Oppbygning
Mammografiprogrammet er oppbygd
med ett Brystdiagnostisk Senter i hvert
fylke( med noen få unntak).Det er nå
totalt 17 BDS i landet. Til de 17 BDS’ene
er det knyttet totalt 24 stasjonære og
4 mobile bildetakingsenheter.Fra 2003
overtok Helseforetakene ansvaret for
drift av BDS’ene. Dataoverføring mellom
BDS og Mammografidatabasen ved
Kreftregisteret foregår i et lukket nettverk
Mammografiprogrammet administreres
av Kreftregisteret, med Helse- og
omsorgsdepartementet som overordnet
ansvarshavende, og Sosial- og
helsedirektoratet som den faglige
overordnede instans.
Bilde 1. Mammografi behøver ikke være en skrekkfylt opplevelse. Fra mammografiundersøkelse i Vestfold. (foto: Anita Treidene-Studer)
Fra 1960-til 80-tallet ble det
utført ni randomiserte studier på
mammografiscreening , hvor den
største effekten på dødelighetsreduksjon
ble funnet i aldersgruppen 50-69 år.
Konklusjonen fra disse har vært omstridt.
WHO angir at mammografiscreening av
kvinner 50-69 år vil redusere dødelighet
av brystkreft med 25% eller mer.
Det har også vært gjort evaluering av
organiserte screeningprogrammer
som tyder på fra 9-32% redusert
brystkreftdødelighet [1-5]
I Mammografiprogrammet har vi som
mål å evaluere dødelighetsreduksjon ti år
etter at programmet ble landsdekkende.
I programmet er det utarbeidet en
Kvalitetsmanual som definerer en rekke
delmål, eller prossessindikatorer, som i
mellomtiden gir en indikasjon på nytten
av mammografiscreening.
Etter ti års drift av programmet
ble det gjort en oppsummering
med sammenligning av norske
prossessindikatorer med europeiske
retningslinjer [6]. Tallmaterialet jeg
bruker i de følgende avsnitt er hentet
fra denne artikkelen og bygger på data
fra prevalente(første) og subsekvente
(etterfølgende) screeningrunder i Mammografiprogrammet
1996 – 2005. Totalt
var det 1 390 310 invitasjoner som ved
et oppmøte på 76.2 % ga 1 059 309
screeningundersøkelser.
Oppmøte
-er ett av delmålene og den viktigste
suksessfaktor i programmet. For å
kunne oppnå målet om 30% dødelighetsreduksjon
blant de inviterte, er det
særdeles viktig at de inviterte møter
opp til undersøkelse. Kvalitetsmanualen
ønsker et oppmøte på minst 75%.
Resultatet i Norge var 76.2 % på
landsbasis, men med store variasjoner
fylkene i mellom. Det er tendens til
høyere oppmøte på de mobile enhetene,
det er tendens til lavere oppmøte blant
de yngste kvinnene som kommer inn i
programmet. Det er dessuten tendens til
lavere oppmøte i de store byene ; verst
er Oslo, hvor oppmøtet i enkelte bydeler
har vært helt nede i 30%.
Bilde 2. Utstyr for mammografiundesøkelse.
Etterundersøkelsesrate
Det er tre årsaker til at kvinnen blir
innkalt til etterundersøkelse etter den
primære screeningundersøkelsen:
1) Mammografifunn, 2) Kvinnen
har rapportert om symptomer fra
brystkjertel i form av kul e.l. 3)
Teknisk utilfredsstillende bilder.
Mammografifunn utgjør hovedårsaken
og stod for en etterundersøkelsesrate
på 3.5 % totalt; 4.6 % hos prevalent
screenede og 2,6% hos subsekvent
screenede. Europeiske retningslinjer
angir hhv <5 % og <3 % som ønskede
nivåer.
Deteksjonsrate
I hele ti-årsperioden ble det detek-tert
5 978 cancere, dvs en total deteksjonsrate
på 5.6 per 1000 screenede. Det
var 6.4 per 1000 prevalent screenede
og 4.9 per 1000 subsekvent screenede.
Deteksjonsraten økte signifikant med
alder i begge gruppene. Ca. 17 % av
cancerne var DCIS.
Tumorstørrelse og –karakteristikk
Her er det naturlig å referere til en
annen artikkel av Hofvind et al hvor en
sammenlignet data i de fire prøvefylkene
Rogaland, Hordaland, Oslo og Akershus[7]. En fant at brystkreft diagnostisert
etter innføring av screening hadde
bedre prognostiske kjennetegn enn
brystkreft diagnostisert før innføring
av mammografiscreening: Incidensen
av invasiv brystkreft økte fra 170 per
100 000 kvinneår i 1987 til 355 per
100 000 kvinneår i 1997. T1-tumores
(20mm el mindre) ble diagnostisert
hos 56 % av de invasive i perioden
før screening, mens tumores av
denne størrelse utgjorde 77 % hos de
eksponerte i Mammografiprogrammet.
Det var også færre tumores i kategorien
T4, innvekst i hud eller muskulatur,
hhv 7.3 % og 1.7 %. Den relative risiko
for å diagnostisere brystkreft med
metastaser var 0,82 for eksponerte.
En finner ved sammenligning av data
før og etter innføring av screening at
brystkreftforekomsten har økt i gruppen
som inviteres til screening, og at svulster
i stadium 1 utgjør den største del av
økningen.
Bilde 3. Figur A: Orientering av brystet ved kraniokaudal projeksjon. Figur B: Skjematisk illustrasjon av mengden kjertelvev sett ved hjelp av den kraniokaudale projeksjon.
Intervallkreft
Intervallkreft er definert som
brystkreft som oppdages mellom to
screeningrunder. I 10-årsartikkelen finnes
en intervallkreftrate på 18,2 per 10 000
screenede. I forhold til screeningdetektert
brystkreft har intervallkreft dårligere
prognostiske kjennetegn. Signifikant
forskjell er funnet: større tumores,
forholdsvis flere lobulære cancere,
dårligere differensiert (flere grad 3)og
flere med axillemetastaser.
Konklusjon
Det norske mammografiprogrammet
oppfyller krav i den europeiske
manualen når det gjelder oppmøte,
etterundersøkleser, deteksjonsrate og
tumorkarakteristikk, men vi ligger noe
høyt når det gjelder intervallkreft.
Hensikten ved screening er å oppdage
svulsten i preklinisk stadium, eller så
tidlig som mulig, for å oppnå bedre
prognose. Delmål i programmet
tyder på at man lykkes og at
mammografiscreening er nyttig.
Utvidelse av aldersgrupper?
Vurdering av utvidelse av aldersgruppen
i Mammografiprogrammet har vært
ønsket fra flere hold: ”Nasjonal kreftstrategi
2006-2009” angir at Helse- og
omsorgsdepartementet kontinuerlig
vil vurdere behovet for utvidelse av
screeningprogrammer. Departementet
har gitt Norges Forskningsråd i oppdrag
å organisere en evaluering av
Mammografiprogrammet, og samtidig
bedt om at en utvidelse tas med i
vurderingen. En utvidelse er dessuten
ønsket fra flere kvinneorganisasjoner og
fra Kreftforeningen.
De randomiserte studiene viste
størst effekt på dødelighetsreduksjon
i aldersgruppen 50-69 år. Det har
imidlertid vært gjort oppfølgingsstudier
til disse som viser en effekt også i
aldersgruppen 40 -49. I Malmø studien
fant man 36 % dødelighetsreduksjon [8],
i Gøteborg-studien 44% reduksjon [9], i
”Age-studien” 17 % reduksjon [10] mens
IARC’s ekspertgruppe og en oppdatert
Cochrane-rapport fra 2006 har vist
henholdsvis 19 % og 16% reduksjon.
Når det gjelder aldersgruppen over
69 år, er færre studier gjennomført.
Aldersgruppen 70-74 år er ofte inkludert
i metaanalyser som viser effekt i
aldersgruppen 40-74 år. IARC hevder at
det ikke er noen biologisk grunn for at
screening skulle være mindre effektivt i
gruppen over 69 år enn i gruppen 60-69
år, bortsett fra langsommere tumorvekst.
Bilde 4. Malign tumor detektert ved mammografi.
Det finnes enkelte faktorer av grunnleggende
betydning når det gjelder å
vurdere utvidelse av aldersgrupper:
Ulik forekomst av brystkreft i ulike
aldersgrupper; økende incidens med
økende alder. Yngre kvinner har ofte
tettere kjertelvev, noe som medfører
økt mengde etterundersøkelser og flere
falske positive screeningundersøkelser.
Det er raskere tumorvekst hos yngre
kvinner, som er av betydning for
intervallkreftraten. Dessuten er det
høyere andel DCIS hos yngre, som har
betydning for begrepet overdiagnostikk.
Tar en disse faktorene i betraktning, er
det sannsynlig at aldersgruppen under
50 år bør undersøkes hvert år dersom de
inkluderes i screeningprogrammet.
For å synliggjøre og drøfte praktiske
konsekvenser av en utvidelse har
Kreftregisteret utarbeidet en tredelt
rapport. En beslutning om utvidelse
krever et grundig forarbeid, og vi
mener rapporten kan være et grunnlag
for beslutningstakere. Rapportens
del 1 er en skisse som blant annet gir
tallgrunnlaget for ulike modeller ved
en utvidelse, og danner grunnlaget
for en konsekvensanalyse. Del 2
heter ”Utvidelse av aldersgruppen i
Mammografiprogrammet. Momenter
ved inklusjon av aldersgruppene 45-49
og 70-74 år”. Del 3: ”Oslo-prosjektet;
mammografiscreening av kvinner i
alderen 45-49 år i perioden 1999-2001.”En
pilotundersøkelse. Del 2 ligger på
Kreftregisterets hjemmeside:
www.kreftregisteret.no, og de to øvrige
er under ferdigstillelse.
Avslutningsvis vil jeg presentere noen
tall fra rapporten, som illustrerer
ressursbehov ved en eventuell utvidelse.
Det er vel mest diskutert en utvidelse
som inkluderer aldersgruppen 45-
49 år, med årlig screening i denne
aldersgruppen. Med dagens modell
inviteres 255 000 personer årlig i
aldersgruppen 50-69år.
Med årlige invitasjoner for aldersgruppen
45-49 år og annet hvert år
for gruppen 50-69 år vil tallet stige til
415 000. Dette får naturlig nok både
praktiske og økonomiske konsekvenser.
En økning på 160 000 flere invitasjoner
per år medfører altså en 60 % økning
i antall screeningundersøkelser og
en 110 % økning i behov for antall
etterundersøkelser. Det vil føre til
en 24 % økning i antall detekterte
brystkrefttilfeller. For å imøtekomme
dette må det tilføres 61 % flere
radiograf-, radiolog- og kontorstillinger
og det vil kreve 98 % økning i antall
kirurger, patologer, bioingeniører,
sykepleiere. I tillegg kreves 31 nye
mammografiapparater og 3 nye busser
(idag : 52 apparater, hvorav 4 busser)
Dette er noen eksempler. En utvidelse
vil selvfølgelig medføre en økning
av ressurser i alle ledd,også innad i
Kreftregisteret, hvor den daglig drift av
Mammografiprogrammet bl.a.krever
invitasjonsplanleggere, kodere,
rådgivere, statistikkmedarbeidere etc.
Digitalisering av stasjonære og mobile
enheter er i full gang, og for oss i
Mammografiprogrammet er det ønskelig
at denne prosessen i hovedsak er sluttført
før en eventuell utvidelse kan skje.
Det er avgjørende at det allerede
eksisterende tilbudet blir sikret!
Referanser
1. lsen et al. Breast cancer mortality in Copenhagen
after introduction of mammography screening: cohort
study. BMJ. 2005 Jan 29;330(7485):220.
2. Jonsson H.; Nyström L.; Törnberg S.; Lenner P. Service
screening with mammography of women aged 50–69
years in Sweden: effects on mortality from breast
cancer. J Med Screen152-160(9)
3. D uffy SW, Tabár L, Chen HH, Holmqvist M, Yen MF,
Abdsalah S, Epstein B, Frodis E, Ljungberg E, Hedborg-
Melander C, Sundbom A, Tholin M, Wiege M, Akerlund
A, Wu HM, Tung TS, Chiu YH, Chiu CP, Huang CC, Smith
RA, Rosén M, Stenbeck M, Holmberg L. The impact
of organized mammography service screening on
breast carcinoma mortality in seven Swedish counties.
Cancer. 2002 Aug 1;95(3):458-69.
4. B lanks RG, Moss SM, McGahan CE, Quinn MJ, Babb
PJ. Effect of NHS breast screening programme on
mortality from breast cancer in England and Wales,
1990-8: comparison of observed with predicted
mortality. BMJ. 2000 Sep 16;321(7262):665-9.
5. O tto SJ, Fracheboud J, Looman CW, Broeders MJ,
Boer R, Hendriks JH, Verbeek AL, de Koning HJ;
National Evaluation Team for Breast Cancer Screening.
Initiation of population-based mammography
screening in Dutch municipalities and effect on breastcancer
mortality: a systematic review. Lancet. 2003 Apr
26;361(9367):1411-7
6. Hofvind S, Geller B, Vacek P, Thoresen S, Skaane
P. Using the European guidelines to evaluate the
Norwegian Breast Cancer Screening Program. Eur J
Epidemiol. 2007;22(7):447-55. Epub 2007 Jun 27
7. Hofvind S, Sorum R, Thoresen S. Incidence and tumor
characteristics of breast cancer diagnosed before and
after implementation of a population-based screeningprogram.
Acta Oncol. 2007 Sep 12:1-7
8. B jurstam N, Björneld L, Duffy SW, Smith TC, Cahlin
E, Erikson O, Lingaas H, Mattsson J, Persson S,
Rudenstam CM, Säwe-Söderberg J. The Gothenburg
Breast Cancer Screening Trial: preliminary results on
breast cancer mortality for women aged 39-49. J Natl
Cancer Inst Monogr. 1997; (22):53-5.
9. B jurstam N, Björneld L, Warwick J, Sala E, Duffy SW,
Nyström L, Walker N,
Cahlin E, Eriksson O, Hafström
LO , Lingaas H, Mattsson J, Persson S, Rudenstam
CM, Salander H, Säve-Söderbergh J, Wahlin T. The
Gothenburg Breast Screening Trial. Cancer. 2003 May
15;97(10):2387-96.
10. M oss SM, Cuckle H, Evans A, Johns L, Waller M,
Bobrow L; Trial Management Group. Effect of
mammographic screening from age 40 years on breast
cancer mortality at 10 years’ follow-up: a randomised
controlled trial. Lancet. 2006 Dec 9;368(9552):2053-60.
