra en subcutant basert lapp. Det vil ofte være behov for symmetriserende inngrep på det andre brystet og man forsøker å tilby dette i samme operasjon. 

Terapeutisk reduksjonsplastikk: Kvinner med relativt store bryst (>700 mL) som aksepterer redusert bryst­volum og løft av brystet er kandidat for dette. De vil vanligvis få arr som ved “ankersnitt”. Forskjellige teknikker for reduksjonsplastikk benyttes avhengig av tumors ­lokalisasjon. Tumor eksideres som del av reduksjons­resektatet, eventuelt kan tumordefekten dekkes med en intern lapp av mammavev. I tillegg til tumor fjernes overflødig hud og vev før brystets form gjenskapes (Figur 2 og 3). 

Volumerstatning: For kvinner med små til middels store bryst (100-700 mL) eller bryst uten ptose kan det være vanskelig å lukke en stor vevsdefekt etter tumor­reseksjon. For å opprettholde form og volum i brystet benytter man ofte volumerstatning med lokale lapper av deepitelialisert hud og subkutant fettvev. Interkostale kar mellom hvert ribben avgir perforerende grener til subkutant vev på brystkassen. Eksempler på slike bryst­vegg­sperforatorlapper er LICAP, MICAP and AICAP (lateral, medial og anterior intercostal artery perforators). MICAP og AICAP høstes fra inframammærfolden og brukes ofte for reseksjoner medialt i brystet. Mest benyttet er LICAP, som høstes fra laterale thoraksvegg, og kan gi betydelig volum, spesielt lateralt (Figur 3). Incisjonen vil skjules av en brystholder, da den legges i folden under brystet og lateralt på brystkassen. Ved store defekter i øvre og mediale del av brystet eller behov for å erstatte hele bryst­kjertelen kan LTAP (lateral thoracic artery perforator) eller TDAP (thoracodorsal artery perforator) være alterna­tiver (10, 13, 16). 

Ekstrem onkoplastikk 

I nyere tid er det foreslått å legge til et “Level 3” ved ­store reseksjoner av over 50 % av brystets volum, ­svulster ­større enn 5 cm, store områder med DCIS, multifokal eller multisentrisk sykdom og partiell respons på neo­adjuvant behandling. Mange av disse pasientene har lymfe­knutesykdom og de fleste behøver stråle­behandling, selv ved mastektomi. Dette omtales også som ­ekstrem onko­plastikk. Disse pasientene har tradisjonelt blitt anbefalt mastektomi, men forbedringer av neo­adjuvant behandling gjør at stadig flere vil være kandidater for et bryst­bevarende inngrep. Også hos disse pasientene er bryst­bevarende kirurgi å foretrekke fremfor protesebasert rekonstruksjon, og særlig hvis strålebehandling er planlagt. Behandlingen innebærer ofte en blanding av flere av teknikkene nevnt over, for eksempel en stor intern rotasjons­plastikk sammen med en perforatorlapp (17, 26). 

Goldilocks mastektomi 

Goldilocks (Gullhår) mastektomi bør nevnes, selv om det strengt tatt ikke er et brystbevarende inngrep (Figur 4). Dette er en type mastektomi som innebærer en balan­sert tilnærming mellom å fjerne brystvev og bevare et estetisk godt resultat, som i eventyret: “akkurat passe”. Teknikken benytter kun hud og subkutant fettvev i brystet, som ved en hudsparende mastektomi, men med en teknikk og fremgangsmåte som også benyttes i bryst­reduksjon; deepitelialisering og ankersnitt. Det kan være et godt alternativ dersom det er indikasjon for mastektomi og pasienten ikke ønsker å gå flat, men har kontra­indikasjoner mot direkte rekonstruksjon med protese/autologt vev eller sekundær rekonstruksjon. Det egner seg for pasienter med store eller hengende bryst, ved høy BMI, komorbiditet og for eldre pasienter (18). 

Komplikasjoner til OPS 

OPS fører ofte til større reseksjoner som utgjør mer vevstraume og vesentlig lenger operasjonstid enn enkel brystbevarende kirurgi. Komplikasjonsratene i litteraturen varierer. Flere studier har imidlertid ikke påvist signifikante forskjeller i forekomsten av kirurgiske komplikasjoner mellom de to pasientgruppene (19). 

En artikkel fra 2023 har sett på komplikasjoner hos pasienter som ble operert med onkoplastisk brystreduksjon. Dette var en systematisk gjennomgang av 9 artikler som inkluderte 1715 pasienter operert mellom år 1995-2020. Resultatene fra denne artikkelen viste: 3 % hematom, 2 % nekrose av nippel, 4 % forsinket sårtilheling, 3 % infeksjon og 2 % serom. 4 % av pasientene fikk utsatt adjuvant postoperativ behandling (strålebehandling eller kjemo­terapi) som konsekvens av komplikasjonene. Reeksisjons­rater var på 8 %, og kompletterende mastektomi på 2 %. Mindre sårtilhelingsproblematikk og revisjoner som ble utført poliklinisk, var ekskludert (20). 

Ved en gjennomgang av 336 rekonstruksjoner av bryst med perforatorlapp fant man komplikasjoner hos 13 % av pasientene. 8 % av disse var mindre komplikasjoner uten behov for intervensjon. Re-eksisjonsrate var 13 % og kompletterende mastektomi nødvendig kun hos en pasient (0,3 %) (21). 

Pasientopplevde langtidsresultater 

Pasienter som har gjennomgått onkoplastisk kirurgi rapporterer ofte høyere grad av tilfredshet sammen­lignet med dem som behandles med standard mastektomi. Dette kan tilskrives både et mer tilfredsstillende estetisk resultat og en opplevelse av at behandlingen i større grad ivaretar deres kvinnelighet og identitet etter sykdommen. (22). Sammenlignet med pasienter som gjennomgår mastektomi med total rekonstruksjon, kan OPS vise til høyere grad av tilfredshet, lavere frekvens av komplikasjoner og færre operasjoner for å fullføre rekonstruksjon (23).

Onkologiske resultater: OPS vs. BCT 

Studier har vist at OPS gir like gode onkologiske resultater som BCT, forutsatt at man oppnår tilstrekkelige marginer (8, 24). Videre er OPS assosiert med lavere risiko for reoperasjon sammenlignet med konvensjonell BCT. Dette skyldes trolig at OPS tillater mer omfattende reseksjoner med bedre marginer samtidig som brystets form bevares. Det er ikke vist at det blir flere postoperative komplikasjoner eller forsinket oppstart av adjuvant behandling (25). 

Onkologiske resultater: Ekstrem OPS 

En nylig publisert metaanalyse av ekstrem OPS ved lokalavansert sykdom viste like gode eller bedre onkologiske resultater sammenlignet med mastektomi, og gir grunn til å tro at brystbevarende behandling kan være å foretrekke også for denne gruppen. Man observerte lett forhøyet risiko for lokoregionale residiv, men forskjellene var ikke signifikante og overlevelsen var sammenlignbar (26). 

Det er viktig å være klar over at kvaliteten på studiene innenfor OPS er lav og at evidensen for mange av ut­fallene er svake. Forskningen sammenfatter i stor grad artikler basert på kasus-serier og observasjonsstudier med få pasienter, dårlig definerte utfall og mye fokus på teknikk. Det er få randomiserte studier og manglende standardisering av kliniske og pasientrelaterte utfall. Onko­logisk langtidsoppfølging foreligger heller ikke enda (27). 

Strålebehandling og klipsing av sårhule 

Boost-strålebehandling er anbefalt for alle pasienter ­under 40 år og bør vurderes for alle under 50 år. ­Klipsing av sårhulen etter OPS er nødvendig for å identi­fisere reseksjonskantene og sikre at strålebehandlingen rettes presist mot det gjenværende brystvevet etter ­eksisjon. Det er viktig å være klar over at store eksisjoner kan komplisere målrettingen av boost-stråling hos yngre ­pasienter (28, 29). 

Radiologisk oppfølging etter OPS 

Onkoplastisk kirurgi (OPS) kan resultere i økte post­operative forandringer, som fibrose og arrdannelse, noe som potensielt kan komplisere tolkningen av mammo­grafibilder. Flere studier har imidlertid vist at disse forandringene ikke medfører økt vanskelighetsgrad ved mammografisk oppfølging. Det er avgjørende at operasjons­metode fremkommer tydelig i radiologiske henvisninger, for å sikre optimal tolkning ved videre bilde­diagnostikk og oppfølging (30). 

Konklusjon 

Brystbevarende OPS kombinerer onkologisk sikkerhet med estetiske fordeler og har blitt en stadig viktigere del av brystkreftkirurgien. Riktig seleksjon av pasienter, nøye preoperativ planlegging og valg av passende teknikk er avgjørende for å oppnå optimale resultater. I tillegg er det viktig med multidisiplinært samarbeid for å sikre best mulig behandlingstilbud. Stadig bedret neoadjuvant og adjuvant systemisk behandling, merketeknikker og kirurgi vil gjøre at flere pasienter i fremtiden vil være aktuelle for brystbevarende OPS, og indikasjonene vil utvides ytterligere. Autolog fettransplantasjon er allerede vist å være trygt ved rekonstruksjoner etter brystkreft (31) og det blir spennende å se om det også kan bli aktuelt å bruke primært. Varsomhet bør fremdeles utvises ved OPS og virksomheten bør overvåkes nøye med bruk av kvalitetsregister. Særlig gjelder dette ved ekstrem OPS. Onkologiske langtidsresultater og flere studier av god kvalitet er påkrevd, inkludert randomiserte multisenterstudier med store pasienttall og veldefinerte kliniske og pasientopplevde utfall.

Referanser

1. Årsrapport fra Nasjonalt kvalitetsregister for brystkreft, 2023.
2. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med. 2002 Oct 17;347(16):1227–32
3. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB et al. Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2010 Oct;11(10):927-33.
4. de Boniface J, Szulkin R, Johansson ALV. Survival After Breast Conservation vs Mastectomy Adjusted for Comorbidity and Socioeconomic Status: A Swedish National 6-Year Follow-up of 48 986 Women. JAMA Surg. 2021 Jul 1;156(7):628-637.
5. Zehra S, Doyle F, Barry M et al. Health-related quality of life following breast reconstruction compared to total mastectomy and breast-conserving surgery among breast cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer. 2020 Jul;27(4):534-566.
6. Emiroğlu M, Sert İ, İnal A. The Role of Oncoplastic Breast Surgery in Breast Cancer Treatment. J Breast Health. 2015 Jan 1;11(1):1-9.
7. Audretsch W, Rezai M, Kolotas C, et al. Onco-plastic surgery: “Target” volume reduction (BCT-mastopexy), lumpectomy, reconstruction (BCT-reconstruction), and flap-supported operability in breast cancer. Second European Congress on Senology, Breast Diseases 1994:139-57.
8. C André, C Holsti, A Svenner et al. Recurrence and survival after standard versus oncoplastic breast-conserving surgery for breast cancer, BJS Open, Volume 5, Issue 1, January 2021
9. Chan, S. W., Cheung, P. S., & Lam, S. H. Cosmetic outcome and percentage of breast volume excision in oncoplastic breast conserving surgery. World journal of surgery. 2010; 34(7), 1447-1452.
10. Macmillan RD, McCulley SJ, Rainsbury RM, et al. Oncoplastic breast surgery: what, when and for whom? Breast. 2016;31(6):754–61.
11.  Moen M, Holton T, Phung A et al. Complications after oncoplastic breast reduction and impact on time to adjuvant therapy. PRS Global Open, 2024;30;12(7):e6010
12. Clough KB, Kaufman GJ, Nos C et al. Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery. Ann Surg Oncol. 2010 May;17(5):1375-91.
13. Helsedirektoratet. Nasjonalt handlingsprogram for brystkreft. 2023.
14. Chatterjee A, Gass J, Patel K et al. A Consensus Definition and Classification System of Oncoplastic Surgery Developed by the American Society of Breast Surgeons. Ann Surg Oncol. 2019 Oct;26(11):3436-3444
15. Clough KB, Kaufman GJ, Nos C et al. Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery. Ann Surg Oncol. 2010 May;17(5):1375-91.
16. Korvald C, L’orange IC. Onkoplastisk brystbevarende kirurgi. Tidsskr Nor Legeforen 2020; 140. doi: 10.4045/tidsskr.19.0371.
17. Silverstein MJ et al. Extreme oncoplasty: breast conservation for patients who need mastectomy. Breast J. 2015 Jan-Feb;21(1):52-9.)
18. Richardson H, Ma G. The Goldilocks mastectomy. Int J Surg. 2012;10(9):522-6.
19. Behluli I, Renard PEL, Rozwag K, et al. Oncoplastic breast surgery versus conventional breast-conserving surgery: a comparative retrospective study. ANZ J Surg. 2019;89:1236–1241.
20. Benedict K, Brown M, Berry H et al. Oncoplastic Breast Reduction: A Systematic Review of Postoperative Complications. Reconstr Surg Glob Open 2023 Oct 16;11(10):e5355.
21. Karakatsanis A, Pantiora  E, Aristokleous I, et al.  Chest wall perforator flaps in breast cancer surgery are safe and can decrease mastectomy rates. A multicentre study. Br J Surg. 2024;30;111(11):znae266
22. Sydney A, Bloom JA, Erlichman Z, et al. How does oncoplastic surgery compare with standard partial mastectomy? A systematic review of patient-reported outcomes. Plast Reconstr Surg. 2022;150(5):950e–958e.
23. Lisboa FCA, Paulinelli RR, Veras LPC, et al. Aesthetic results were more satisfactory after oncoplastic surgery than after total breast reconstruction according to patients and surgeons. Breast. 2023;71:47–53.
24. Mansell, J, Weiler-Mithoff, E., Stallard, S., et al. Oncoplastic breast conservation surgery is oncologically safe when compared to wide local excision and mastectomy. Breast.2017;(32), 179-185
25. Campbell, E. J, Romics, L. Oncological safety and cosmetic outcomes in oncoplastic breast conservation surgery, a review of the best level of evidence literature. Breast Cancer: Targets and Therapy, 2017;(9) 521-530.
26. Chua Wern Ee, Megan et al. Oncological outcomes following extreme oncoplastic breast conserving surgery (eOPBCS) for locally advanced breast cancer (LABC): A systematic review and meta-analysis The Breast, Volume 79, 103869.
27. Rocco N, Catanuto G, Cinquini M, et al. Should oncoplastic breast conserving surgery be used for the treatment of early stage breast cancer? Using the GRADE approach for development of clinical recommendations. Breast. 2021 Jun;57:25-35.
28. Campbell, E. J, Romics, L. Oncological safety and cosmetic outcomes in oncoplastic breast conservation surgery, a review of the best level of evidence literature. Breast Cancer: Targets and Therapy, 2017;(9) 521-530.
29. Schaverien MV, Doughty JC, Stallard S. Quality of information reporting in studies of standard and oncoplastic breast-conserving surgery. Breast. 2014;23(2):104–11
30. Piper, M., Peled, A. W., Sbitany, H., et al. Comparison of Mammographic Findings Following Oncoplastic Mammoplasty and Lumpectomy Without Reconstruction. Annals of surgical oncology,2016; 23(1), 65-71.
31. T K Krastev, S J Schop, J Hommes, et al. Metaanalysis of the oncological safety of autologous fat transfer after breast cancer, British Journal of Surgery, Volume 105, Issue 9, August 2018, Pages 1082–1097.