Bakgrunn
Det er i følge Leder av Norsk Forening for Mamma- og Endokrinkirurgi, Rolf Kåresen uenighet internasjonalt om nytten av denne type kirurgi. Som ved annen minimalt invasiv kirurgi kan det virke som det er synspunkter på arrlengdens underordnede betydning kombinert med skepsisen til metodikkens angivelige begrensninger for adekvat eksposisjon av strukturer og eventuelt radikalitet som er de viktigste argumentene til dette. Det kan spørres om det virkelig er en fordel å ha et (og kanskje flere) snitt på en drøy cm perifert for den patologiske lesjonen og operere (ifølge skeptikerne) med redusert oversikt når man kan gjøre alt med god eksposisjon gjennom et tradisjonelt 6-8 cm snitt i huden nær målorganet. Svaret vil nok fortsette å være omdiskutert.
Målsetningen med den minimalt invaisve thyreoidea/parathyreoidea kirurgien er (som ved all annen minimalt invasiv kirurgi) å frembringe et sluttresultat som med henblikk på den underliggende sykdomstilstand er identisk med det som historisk sett er oppnådd ved tradisjonell åpen kirurgi. I tillegg skal den minimalt invasive kirurgien medføre mindre traumatisering av vev, gi et enklere postoperativt forløp, kortere sykehusopphold og forbedret kosmetisk resultat. De minimalt invasive teknikker for thyroidea- og parathyroidea kan beskrives som enten ”rene” endoskopiske prosedyrer (dvs. helt lukkede prosedyrer med eller uten hjelp av insufflert CO2), som video-assisterte åpne prosedyrer via minimale snitt eller som rene åpne prosedyrer med minimal snittføring. Mens den tradisjonelle åpne kirurgien krever et snitt på 6-8 cm benytter de minimalt invasive teknikker stort sett snitt på 1.5 cm for små lesjoner og opp til 2-3 cm for de større [1]
Indikasjoner
For thyreoidea-lidelser angis de follikulære adenomer (<4cm), små (<10mm) lav-risiko cancere av papillær type og Graves sykdom å være de viktigste indikasjoner for minimalt invasiv thyreoidektomi, mens det i hovedsak er operasjoner for single adenomer ved hyperparathyreoideisme som er viktigste indikasjon for minimalt invasive prosedyrer ved parathyreoidea-lidelser.
Parathyreoidea-kirurgi
Når det gjelder primær hyperparathyreoidisme ble åpen parathyreoidektomi med ekplorasjon av alle fire kjertler gullstandarden på 1980-tallet. I erfarne hender gav denne teknikken en suksess-rate på >95%. Konseptet med unilateral eksplorasjon ble introdusert i 1981 men fikk ikke særlig aksept før introduksjonen av en rekke minimalt-invasive teknikker på 1990-tallet. Langtidsresultater har nå vist at begrenset eksplorasjon har gitt tilsvarende høye suksessrater som den konvensjonelle teknikken med eksplorasjon av alle fire kjertler. En begrenset eksplorasjon innebærer et kortere arr lateralt for den aktuelle kjertel og krever nøyaktig preoperativ utredning med positivt singel-kjertel funn ved Tc- 99m scan, og en kompletterende fokusert ultralydsundersøkelse.
I Norge har flere av våre universitetssykehus benyttet teknikken i flere år. Lindekleiv og medarbeidere publiserte i 2007 en studie med 41 pasienter operert i en 3-årsperiode ved Universitetssykehuset i Tromsø og konkluderer med at metoden nå er deres foretrukne ved lokalisert adenom. [2] Professor Jan Erik Varhaug opplyser at man også ved Haukeland har flere års erfaring med metoden (se egen artikkel i annen seksjon i bladet). Både i Tromsø og på Haukeland opereres nå mange pasienter med lokalanestesi. I en nylig publisert studie fra Australia [3] ble 349 pasienter funnet egnet for operativ behandling med minimalt invasiv kirurgisk teknikk. Operasjonen ble gjennomført via et 2 cm langt snitt ved fremre margin av m. sternocleidomastoideus. Feltet lot seg etter underminering greit bevege over hele det ønskede eksplorasjonsfeltet (Figur 1, snitt 1). Av de 349 prosedyrene ble 24 konvertert til åpen fire-kjertels eksplorasjon. Helbredelses-raten i dette materialet var på 97% og komplikasjonsraten lav. Denne kirurgien hevdes imidlertid å inneha en relativt lang læringskurve og bør etter forfatternes anbefalinger forbeholdes spesialiserte høy-volum sentra.
I en relativt fersk studie [4] sammenlignet man åpen minimalt-invasiv parathyreoidea-eksplorasjon (OMIP) med en tilsvarende video-assistert prosedyre (MIVAP). OMIP-teknikken benyttet et lateralt snitt som omtalt over, mens MIVAP-teknikken benyttet et 1.5 cm langt tverrsnitt ca. 2 cm over sternum (Figur 1, snitt 2). Frysesnitt og peroperative PTH målinger ble benyttet. Hos de pasienter som takket nei til deltagelse i studien og som ble operert med firekjertels eksplorasjon ble multiglandel sykdom påvist i 7.1% og kunne være et argument for åpen eksplorasjon. Imidlertid ble også fler-kjertels-sykdom funnet i MITP-gruppene og ble løst ved peroperative PTH-målinger, gjentatt ultralydsundersøkelse og minimaltinvasiv eksplorasjon av de øvrige kjertler. MIVAP-pasientene hadde mindre behov for postoperativ analgetika og var signifikant mer fornøyd med arret sitt 1 måned postoperativt, men denne forskjellen var ikke signifikant et halvt år etter operasjonen.
Thyreoidea-kirurgi
Utviklingen av gode diagnostiske metoder med ultralyd og FNAC har gjort det mulig å stille relativt eksakte diagnoser preoperativt. Den presise diagnostikken har igjen banet vei for utviklingen av de minimalt invasive prosedyrer for thyreoidea-lidelser. En rekke forfattere benytter en metode beskrevet av Miccoli [5] som innebærer et 2-3 cm langt tverrsnitt over sternum med CO2 insufflering og en videoassistert teknikk med nåleinstumenter. Det er også utviklet flere ”rene endoskopiske” teknikker som benytter mer perifere tilganger. Disse kan i hovedsak inndeles i metoder basert på supraclaviculære, fremre thoracale, axillære eller brystbaserte tilgang til målorganet. De mest perifere tilganger er møtt med til dels betydelig kritikk da de sammenlignet med cervikale video-assisterte (og også åpne) teknikker må kunne sies å være mer invasive og vevs-traumatiserende. Argumentet for disse tilganger må derfor være av rent kosmetisk karakter, noe som er av stor betydning i enkelte kulturer. I et japansk materiale [6] sammenlignet man resultatene fra pasienter operert med videoassistert, cervikal tilgang med pasienter operert med en ”ren” endoskopisk teknikk med axillær tilgang (Figur 2). Sistnevnte gruppe hadde mer smerter postoperativt men var naturlig nok mer fornøyde med det kosmetiske sluttresultatet. Komplikasjonsforekomsten var ”hyggelig” lav i begge grupper.
Mens de fleste fremdeles heller til at standard minimumsinngrepet ved minimalt invasiv thyreoideakirurgi er en total lobektomi, argumenteres det for at det i noen tilfeller kan være gunstig med mer begrensede inngrep. I et nylig publisert materiale fra Australia der 202 av 1022 inngrep over en 4-års periode ble utført som en åpen minimalt invasiv prosedyre fikk 48 pasienter utført begrensede diagnostiske-/terapeutiske eksisjoner av fokale thyroidea-lesjoner uten formell hemithyroidectomi [7].
Notes?
Vi har i flere utgaver av Kirurgen beskrevet den senere tids utvikling med Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES ). Også innen thyroidea-kirurgi kan man se konturene av en spennende utvikling. I en nylig publisert ”feasibility-studie” har man både på kadaver og på gris utført thyreoidea-reseksjoner transoralt via et sublingualt snitt [8]. Metoden ble på gris beskrevet som en trygg metode og peroperativ monitorering av n. laryngeus recurrens viste ingen tegn til skade. Grisene ble observert i to timer postoperativt uten at det tilkom tegn på komplikasjoner. Forfatterne beskriver metoden som ”overraskende enkel” å gjennomføre og det skulle være unødig å si at antibiotikaprofylakse er obligat. Fremtiden vil vise om denne metoden i det hele tatt får noen plass i thyroideakirurgenes repertoar.
Status i Norge
Som vi leser i innlegget til Jan Erik Varhaug i temadelen i denne utgaven av Kirurgen utføres minimalt invasive prosedyrer for parathyreiodealidelser flere steder i Norge i dag. For økt utbredelse av teknikken kan sentralisering av virksomheter være påkrevd da teknikken av mange beskrives å ha lang læringskurve. Når det gjelder kirurgi for thyroidea-lidelser er det angivelig ingen norske sentra som benytter denne teknikken i dag og mange anser metoden som eksperimentell. Hvorfor det er slik er ikke åpenbart enkelt å se. At metoden er teknisk krevende med lang læringskurve kan være medvirkende faktorer. Det gjenstår å se om dannelse av ny spesialitet vil fremme utviklingen av den minimalt invasive thyreoidea-/ parathyreoideakirurgien i Norge.
Litteratur
1. R uggieri et al, BMC Surg. 2005 Apr 27;5:9.
2. L indekleiv H et al. Tidsskr Nor Lægeforen 2007, 9:1204-06
3. S oon et al, J Am Coll Surg, (2007) 204;1:91-5
4. B arczynski et al, World J Surg (2006) 30:721-31
5. M iccoli et al Langenbeck Arch Surg 2000
6. Hiroshi et al, Curr Opin Oncol (2006), 18:43-47
7. L undgren et al, Asian J Surg (2007) 30;4:250-54
8. Witzel et al, Surg Endosc (2007) E-pub ahead of print
