Alle pasienter (n=177) operert laparoskopisk for ventralhernie i perioden 2002-2009 er evaluert prospektivt. Det var 61 kvinner og 116 menn, median alder 54 år (28-85 år). 164 hadde arrbokk, de fleste av de primære blokkene var rectusdiastase. Median operasjonstid var 130 min. I 6 tilfeller ble operasjonen konvertert til åpen operasjon. Liggetid postoperativt var median 5 dager. 28 komplikasjoner oppsto hos 26 pasienter (14,7 %), sju av dem hadde alvorlige komplikasjoner (4,0 %) og det var et dødsfall. Ved etterkontroll var 81,2 % fornøyde, 10,3 % hadde litt smerter, likevel fornøyde og 8,5 % hadde smerter. Det er registrert seks pasienter med residiv (3,5 %).
• Laparoskopi er egnet ventralhernier, men prosedyrene kan være teknisk vanskelige
• Et overveiende flertall av pasientene er fornøyde med resultatet
• Residivforekomst er lav
• Risiko for alvorlige komplikasjoner finnes, kan forebygges ved laparoskopisk erfaring og kirurgisk årvåkenhet. Adherenseløsning bør gjøres med kald saks og bipolar diatermi.
• Omfattende preoperativ informasjon til pasientene er nødvendig
Forekomst av arrbrokk etter abdominalkirurgi angis i litteraturen ofte mellom 5 og 20 %. I en randomisert kontrollert studie av 625 pasienter der bukveggen ble lukket med ulike suturmaterialer og suturteknikker, fantes senere brokk hos 8,4 -15,9 % av pasientene1, og i et dansk kohortstudie var frekvensen 26 % etter bukveggslukning ved gastrokirurgiske inngrep2. Arrbrokk synes derfor å være et betydelig problem både for pasientgruppen så vel som helseøkonomisk. Det forekommer også primære ventralhernier som kan være symptomatiske.
Operasjon for ventralhernier har vært forbundet med komplikasjoner, høy residivrate og kosmetisk mindre tilfredsstillende resultater. Vi innførte laparoskopisk metode for operasjon av ventralhernier i 2002. Teknikk og erfaringer fra Ullevål universitetssykehus presenteres.
Materiale
Alle 177 pasienter der operasjon er påbegynt laparoskopisk inkluderes. I tilfelle av konvertering kan operasjonen fullføres åpent, i de fleste tilfeller går vi imidlertid tilbake til laparoskopi for avsluttende nettfiksering. I perioden 2002 til desember 2009 ble 177 pasienter operert, 61 kvinner og 116 menn, median alder 54 år (28-85 år). Pasientene fikk rutinemessig oppfølging etter 2 måneder. Ytterligere oppfølging avtales etter behov.
Kirurgisk teknikk
Vi benytter tre porter, en 12 millimeter port for kamera og innføring av nett og to 5 millimeter arbeidsporter. I sjeldne tilfeller ved store brokk og store nett benyttes en fjerde port. Alle adheranser i det området nettet skal ligge mot peritoneum, dissekeres bort. Ved brokk i øvre del av abdomen deles ligamentum rotundum og ligamentum falsiforme. Brokkantene adapteres med resorberbar sutur nr 1, med sting satt perkutant, enten i madrassform eller som enkle med minimum 1 cm tak i fasciekantene og avstand 2 cm. Suturene innbefatter også tak i peritoneum for å invertere brokksekken.
Vi velger nettstørrelse slik at frisk bukvegg overlappes minimum 5 cm. I tilfeller av arrbrokk tilstreber vi også at nettet skal dekke den delen av arret som er uten brokkdefekt. Vi benytter Parietex Composite® (Covidien), et polyesternett dekket av en resorberbar kollagenfilm på den flaten som skal ligge mot viscera for å motvirke adheransedannelse. Filmen desintegrerer i løpet av 2 uker, under tiden for peritonealisering av nettet (Figur 1). Nettstørrelser tilgjengelig er 15×10 cm, 20×15 cm, 25×20 cm og 30×20 cm. Nettets lokalisasjon tegnes inn på huden med stor nøyaktighet, i en ramme som er 1,5 cm større enn nettet i alle fire retninger for å kompensere for utspilingen ved pneumoperitoneum. Det anlegges suturpar i nettet før introduksjon i abdomen. Der vi kun skal bruke transmuskulære suturer for feste av nettet, anlegges disse med 4 cm avstand, langs kantene, langs midten av nettet ved de minste nettene, i to rader ved de større. I tilfeller der vi vil feste nettet med såkalte tackere (Protac®, Covidien), anlegges også et antall suturer for å kunne henge nettet opp eksakt intraabdominalt før festing med tackerne. Steder for disse suturene merkes av på huden med stor nøyaktighet. Nettet merkes med tusj for å lette orientering intraabdominalt. Trådparene hentes ut og knytes prefascielt via 3 millimeter hudsnitt. Når tackere benyttes, settes disse langs kantene av nettet med 1,5 cm avstand og i en ring rundt den adapterte brokkdefekten.
Dersom brokkdefekten når helt ned til symfysen, deles peritoneum nede ved symfysen i nettets bredde, peritoneum skrelles ned for å avdekke Coopers ligamenter, slik at nettet kan festes i disse med tackere. Etter festing brettes peritoneum opp igjen og festes mot nettet.
Postoperativt får pasienten en abdominal kompresjonsbandasje som anlegges på operasjonsbordet. Denne erstattes av eget anskaffet brokkbind for bruk natt og dag i to måneder. Pasientene får etter det avtale for kontroll på poliklinikken.
Resultater
Brokkene var lokalisert i midtlinjen i 121 tilfeller, i 11 av disse helt nede ved symfysen. I 20 tilfeller var defekten lateralt, etter galleoperasjon, appendicittoperasjon eller sted for lukket tarmstomi. Tre pasienter hadde kombinert midtlinjebrokk og lateralt brokk, mens seks hadde lumbalt brokk etter nefrektomi, benhøsting på crista iliaca eller posttraumatisk. Fjorten pasienter ble operert for symptomatisk rectusdiastase, de fleste i øvre del av abdomen.
Største diameter av brokkdefekten varierte fra 1,5 til 30 cm, median 7 cm. Brokk-areal beregnet ved produkt av lengste og korteste diameter, varierte fra 2 til 250 cm2, median 35 cm2. Det minste nettet ble brukt hos 63 pasienter, neste størrelse hos 57 pasienter, det nest største hos 37 pasienter og det største hos 20 pasienter.
Peroperativ blæreperforasjon oppsto hos to pasienter, denne ble lukket laparoskopisk. Seks pasienter fikk tynntarmsperforasjon, i 3 tilfeller lukket laparoskopisk, i 3 andre tilfelle førte dette til konvertering. I ytterligere 3 tilfeller ble operasjonene konvertert på grunn av uttalte adheranser.
Operasjonstid var median 130 minutter (53-355 minutter). Postoperativt forløp var ofte preget av mye smerter, og postoperativ liggetid var median 5 dager (0-270 dager). I den senere tid har pasientene fått epiduralbedøvelse ved operasjonsstart.
Tjueåtte postoperative komplikasjoner forekom hos 26 pasienter (14,7 %) (Tabell 1). Det var sju alvorlige komplikasjoner (4,0 %). En pasient fikk en termisk skade av ventrikkel og sekundær perforasjon som ble erkjent for sent, slik at han døde av intraktabel sepsis. Tre pasienter fikk tynntarmsskade. De ble reoperert med tarmsutur og nettfjerning, hvorav en pasient fikk sepsis og langt opphold på intensivavdeling og i sykehus på grunn av en persisterende tynntarmsfistel. En pasient fikk trykkpneumothorax etter pleuraskade av en tacker i diafragma, en annen pericardblødning og tamponade (pga. en tacker i diafragma). Hun utviklet en reaktiv pericarditt og tackerne måtte fjernes før denne tilhelet. En pasient fikk ileus på grunn av herniering av tynntarm under en fold i nettet. Åtte pasienter hadde neuralgiske smerter som krevde løsning av festesuturer.
Ved oppfølgingskontroll på poliklinikken var et overveiende flertall (81%) fornøyd med resultatet (Tabell 2). Av 173 pasienter med nettet i behold, har 6 (3,5%) fått recidiv.
Diskusjon
Årsaker til ventralhernie
Den viktigste disponerende faktor for arrbrokk er suboptimal lukketeknikk ved den primære operasjonen. Flere studier har dokumentert at fortløpende sutur med langsomt resorberbar tråd, 5-8 mm tak i fascie, lengde tråd forbrukt i forhold til sårlengde ≥ 4 og låseknuter ved start og avslutning er det som gir minst risiko for sårruptur og brokk1,3. I et materiale kunne man vise reduksjon fra 18,0 % til 5,6 % i frekvens av arrbrokk når disse prinsippene ble benyttet3. Pasienter som må reopereres for sårruptur og pasienter der operasjon gjøres gjennom gammelt arr, er mer disponert, opptil 44 % etter 37 måneder er rapportert4. Sårinfeksjon er en kjent disponerende faktor. Flere studier viser at transversale incisjoner er mindre utsatt enn midtlinjeincisjoner. Halm et al. viste i en randomisert studie forekomst på henholdsvis 2 % og 14 % etter åpen kolecystektomi5.
Risiko for brokk er etter manges mening økt etter operasjon for aortaaneurysme, men Israelsson har imidlertid vist at dette ikke er tilfelle forutsatt optimal lukketeknikk6.
Kontitusjonelle faktorer kan innvirke, høyere alder, mannlig kjønn og røyking angis. Sørensen og medarbeidere fant en firedoblet risiko for røykere (Sørensen). Overvekt er også tradisjonelt forbundet med økt risiko, også imidlertid vist uten betydning ved adekvat sårlukning7.
Indikasjon for operasjon av ventralhernie
En sikker indikasjon for operasjon er strangulerte brokk, etter vår erfaring forekommer dette imidlertid sjelden, sannsynligvis beroende på relativt stor brokkdefekt. I operasjonsmaterialer varierer forekomst fra 0-30 %8. Forøvrig er indikasjon for operasjon tradisjonelt omdiskutert, dels beroende på høy komplikasjonsrisiko og høye residivrater.
Det er mange årsaker til at pasienter ønsker operasjon for ventralhernie, oftest en blanding av smerter, tyngdefornemmelse, problemer med ønsket aktivitetsnivå, kosmetiske årsaker og dårlig kroppsfølelse. Mange er redd brokket vil vokse og dermed øke besværet de har. Redusert respirasjonsfunksjon beskrives også som følge av betydelig eviscerasjon9. I en internasjonal spørreundersøkelse til erfarne brokkirurger fant Nieuwenhuizen et al. at 23 % av pasienter henvist for vurdering av operasjon for ventralhernie var asymptomatiske, og at 78% av de henviste ble operert. De to viktigste grunner for kirurgi var smerter og begrensning av daglig aktivitet. En mulig incarcerasjonsepisode, økende størrelse, respirasjonspåvirkning, ubehag uten smerte og dysfunksjon, ung alder og kosmetisk besvær var faktorer med avtagende betydning8. Det er nærmest ingen litteratur som omhandler det naturlige forløpet av en ventralhernietilstand og dermed risiko ved ekspektans9.
Morbiditet og mortalitet ved kirurgi for ventralhernie må ikke undervurderes, det bør derfor foreligge en god indikasjon, og en omfattende informasjon om risiko og forventet forløp forutsettes før indikasjon stilles. Prosedyrene må karakteriseres som «tunge» inngrep, da selv små brokk kan kreve omfattende og vanskelig adheranseløsning for å preparere peritoneum for nettet. Respirasjonsfunksjonen kan påvirkes betydelig ved reponering av større eviscerasjon. Komorbiditet må vurderes med lav terskel for formell preoperativ medisinsk vurdering.
Tekniske aspekter
Metode ved operasjon av ventralhernie innebærer flere valg. Man kan velge å oppheve bukveggsdefekten eller ikke. I motsetning til de fleste rapporter, tilstreber vi alltid komplett lukning, i sjeldne tilfeller blir det for stramt, og vi adapterer da partielt så mye vevet tillater. Reetablering av normal abdominal muskelanatomi anses positivt for kroppsholdning og respirasjonsfunksjon, gir et godt kosmetisk resultat og reduserer forekomst av serom betydelig10.
Nettet kan festes med transmuskulære fiksasjonssuturer10, eller tackere11. Vi benytter oftest en kombinasjon: suturer for feste av nettet og dels for å sikre optimal plassering av nettet i forhold til den lukkede brokkdefekten og dernest supplerende tackere. Suturer kan appliseres i nettet uten å skade den adheransebeskyttende egenskapen ved nettene. Når suturfesting benyttes alene, kan de ha lenger avstand (4 cm) da de gir større styrke enn tackere, som appliseres i 1,5 cm avstand. I begge tilfeller bør nettet ikke bare festes langs kantene, men også sentralt, dels for å øke styrke, dels for å motvirke hematom og serom mellom nettet og bukveggen.
Ulike nett er kommersielt tilgjengelige. De har alle egenskaper som initierer fibrose mot bukvegg. De er inerte mot viscera og tillater overvekst av normalt mesotel. Størrelse velges for å få minimum 5 cm overlapp på normal bukvegg. Innvekst i bukvegg er en prosess som tar to måneder. Vår rutine har vært å bruke abdominal støtte i form av brokkbind under denne perioden, dels for å motvirke nettløsning og dels for å hindre seromdannelse.
Kirurgiske resultater
Vår operasjonstid er lenger enn i mange andre serier12. Dette kan bero på rutinen med å lukke bukveggsdefekten. Lang operasjonstid gjenspeiler imidlertid først og fremst tid benyttet til adheranseløsning. Postoperativ hospitalisering er
gså noe lengre enn i andre materialer, dette skyldes først og fremst smerter, sannsynligvis i stor grad forbundet med stramningen ved bukveggslukningen.
Komplikasjonsfrekvensen i vårt materiale kan synes høy, men er i nivå med andre rapporter13 og er uttrykk for at dette kan være store og kompliserte prosedyrer. Sju prosent av pasientene hadde alvorlige komplikasjoner. Betegnende for alle disse er imidlertid at de er tekniske og kunne alle vært unngått. Økende erfaring med metoden samt stor grad av årvåkenhet under prosedyren og ved den umiddelbare postoperative oppfølgingen er nøkkelord.
Ved den minste tvil om intraabdominal skade, bør pasienten relaparoskoperes umiddelbart. Den fatale komplikasjonen var forårsaket av terminsk skade ved adheranseløsningen. Etter denne hendelsen benytter vi kun kald saks til denne disseksjonen, ev blødning kontrolleres med bipolar diatermi.
Neuralgiske smerter av transfiksasjonssuturene har i vårt materiale vært et større problem enn i andre materialer10 til tross for lik teknikk. Problemet byr seg vanligvis umiddelbart postoperativt, men kan også debutere etter noen dager eller uker. Behandlingen er å klippe det eller de aktuelle stingene, enten ved små incisjoner i lokalbedøvelse, eller ved å klippe dem innenfra laparoskopisk. Den smertestillende effekten er som regel umiddelbar.
Det var lav forekomst av seromer, beskrevet i andre materialer opp til 16,6%14. De viktigste årsakene til dette er lukning av bukveggsdefekten med invertering av brokksekken og bruk av brokkbind i to måneder.
Det finnes mange studier som sammenligner åpne og laparoskopisk operasjoner for ventralhernie. En stor meta-analyse av randomiserte kontrollerte studier fra 2009 konkluderer med at laparoskopisk metode er minst like bra som åpen, med tanke på komplikasjoner som blødning, seromdannelse, infeksjoner og skader12.
En høy andel av pasientene var fornøyd med resultatet, ikke minst kosmetisk da bukveggen hadde fått tilbake sin opprinnelige form. Av de pasientene som fortsatt hadde smerter, syntes disse i mange tilfeller relatert til andre årsaker enn de postoperative.
Forekomst av residiv var lav. Residiv kan oppstå flere år etter operasjonen, kun halvparten i løpet av de to første årene etter operasjonen13. Vi har fulgt pasientene opp etter ca 2 måneder, og deretter registrert evt. residiv hos de pasientene som henvises tilbake eller kontakter oss. Residiver er så å si utenkelig svarende til det opprinnelige brokkområdet, da nettene ikke ryker, og de heller ikke glir etter innhelingen. Den viktigste årsaken til residiv i vårt materiale som i andre materialer15, er at nettet ikke dekker hele det utsatte området, hos opererte svarende til hele det gamle snittet, ved generell bukveggssvakhet, hele det svake området. Vi tilstreber derfor slik dekning så fremt adheranseproblematikk ikke gjør dette vanskelig eller risikabelt, eller nettene blir uforholdsmessig store.
Også i litteraturen kommer laparoskopisk metode gunstig ut med hensyn til residiv av brokk. I en stor meta-analyse av operasjonsmetoder for ventralhernier fant Rudmik et al.13 at plassering av nett intraperitonealt så vel ved åpen operasjon som ved laparoskopisk metode med tackere eller transfiksasjonssutur, ga færrest residiver, henholdsvis 4,3 %, 4,4 % og 4,5 %. Preperitoneal plassering, prefasciell plassering eller plassering av nett mellom fasciekantene ga residivrater på henholdsvis 8 %, 14 % og 48 %, mens lukning uten nettforstekning ga 39 % residiv. I de laparoskopisk seriene varierte residivrater fra 0,8-20 %, sannsynligvis som et uttrykk for lærekurveeffekt
Referanser
1. Seiler CM. Bruckner T, Diener MK et al. Interrupted or continous slowly absorbable sutures for closure of primary elective abdominal incisions: a multicenter randomized trial. Ann Surg 2009;249(4):576-82.
2. Sørensen LT, Hemmingsen UB, Kirkeby LT et al. Smoking is a risk factor for incisional hernia. Arch Surg 2005;140(2):199-23.
3. Millbourn D, Cengiz Y, Israelsson LA. Effect of stitch length on wound complications after closure of midline incisions. A randomized controlled trial. Arch Surg 2009;144:1056-9.
4. van’ Reit M, De Vos Steenwijk PJ, Bonjer HJ et al. Incisional hernia after repair of wound dehiscence: incidence and risk factors. Am Surg 2004;70:281-6.
5. Halm JA, Lip H, Schmits PI et al. Incisional hernia after upper abominal surgery: a randomised controlled tral of midline versus transverse incision. Hernia 2009;13:275-80.
6. Israelsson LA. Incisional hernias In patients with aortic aneurismal disease: the importance of suture technique. Eur J Endovasc Surg 1999;17:133-5.
7. Israelsson LA, Jonsson T. Overweight and healing of midline incisions: the importance of suture technique. Eur J Surg 1997;163:175-80.
8. Nieuwenhuizen J, Halm JA, Jeekel J et al. Natural course of incisional hernia and indication for repair. Scand J Surg 2007;96:293-6.
9. Nieuwenhuizen J, Kleinrensink GJ, Hop WCJ. Indications for incisional hernia repair: an international questionnaire among hernia surgeons. HERNIA 2008;12:223-5
10. Chelala E, Thoma M, Tatete B et al. The suturing concept for laparoscopic mesh fixation in ventral and incisional hernia repair: Mid-term analysis of 400 cases. Surg Endosc 2007;21:391-5
11. Moarales_Conde S, Cadet H, Cano A et al. Laparoscopic ventral hernia repair without sutures – double crown technique: our experienceafter 140 cases with a mean follow-up of 40 months. Int Surg 2005;90(3 suppl):S56-62.
12. Forbes SS, Eskicioglu C, McLeod Rset al. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing open and laparoscopic ventral and incisional hernia repair with mesh. Br J Surg 2009;96:851-8.
13. Rudmik LR, Schieman C, Dixon E et al. Lapaoscopic incisional hernia repair a review of the literature. Hernia 2006;10:110-9
14. Kaafarani HM, Hur K, Hirter A et al. Seroma in ventral incisional herniorrhaphy: incidence, predictors and outcome. Am J Surg 2009:198:639-44.
15. Wassenar EB, Schoenmaeckers EJP, Raymakers JTFJ et al. Recurrence after laparoscopic repair of ventral and incisional hernia: lessons learned from 505 repairs. Surg Endosc 2009;23:825-32.
