Minimalt invasiv operasjonsmetode med primær hyperparatyreoidisme

Oppsummering:
– Minimal invasiv teknikk er den foretrukne operasjonsmetoden ved primær hyperparathyroidisme.
– Det er en stor fordel om operatør kan gjøre preoperativ ultralydundersøkelse for å lokalisere adenomet.
– Når man har lokalisert adenomet på forhånd, er dette i øvede hender en sikker operasjonsteknikk med godt resultat, lav komplikasjonsrisiko og kort operasjonstid.
– Samfunnsøkonomisk er det mye å spare på at pasientene opereres dagkirurgisk. De fleste er raskere tilbake i jobb enn etter full eksplorasjon.

 

 

Innledning
Diagnosen primær hyperparathyreoidisme stilles ved påvisning av forhøyet både parathyreoideahormon (PTH) og serum kalsium. Klinisk kan tilstanden spenne over et vidt spekter fra asymptomatisk til uttalte plager med slapphet, økt søvnbehov og muskel-/skjelettplager. Hos mange av pasientene foreligger det også objektive funn som osteoporose, nyrestein og hypertensjon.

Parathyreoideakirurgi har gjennomgått en stor utvikling de siste 10 årene. Man har gått fra å gjøre full halseksplorasjon med lokalisering og inspeksjon av alle 4 kjertlene, til et «minimal-invasivt inngrep» med direkte tilgang til den forstørrede kjertelen. Årsak til denne endringen er muligheten for peroperativ PTH-måling samt bedre preoperativ lokalisering av adenomet. Den preoperative lokaliseringen gjøres med parathyreoideascintigrafi og ultralydundersøkelse.

Minimal invasiv metode er nå standard metode ved de fleste store sentra. Dersom man på forhånd har god lokalisasjon, er full eksplorasjon ikke lenger betraktet som akseptabel.

Endoskopisk fjerning av parathyreoidea-adenomet gjøres også (1). I Norge er ikke denne metoden i bruk. Årsaken til det kan være at det er en ressurs- og tidkrevende metode i forhold til åpen minimal invasiv teknikk. Frekvensen av konvertering fra endoskopisk til åpen teknikk er relativt høy. Bortsett fra plassering av arret, er det foreløpig ikke dokumentert fordeler med den metoden framfor åpen minimal invasiv metode.

Hensikten med denne artikkelen er å beskrive operasjonsmetoden slik vi gjør det ved. St Olavs Hospital. Vi beskriver også hvordan vi selekterer pasientene, samt operasjonstid ved de forskjellige alternativene. Vi har gått gjennom vårt operasjonsmateriale retrospektivt for perioden 01.01.09-31.08.10.

 

 

Utredning og seleksjon
Pasientene vurderes ved thyroidea-poliklinikken av en spesialist i bryst- og endokrinkirurgi med erfaring i ultralydundersøkelse på halsen. Etter vurdering av pasientens symptomer, funn og blodprøver, stiller vi indikasjon for operasjon i samråd med pasienten. Utredning for å lokalisere et eller flere parathyroideaadenom, gjør vi etter at operasjonsindikasjonen er stilt. Dersom parathyroideascintigrafi ikke er gjort allerede, blir pasientene henvist til det.

Vi selekterer de pasientene som skal opereres inn i 3 grupper.

1. Den første gruppa er pasienter der vi planlegger operasjon etter minimal invasiv metode uten peroperativ PTH-måling. Hos disse pasientene er det ved ultralyd og ved parathyroideascintigrafi påvist ett sannsynlig adenom, og det er samsvar mellom disse undersøkelsene.

2. I gruppe 2 planlegger vi operasjon med minimal invasiv metode med peroperativ PTH-måling. Dette gjelder pasienter der det er funnet et sannsynlig adenom enten ved ultralyd alene eller scintigrafi alene, eller hvis det er manglende samsvar mellom funnene på disse undersøkelsene.

3. For pasienter i gruppe 3 planlegger vi full eksplorasjon. Hos disse pasientene har vi verken funnet adenom på scintigrafi eller ultralyd, eller det foreligger funn som tyder på flerkjertelsykdom. Hos mange av disse pasientene er det tilstrekkelig med en halvsidig eksplorasjon med peroperativ PTH-måling.

 

 

Minimal invasiv metode (MIM)
Gruppe 1: Minimal invasiv metode uten peroperativ PTH-måling
Pasientene får total intravenøs anestesi (TIVA), og leires med god strekk på halsen og bøy i nakken. Operatør gjør ny ultralydundersøkelse for å lokalisere adenomet nøyaktig (Bilde 1). Lokalisasjonen markeres i to plan med tusj. Vi tegner opp for snittføringen der vi legger et snitt på 2-3 cm i en hudfure rett over adenomet (Bilde 2). Arret blir da ikke symmetrisk på halsen. Etter steril vask settes 5-10 ml Marcain 2,5 mg/ml med adrenalin. Vi går skarpt gjennom hud og platysma, og dissekerer hud/platysmalapp oppad og nedad. Assistenten holder m.sternocleidomastoideus lateralt med en hake. Vi spalter de langsgående halsmusklene i fiberretning. Vi kommer ned til lateralsiden av thyroidealappen i riktig nivå. Thyroidealappen holdes mot medialsiden. Operatør kan sprike forsiktig med peang, og vanligvis er det greit å finne adenomet (Bilde 3). Adenomet dissekeres forsiktig fritt, og karstilken ligeres. Åpningen i de langsgående halsmusklene adapteres med resorberbar sutur. Platysma sutureres, og huden lukkes intrakutant (Bilde 4). Vi setter Micropore på langs av snittet, og ytterligere bandasjering er ikke nødvendig.

Pasientene opereres ofte dagkirurgisk. Fra 01.01.09 – 31.08.10 opererte vi 17 pasienter i denne gruppa. Gjennomsnittlig operasjonstid var 33 minutter (range 15-51 min).

Gruppe 2: Minimal invasiv metode med peroperativ PTH-måling
Denne gruppa opereres som gruppe 1, men etter at adenomet er lokalisert tas 0-prøve for PTH-måling. Vi setter av blodforsyningen, og starter stoppeklokke. Vi tar deretter perifert veneblod til PTH-måling etter 5 og 15 min. Pasienten ligger i narkose til PTH-svaret foreligger. Dersom riktig kjertel er fjernet, forventes det mer enn 50 % reduksjon i PTH i forhold til 0-prøven.

Fra 01.01.09 – 31.08.10 opererte vi 9 pasienter etter denne metoden. Gjennomsnittlig operasjonstid var 70 minutter (range 35-112 min). 4 av pasientene ble vekket før siste PTH-svar var mottatt. Gjennomsnittlig operasjonstid for de øvrige 5 var 91 minutter.

Gruppe 3: Halvsidig eller full eksplorasjon
Hos disse pasientene opererer vi på den tradisjonelle, åpne måten gjennom et symmetrisk lite tverrsnitt på halsen. Vi dissekerer fremflaten av thyreoidea, og kommer rundt lateralt hvor begge paratyreoidea på hver side lokaliseres. Dersom man finner et tydelig adenom, fjernes dette og man avventer PTH-svar. Dersom man ikke finner et tydelig adenom, eksploreres alle 4 kjertler før man bestemmer hvilken man vil fjerne. Vi avventer så svar på PTH-målingen før såret lukkes og narkosen avsluttes.

Vi har ikke oversikt over operasjonstid for disse pasientene, men erfaringen tilsier at den er lengre enn for gruppe 1 og 2.

Tidsbruk ved peroperativ PTH-måling
Vår maskin har en analysetid på 18 minutter. Prøvene sendes bort til laboratoriesenteret med portør. Pga. lang avstand og transporttid samt sentrifugering, tar analysen nærmere 50 minutter. Før 15-minuttersprøven er ferdig, kan det derfor ha gått opptil 70 minutter. Det finnes maskiner som bruker kun 10 minutter på analysen. Hvis man har en slik maskin i nærheten av operasjonsstua, blir analysen mer anvendelig i forhold operasjonstid.

Postoperativt opplegg
Når vi har operert etter minimal-invasiv metode, sykemeldes pasientene i opptil 1 uke. Etter full eksplorasjon er det vanlig med sykemelding i 2 uker. Vi avtaler en poliklinisk kontroll etter ca 6 uker. Det tas da blodprøve med kalsium.

 

 

Resultater
I perioden 01.01.09-31.08.10 opererte vi 39 pasienter pga primær hyperparathyroidisme. 37 av disse hadde normal kalsium ved kontrollen. 2 hadde lett hypokalsemi, men dette har senere blitt normalisert. 1 pasient hadde en midlertidig recurrensparese etter operasjon med minimal invasiv teknikk. 1 pasient ble noe hes etter full eksplorasjon. Hun var tidligere operert med hemithyroidektomi. Stemmen er mye bedre, men hun har foreløpig ikke fått time hos ØNH-lege. En pasient med kjent tendens til keloiddannelse, fikk et noe hypertrofisk arr etter full eksplorasjon. Etter 2 injeksjoner med Kenacort i arret ble det et kosmetisk akseptabelt resultat.

Diskusjon
Fordelene med MIM med og uten PTH-måling er først og fremst lite operasjonsarr i huden. Det blir også lite arrdannelse rundt thyreoideakjertelen, og det er en stor fordel ved evt. senere thyreoidea- eller parathyreoideakirurgi. Risikoen for blødning er mindre. Operasjonstiden er kortere, og dermed er også risikoen for DVT og infeksjon redusert. Vi har en betydelig kortere operasjonstid når vi opererer etter minimal invasiv metode uten peroperativ PTH-måling i forhold til med PTH-måling. God planlegging og riktig bruk av ressurser har betydning for effektiv bruk av operasjonsstuetid. I den sammenhengen er det viktig å ikke bruke tid og ressurser på prøver som ikke har konsekvens for resultatet.

Hos 80-85% av pasientene er det kun ett adenom, men flerkjertelsykdom forekommer (2). Kebebew-index kan brukes til å predikere ett adenom (3). Ved Score ≥3 er positiv prediktiv verdi 100% for ett adenom. Det gis ett poeng for hvert av følgende punkter: 1) Tot-Ca≥3,0 mmol/l, 2) PTH>2x øvre referansegrense, 3) Ett adenom ved preoperativ UL, 4) Ett adenom ved preoperativ scintigrafi, 5) Samsvar mellom 4 og 5. Vi har positiv score på minst pkt. 3, 4 og 5 hos pasienter der vi planlegger MIM uten peroperativ PTH-måling.

Hvis postoperativ kalsium og PTH er i normalområdet, er risiko for residiv av primær hyperparathyroidisme 1-5% (3). Det er ikke påvist at residivfrekvensen er større ved minimal invasiv metode enn ved full eksplorasjon (4).

Vi opererer fortsatt i narkose ved minimal-invasiv metode. Foreløpig har vi valgt å ikke bruke kun lokalanestesi. En av grunnene til det, er at det kan være slitsomt for pasienten å ligge i ro med bøy i nakken så lenge. Etterhvert som vi får mer erfaring med metoden, kan det bli aktuelt å gjøre inngrepet i lokalanestesi hos motiverte pasienter.

Fra 2009 har vi operert en del pasienter ved dagkirurgisk avdeling. Vi har valgt å være veldig selektive med tanke på hvilke pasienter som opereres dagkirurgisk. I tillegg til at det skal være pasienter som stort sett er friske bortsett fra det aktuelle, skal vi ha sikker lokalisasjon av ett adenom på forhånd. Pasienter med svært høye kalsiumverdier (total-Ca >3,2) er innlagte etter operasjonen. Dette anbefales da det er en viss fare for alvorlig postoperativ hypokalsemi.

Etter vår erfaring er det av stor betydning at operatør undersøker med ultralyd selv. Når adenomet er lokalisert etter leiring, kan man gå veldig målrettet fram. Det er lettere for operatør å danne seg et bilde av hvordan adenomet ligger i forhold til omgivende strukturer som f.eks. a.carotis og thyreoidea, når man gjør undersøkelsen selv.

Referanser
1. Prades JM, Asanau A, Timoshenko AP et al. Endoscopic parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism. Eur Arch Otorhinolarynol. 2011; 268: 893-7.
2. Kebebew E, Clark OH. Parathyroid adenoma, hyperplasia and carcinoma: lokalization, technical details of primary neck exploration, and treatment of hypercalcemic crisis. Surg Oncol Clin N Am. 1998; 7: 721-748.
3. Kebebew E, Hwang J, Reiff E et al. Predictors of Single-Gland vs Multigland Parathyroid Disease in Primary Hyperparathyroidism. Arch Surg 2006; 141: 777-780.
4. Carneiro DM, Solorzano CC, Irvin GL. Recurrent Disease after Limited Parathyroidectomy for Sporadic Primary Hyperparathyroidism. J Am Coll Surg 2004; 199: 849-853.