De vanligste bensarkomene er osteosarkom, Ewings sarkom og kondrosarkom. Osteo- og Ewings sarkom rammer oftest barn og unge voksne. Standardbehandlingen for disse to gruppene er intensiv kjemoterapi i tillegg til kirurgi. Ved Ewings sarkom kan strålebehandling i enkelte tilfeller erstatte kirurgi. Med slik multimodal behandling kan 60-70 prosent av pasientene helbredes. Kondrosarkom rammer en eldre pasientgruppe og her er standardbehandlingen kun kirurgi. Helbredelsen er cirka 80 prosent. I denne artikkelen redegjøres det for utredning og kirurgisk behandling av de vanligste bensarkomene.

I 2022 ble det registrert 71 pasienter med bensarkom i Norge (1). Samlet forekomst har vært relativt stabil over flere tiår. Bensarkomer kan forekomme i alle kroppens knokler, men hyppigst rundt kneet, proksimale femur og humerus. Bensarkomer forekommer relativt hyppig i det aksiale skjelettet (bekken og columna). Tabell 1 viser hvilke knokler som hyppigst er affisert. Tabell 2 viser insidensen og langtidsoverlevelsen ved de forskjellige bensarkomene.

TABELL 1: 41 pasienter ble behandlet for bensarkom ved Oslo universitetssykehus og Haukeland universitetssykehus (Flerregional behandlingstjeneste) i 2022. Tallene er hentet fra eRapporten til Flerregional behandlingstjeneste for kirurgi av bensarkom 2022.

TABELL 2. Forekomst og prognose ved de vanligste typene bensarkom per år i perioden 2019-2021. Basert på rapport fra Kreftregisteret.

Osteosarkom er en malign tumor med bendifferensiering. Årlig diagnostiseres 15-20 pasienter med osteosarkom og sykdommen er vanligst hos unge pasienter (i alderen 10- 30 år), gjennomsnittsalder ved diagnose er cirka 16 år (2). Osteosarkom forekommer noe oftere hos gutter og er oftest lokalisert til metafysen av lange rørknokler, nært kne og skulder (Figur 1).

FIGUR 1: Osteosarkom i tibia. A. Operasjonspreparat med osteosarkom i proksimale tibia etter preoperativ kjemoterapi. Vi ser hvordan tumoren respekterer epifyseskiven med bevart frisk benmarg i epifysen, videre ser vi hvordan tumoren vokser ut igjennom korteks og danner det vi kaller en bløtdelskomponent, som er blitt forkalket etter cellegiftbehandling. B. HE-farget biopsi fra et ubehandlet osteosarkom med maligne osteoidproduserende celler (mørke uregelmessige kjerner) og normalt utseende lyserosa osteoid (matrix produsert av maligne celler).

Kondrosarkom er en malign tumor med bruskdifferensiering. Cirka 20 nye tilfeller diagnostiseres årlig og median alder ved diagnosetidspunktet er 50 år. Sykdommen forekommer noe hyppigere hos menn. Kondrosarkomer er ofte lokalisert i bekkenet eller i femur (nær hofteleddet), men forekommer også i columna og humerus (2).

Ewings sarkom er en småcellet, rundcellet malign tumor med differensiering i retning av nevroektodermalt vev. Omkring fem til ti pasienter får denne diagnosen i året og median alder ved diagnose er 14 år, sykdommen opptrer svært sjeldent etter fylte 40 år. Kjønnsfordelingen er omtrent lik. Primærtumor er ofte lokalisert i diafysen av lange rørknokler, men forekommer også i det aksiale skjelettet (2).

PRESENTASJON, UTREDNING OG DIAGNOSE

Det vanligste debutsymptomet ved bensarkom er smerte. Til å begynne med kommer smertene gjerne periodevis og bortforklares ofte av pasient eller helsepersonell som overbelastning eller relatert til et banalt traume. Smertene tiltar over tid og vedvarer etter hvert også i hvile. Nattlige smerter forekommer, men er ofte et sent symptom. En pasient med en sykehistorie og symptomer forenlig med en banalitet, men med plager som vedvarer, bør henvises til vanlig røntgen. Skjelettsvulster synes på alminnelig røntgen og radiologer kan i de fleste tilfeller skille godartede fra ondartede svulster basert på lesjonens påvirkning av knokkelstruktur, pasientens alder, hvilken knokkel som er affisert og hvor i knokkelen lesjonen sitter. Utfordringen er sjelden diagnostikk på lokalsykehusets røntgenavdeling, men klinikerens terskel for å bestille et røntgenbilde (2).

Osteolyse (beintap), osteosklerose (bennydannelse), periostreaksjon eller patologisk brudd uten sikker benign forklaring er varsellamper og bildene bør granskes av en erfaren skjelettradiolog på et sarkomsenter. Heldigvis er de fleste radiologiske funn av benlesjoner benigne. Vanligst er osteokondrom (brusklesjon på knokkelens overflate), enkondrom (brusklesjon i margben), ikke-ossifiserende knokkelfibrom og fibrøs dysplasi. Disse funnene er lokale radiologer gode til å vurdere og de klarer som regel å stille en sikker diagnose.

Forsinkelser i diagnostikken skyldes som oftest at helsepersonell ikke vurderer bensarkom som en mulighet hos en ellers ung, frisk pasient. Ved Ewings sarkom kan debutsymptomene forveksles med infeksjon/osteomyelitt og CRP kan være lett forhøyet. De radiologiske funnene ved infeksjon og Ewings sarkom kan være svært like. Selv på et høyspesialisert senter kan dette være vanskelig. Vi legger stor vekt på å ta prøver til bakteriologi når histologiske vevsprøver tas. Dersom man mistenker infeksjon, men ikke får oppvekst av bakterier eller forventet respons av antibiotikabehandling, bør pasientene følges opp med repeterte MR-undersøkelser. Vanlig røntgen eller CT er ikke tilstrekkelig i denne situasjonen.

Dersom man ikke kan stille sikker diagnose etter radiologisk og klinisk undersøkelse, skal svulsten biopseres. Biopsitilgang ved grovnålsbiopsi eller åpen biopsi må først avklares med kirurg ved et sarkomsenter. Biopsikanalen skal plasseres slik at den ikke unødig berører viktige kar, nerver eller muskelgrupper. Ved biopsi er det fare for kontaminasjon av kreftceller i biopsikanalen. Hvorvidt dette øker risikoen for et klinisk residiv, er usikkert.

KIRURGISK BEHANDLING – RESEKSJON OG REKONSTRUKSJON

Kirurgi er standardbehandlingen for de fleste pasienter med et lokalisert bensarkom. Den kirurgiske marginen er avgjørende for de ortopediske sarkomene. Vi benytter R-klassifikasjonen – mikroskopisk fri margin (R0), mikroskopisk ufri margin (R1) og makroskopisk ufri margin (R2), men legger også vekt på marginens kvalitet. En bruskbarriere (epifyseskive eller leddbrusk) er en god barriere mot kreftceller, mens løsmasket fettvev eller muskulatur er en mindre god barriere. Kirurgien har som mål å fjerne svulsten med en brem av friskt vev omkring (R0). R1-reseksjon gir økt fare for lokalt residiv og i noen tilfeller også lavere overlevelse.

Valg av type kirurgi er avhengig av lokalisasjon, histologisk type og malignitetsgrad. I planleggingen tas det hensyn til svulstens utbredelse i skjelettet, eventuelle metastaser, utbredelse av den ekstraskeletale bløtdelskomponenten og svulstens relasjon til nerver, blodårer eller andre organer. I cirka 90 prosent av tilfellene er ekstremitetsbevarende kirurgi mulig (4).

Ved ekstremitetsbevarende kirurgi blir ofte større partier av ben eller hele knokler fjernet. Det funksjonelle resultatet er avhengig av både rekonstruksjonsmetoden og av hvilke strukturer som blir fjernet.

De vanligste rekonstruksjonsmetodene er:

  • Ingen rekonstruksjon brukes ved reseksjon av fibula, en av underarmsknoklene, clavicula, scapula, deler av bekken eller ryggvirvler.
  • Allograft fra benbank: Rekonstruksjoner med allograft var mye brukt tidligere, men mindre i dag.
    • Fordeler med allograft: Alle knokler er tilgjengelige og det er lite immunologiske reaksjoner. Allograftet kan tilhele til pasientens eget ben, og sener og muskler kan tilhele til allograftet.
    • Ulemper ved allograft: Høy infeksjonsrate og lang innhelingstid over osteotomiene er velkjente problemer med allograft – disse økes ytterligere av samtidig kjemoterapi og / eller strålebehandling. Femti prosent av pasientene må reopereres på grunn av infeksjon eller mekaniske problemer i løpet av ti år.
  • Artrodese (avstiving av ledd): Artrodese er en varig løsning som tåler belastning og er smertefri. Ulempen er tap av bevegelighet og forkortning av en ekstremitet. Artrodeser brukes nå fortrinnsvis i ankelledd og i håndledd, og bare unntaksvis i andre lokalisasjoner.
  • Autograft (knokkel fra pasienten selv): Det finnes to typer, vaskularisert og ikke-vaskularisert. Metoden har begrenset bruksområde og er ressurskrevende.
  • Ekstrakorporalt behandlet autograft: Fjernet knokkel med tumor behandles med ioniserende stråling eller flytende nitrogen for så å reimplanteres i pasienten. De onkologiske resultatene med denne type rekonstruksjon er like gode som ved andre rekonstruksjoner. Metoden egner seg best for rekonstruksjon ved diafysær tumorlokalisasjon.
  • Tumorproteser: Dette er den mest brukte rekonstruksjonsmetoden i dag. Alle lange rørknokler og store ledd (skulder, albue, hofte og kne) kan rekonstrueres (Figur 2). Tumorproteser gir stor fleksibilitet og muligheter for individuell tilpassing. I spesielle tilfeller kan man benytte spesiallagede proteser («skreddersydde»/custom 3D-printede protser). Komplikasjoner ved tumorproteser er infeksjon (omkring 15 prosent), mekanisk løsning, brekkasje og slitasje av komponenter.

FIGUR 2. Osteosarkom i femur. A. Røntgenbildet viser klassisk utseende med vekslende osteolyse og osteosklerose, tydelig periostreaksjon, lameller og solstråler («sunburst»). B. Etter tre måneder med kjemoterapi ble tumoren fjernet og hele femur ble rekonstruert med tumorprotese. C. Samme pasient på Besseggen noen år senere. Bildet gjengitt etter tillatelse fra pasienten.

  • Skjelettrekonstruksjoner hos barn: Et voksende skjelett vanskeliggjør rekonstruksjon. Så langt som mulig forsøker man derfor å bevare epifyseskivene (vekstsonene) og å anvende biologisk skjelettrekonstruksjon, for eksempel der en del av humerus kan erstattes med et vaskularisert fibulagraft. Likevel opereres de fleste barn med tumorproteser. Ved planlegging av kirurgi beregner man gjenværende vekst i knokkelen. Ved forventet anisomeli (benlengdeforskjell) på over 3-4 cm kan man vurdere ekspanderbare proteser (vokseproteser).
  • Rotasjonsplastikk er aktuelt dersom hele eller deler av femur hos et barn i vekst må fjernes. Ved rotasjonsplastikk monteres ankelen på kneets plass rotert 180 grader, slik at fotbladet kan styre en leggprotese, og ankelen vil fungere som et kneledd (Figur 3).

FIGUR 3. Rotasjonsplastikk hos. en en pasient med et osteosarkom i distale femur. A. Et røntgenbilde tatt postoperativt etter kirurgi med rotasjonsplastikk. Det vil si en reseksjon av distale femur, men der kar og nerver til leggen bevares og tibia fusjoneres med femur etter 180 graders innadrotasjon. Femur og tibia forsterkes med en plateosteosyntese der man kan se et fritt fibulagraft inne i margrommet over osteotomispalten mellom femur og tibia. Ankelen fungerer som kneledd. B. Samme pasient fire år senere – nå som deltager på friidrettsbanen: leggprotese med karbonblad. Bildet gjengitt med tillatelse fra pasienten.

STRÅLEBEHANDLING VED BENSARKOMER

De fleste pasienter med Ewings- eller osteosarkom behandles etter internasjonale protokoller. Slike protokoller har ofte detaljerte retningslinjer for strålebehandling.

Lokal kontroll etter definitiv strålebehandling hos pasienter med Ewings sarkom er relativt god og bør vurderes som et alternativ dersom kirurgi blir for mutilerende. Det foreligger ingen randomiserte studier der definitiv strålebehandling og kirurgi er sammenlignet. Osteosarkom er en lite strålefølsom tumor og definitiv strålebehandling gir lavere sannsynlighet for lokal kontroll enn kirurgi. Dersom kirurgi ikke er mulig, anbefales likevel definitiv strålebehandling. Ved kondrosarkom er det sjelden indikasjon for strålebehandling fordi denne typen tumor er lite strålefølsom, men det kan overveies ved inoperabilitet, vanskelig anatomisk lokalisasjon, som for eksempel skallebasis eller ved residiv.

MEDIKAMENTELL BEHANDLING VED LOKALISERTE BENSARKOMER

Ved Ewings sarkom og osteosarkom er intensiv kjemoterapi standard behandling. Behandlingen strekker seg over et drøyt halvår og gis både pre- og postoperativt. Dagens kjemoterapi øker langtidsoverlevelsen fra 5-15 prosent etter kirurgi alene til 60-70 prosent ved multimodal behandling. Ved preoperativ kjemoterapi oppnås en lokal effekt på tumor som letter ekstremitetsbevarende kirurgi. I tillegg kan responsen på kjemoterapi evalueres ved histologisk undersøkelse av operasjonspreparatet. Høydosebehandling med stamcellestøtte (HMAS) gis til et utvalg høyrisikopasienter med Ewings sarkom, men har ingen plass ved osteosarkom. Kondrosarkomer er generelt ikke følsomme for cellegift.

PROGNOSE OG OPPFØLGING

Uten metastaser på diagnosetidspunktet har høygradige maligne bensarkomer langtidsoverlevelse på omkring 70 prosent, men den varierer noe mellom de ulike tumortypene (Tabell 2).

Kontrollene har som hovedhensikt å oppdage lokalt residiv (svært sjelden ved ekstremitetslokaliserte bensarkomer, vanligere ved bensarkomer i aksialt skjelett) og metastaser (hovedsakelig til lunge). Som hovedregel inneholder kontrollene kun røntgen thorax og klinisk undersøkelse. Residiv av ekstremitetslokalisert osteosarkom og Ewings sarkom er så sjelden at billeddiagnostikk av primærtumorområdet oftest har til hensikt å følge rekonstruksjon, ikke se etter tumor. I aksialt skjelett, hvor lokalresidiv er noe vanligere, følges ofte primærtumorområdet med CT og/eller MR. I Norge følges pasientene med tanke på tilbakefall av sykdommen i ti år, mulige langtidseffekter etter kjemoterapi følges livslangt.

I tillegg til oppfølging med tanke på residiv og senskader etter onkologisk behandling, har kontrollene i økende grad fått betydning for å hjelpe pasientene tilbake i hverdagen.

LITTERATUR:

  1. Årsrapport 2022 kvalitetsregister for sarkom, Kreftregisteret https://www.kreftregisteret.no/globalassets/publikasjoner-og-rapporter/ arsrapporter/publisert-2022/arsrapport-2021-kvalitetsregister-for-sarkom. pdf
  2. Nasjonalt handlingsprogram for sarkom https://www.helsebiblioteket.no/innhold/nasjonal-faglig-retningslinje/sarkomer- handlingsprogram
  3. eRapport 2022 Flerregional behandlingstjeneste for kirurgi ved bensarkom https://forskningsprosjekter.ihelse.net/senter/rapport/FF-OUS-HB3/2022
  4. ESMO guidelines Bone sarcoma https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(21)04280-0/pdf
  5. Nettside for Nasjonal kompetansetjeneste for behandling av sarkom Nasjonal kompetansetjeneste for sarkom – Oslo universitetssykehus HF (oslo- universitetssykehus.no) eller www.sarkom.no