”Sentinel lymph node biopsy” (SNB) er standard metode for staging av klinisk negativ axille ved brystkreft. Siden innføringen av denne teknikken, er konsensus å fortsette med komplementerende axilletoalett i de tilfellene der SNB er positiv (>0.2mm metastasefokus). Studier viser imidlertid at gjennomsnittlig kun 50 % av disse pasientene har gevinst av dette. Antallet synker med synkende metastasemengde i SNB. Flere forfattere har i den siste tiden derfor stilt spørsmålstegn ved om det er nødvendig med axilletoalett hos alle brystkreftpasienter med positiv SNB (1).
Det foregår nå randomiserte studier hvor hensikten er å se på om stråling mot axille alene, ved positivt SNB, er like bra som axilletoalett og stråling. Resultatene av disse studiene er foreløpig ikke publiserte. Det er også slik at i de aller fleste tilfellene vil den adjuvante behandlingen være den samme om det foreligger kun positivt SNB eller om det er flere lymfeknuter enn SNB som er positive.
I august i år ble det publisert en oversiktsartikkel i Ann Surg Oncol (2) hvor man har sett på alle publiserte studier der det ikke er gjennomført axilletoalett ved tilfeller med positivt SNB. Summarisk viser de at pasienter med mikrometastaser i SNB hadde en residivfrekvens på 0,3 % og pasienter med makrometastaser i SN hadde gjennomsnittlig residivfrekvens på 0,7 %, men med variasjon mellom 0 og 7 %.
Hvorfor er det viktig å unngå axilletoalett?
Til tross for en reduksjon siste årene, er det fortsatt morbiditet forbundet med axilletoalett.
|
Opp til 20 % av pasientene som gjennomgår dette inngrepet får problemer som parestesier, dårlig skulderfunksjon, smerter, nerveskader og lymfødem. For noen av pasientene er disse komplikasjonene betydelige og påvirker livskvalitet betraktelig, i tillegg til et forlenget sykehusopphold. |
Det er derfor viktig med kontinuerlig vurdering av nødvendigheten for å utføre axilletoalett. Det er samtidig indisier på at antallet positive SNB er assosiert med sannsynligheten for funn av positiv ikke-SN ved axilletoalett.
Pasientmaterialet
Ved Avdeling for bryst- og endokrinkirurgi, Akershus Universitetssykehus, ønsket vi å se hvor ofte vi fant ytterligere flere positive lymfeknuter ved adekvat axilletoalett hos pasienter med positiv SN for metastaser. Vi gjennomgikk den elektroniske journal tilhørende alle pasienter som i perioden 01.01.11 til 01.08.12 ble operert med axilletoalett ved klinisk og ultralydvurdert negativt axille og med positivt SNB peroperativt hvor det ble gjort komplementerende axilletoalett. Undersøkelse med probe for å identifisere sentinel node vises på Bilde 1, og Bilde 2 og 3 viser peroperativ identifikasjon av blåfarget sentinel node.
Resultater
75 pasienter gjennomgikk axilletoalett pga. peroperativt positiv SN. Hos 25 pasienter ble det identifisert bare 1 SN og hos 50 pasienter ble identifisert flere enn én SN. I den gruppen hvor kun 1 SN ble identifisert, ble det funnet metastaser til ytterligere lymfeknuter i axilleresektatet i 13 tilfeller (52 %). I gruppen der flere enn 1 SN ble identifisert peroperativt, ble det funnet ytterligere metastaser hos 7 pasienter (14 %). Samtlige 7 av disse pasientene hadde metastaser til alle SN og 6 av disse 7 hadde lobulært carcinom. Ingen av de 43 pasientene med flere enn 1 SN med metastaser til kun 1 av SN knutene, viste seg å inneholde lymfeknuter med metastaser i axilleresektatet. Positiv funn i axilleresektatet førte ikke til endring i adjuvant behandling. Det betyr altså med andre ord at 75 pasienter gjennomgikk et kirurgisk inngrep som de ikke hadde noe fordel av, men som kan føre til morbiditet. I starten av vaktpostlymfeknutens æra, ble det også gjort komplementerende axilletoalett dersom det ble påvist mikrometastaser i SN. Dette er endret nå. Spørsmålet er om det er på tide å revidere retningslinjer også for makrometastase-positive SN når det gjelder axillekirurgi. Er det for eksempel mulig at man avstår fra å tilby axilletoalett til en pasient med duktalt carcinom hvor det er identifisert flere enn 1 SN og bare 1 av disse inneholder metastaser? Gjennomgang av våre tall tyder på at man kanskje kan gjøre det.
Nye retningslinjer
NBCG kom med nye retningslinjer i juni 2012 (3), med implementering fra september i år. Her åpnes det for at man kan, hos spesielle undergrupper med 1 eller 2 positive SN, unnlate å gjennomføre axilletoalett. Jeg tror at flere enn de gruppene som er nevnt her, ikke trenger axilletoalett.
På bakgrunn av dette er det viktig at man i Norge gjennomfører en tilsvarende studie som vi har gjort hos oss. Hva er rasjonale for å gjennomføre axilletoalett hos en kvinne (likegyldig om hun er pre-eller postmenopausal) hvis sannsynligheten for å finne noen ekstra positive lymfeknuter ved axilletoalett er omtrent lik null? Slike inngrep fører verken til bedre lokal kontroll eller endring i postoperativt behandling. Vi imøteser derfor nasjonale studier for bedre å kunne stratifisere pasienter til rett behandling.
Referanser
- Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA 2011, 305: 569–575.
- Cyr A, Gao F, Gillanders WE et al. Disease Recurrence in Sentinel Node-Positive Breast Cancer Patients Forgoing Axillary Lymph Node Dissection. Ann Surg Oncol 2012, 19, 3185-91.
- www.nbcg.no : Referat styringsgruppemøte 14.06.2012
