Laparoskopiske operasjoner for endokrine pancreastumores

Vi har i en tidligere utgave av Kirurgen presentert Rikshospitalets erfaringer med laparoskopiske reseksjoner av maligne pancreastumores (1). Pasienter med maligne lesjoner utgjorde en betydelig del av det samlede laparoskopisk pancreasmaterialet vi publiserte i 2010 (2). Den største histologiske gruppen i samlematerialet ble imidlertid utgjort av de endokrine svulstene. Endokrine pancreassvulster er en fellesbetegnelse for en rekke svulster med forskjellige egenskaper fra de benigne høyt differensierte hormonpoduserende svulster til hormonelt inaktive, metastaserende maligne lesjoner. Laparoskopiske reseksjoner for endokrine svulster har vist seg å være et godt alternativ til konvensjonell åpen kirurgi i kliniske serier (3). 

Behandling av endokrine svulster i pancreas medfører en rekke spesielle perioperative utfordringer og tverrfaglige vurderinger som det europeiske nettverket for endokrine svulster (ENETS) har definert i sine retningslinjer (4). I 2011 fikk Rikshospitalet status som et ENETS «Centre of Excellence» for denne sykdomsgruppen.

Av de 53 endokrine svulster i vårt samlemateriale fra 2010 var insulinomer de hyppigst forekommende (n=23) blant en rekke hormonelt aktive lesjoner (Tabell 1). I alt 11 lesjoner ble funnet å være endokrine carcinomer, med eller uten metastaser. 

Operasjonsteknikk

De peroperative tekniske forhold for endokrine svulster skiller seg ikke vesentlig fra laparoskopiske operasjoner for øvrige pancreas-svulster og portplassering og disseksjonsteknikk følger de samme prinsipper som vi har beskrevet tidligere (1). Malignt utseende svulster med åpenbar kar-affeksjon reseseres sentralt med lymfadenektomi og splenektomi mens åpenbart benigne lesjoner reseseres fortrinnsvis som distale, miltbevarende reseksjoner. Insulinomene utgjør en spesiell gruppe ettersom slike svulster er forbundet med et helt typisk klinisk bilde og utviser også særegne karakteristika på radiologiske undersøkelser. Vi har til nå som regel resesert insulinomene med lokale reseksjoner eller enukleasjoner da disse sjeldent er maligne og i liten grad residiverer. Imidlertid har fistelraten ved enukleasjoner vært betydelig høyere enn ved distale reseksjoner. Dette har vi tatt konsekvensen av og har den senere tid foretrukket å utføre distale reseksjoner ved insulinomer i hale eller corpus. Insulinomer i caput har vi fortsatt å fjerne lokalt ettersom alternativet med pancreatoduodenektomi/ Whipples operasjon er langt mer mutilerende enn et skånsomt reseksjonsinngrep hvis det med noen grad av sikkerhet antas at kontinuiteten i pancreasgangen kan bevares slik at fistel unngås. 

Peroperativ ultralyd

Peroperativ ultralyd er påkrevet under alle inngrep for endokrine svulster i pancreas både for eksakt lokalisasjon og ikke minst for nøyaktig kartlegging av svulstenes og reseksjonsmarginene i forhold til pancreasgangen. Dette gjelder i særdeleshet for gastrinomene som kan være svært små og i hovedsak lokalisert i området omkring caput pancreatis (inkludert første del av duodenum). 

Metastaserende sykdom

Metastaserende sykdom er i seg selv ingen kontraindikasjon til reseksjon av primærtumor i pancreas. Imidlertid foreligger det ingen studier som viser at reseksjon av primætumor ved metastaserede «foregut-carcinoid» gir bedret overlevelse slik det er vist for «midgut-carcinoider». Det er observert at reseksjon av primærtumor kan gi reduserte symptomer med blant annet mindre smerteplager i forhold til å la denne være in situ. Et tilleggsmoment som taler til fordel for reseksjon av primærtumor er at dersom det oppnås lokal radikalitet ved sykdom som utelukkende metastaserer til lever. Dette gir mulighet for en rekke leverrettede behandlingsmuligheter (som beskrevet av Mathisen og Gladhaug i innlegget på side 231-233).

Komplikasjoner

Postoperativ pancreasfistel-rate var i vårt samlemateriale på drøyt 10% mens det for de endokrine svulstene var noe høyere. Dette skyldes i hovedsak lekkasje etter enukleasjoner der fistelraten var på drøyt 30%. Komplikasjonsraten for øvrig er lav med i hovedsak kategori 1 og 2 komplikasjoner i henhold til Clavien-Dindo klassifikasjonen (5).

Konklusjon

Vi konkluderer med at endokrine svulster i pancreas, på grunn av sine mange særegne karakteristika og relativt sjeldne forekomst, fortrinnsvis bør behandles ved sentra som har tverrfaglig kompetanse og erfaring med denne sykdomsgruppen. Dersom det stilles indikasjon for kirurgisk behandling bør laparoskopisk teknikk vurderes.

Referanser

1. Røsok BI og Edwin B, Laparoskopisk behandling av maligne pancreas-svulster. Kirurgen 1/11
2. Røsok BI, Marangos IP, Kazaryan AM, Rosseland AR, Buanes T, Mathisen O, Edwin B. Single-centre experience of laparoscopic pancreatic surgery. Br J Surg. 2010 Jun;97(6):902-9.
3. Fernández-Cruz L, Blanco L, Cosa R, Rendón H. Is laparoscopic resection adequate in patients with neuroendocrine pancreatic tumors? World J Surg. 2008 May;32(5):904-17.
4. http://www.enets.org/guidelines_tnm_classifications.html&OPEN=menu,14
5. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004 Aug;240(2):205-13.