Svelging av batterier hos barn

Vårt inntrykk er at kunnskapen er for liten om hvor farlige slike litiumbatterier kan være for barn. Vi ønsker å belyse dette ved å omtale en pasient behandlet ved barnekirurgisk seksjon på OUS nylig for øsofagusskade forårsaket av et svelget litiumbatteri.

Kasuistikk: 4 år gammel pike

Pasienten var en 4-åring som ble innlagt på sykehus i fjor med brekningstendens. Foreldrene var på innleggelsestidspunktet usikre på om hun kunne ha svelget et fremmedlegeme. Initialt røntgen thorax viste tydelig at det var et batteri i øvre øsofagus. Påfølgende endoskopi avdekket et litiumbatteri som hadde erodert inn i fremre øsofagusvegg. Batteriet ble fjernet og det gjensto da et nekrotisk område som var forenlig med en grad III etseskade bedømt ved endoskopi. Det var da ingen synlig perforasjon, men barnet fikk nasogastrisk sonde for videre ernæring. Det ble gjort ny endoskopi 3 dager senere. Man fant da i det vesentlige uendrede forhold, og barnet ble sendt hjem med nasogastrisk sonde. 

Barnet autoseponerte sonden 3 dager etter utskrivelse, og fikk deretter spise av foreldrene. På grunn av tiltagende hoste ved matinntak ble barnet lagt inn igjen 5 dager etter utskrivelsen fra sykehuset. Ny endoskopi viste da perforasjon inn i trachea. Det ble startet med antibiotika og barnet ble overflyttet OUS. 

Samtidig tracheoskopi og øsofagoskopi ved ankomst OUS bekreftet tracheoøsofagal fistulering. Fistelen ble da også framstilt ved røntgen øsofagus. Det ble anlagt gastrostomi for videre ernæring og pasienten ble flyttet tilbake til lokalsykehus etter ca 10 dager.  

Pasienten fikk så fortsatt null per os, men full ernæring via gastrostomien, fram til kontroll med endoskopi samt røntgen øsofagus ved OUS en måned senere. Ved disse undersøkelsene fant man at fistelen hadde lukket seg spontant. Det var da omkring 6 uker etter skaden. Det ble deretter startet en gradvis opptrapping av peroral ernæring, og barnet spiste vanlig kost ca. 3 måneder etter hendelsen.

Diskusjon

Ved en gjennomgang av batterirelaterte øsofagusskader I USA de siste 15 årene fant man 14 dødsfall hos barn, alle skadene forårsaket av flate litium batterier. De fleste av disse 14 døde av komplikasjoner til mediastinitt og/ eller tracheoøsofagal fistulering, mens 2 blødde ut etter aortoøsofagal fistulering som oppsto flere dager etter at barnet hadde svelget batteriet. 

Alder og batteristørrelse

Barn under 6 år er spesielt utsatt for a svelge slike batterier uten å forstå at dette er farlig. Batterier og andre objekter som er små nok til å komme ned i øsofagus setter seg gjerne fast ved øvre øsofageale sfinkter, hvor peristaltikken er dårlig. Flate litiumbatterier med diameter over 20 mm setter seg fast særlig lett. 

Skademekanisme

Avstanden mellom negativ og positiv pol av batteriet er svært kort, og en får da en lukket strømkrets i slimhinnen. Kjemisk oppstår en produksjon av natrium hydroksid ved anoden. Dette gir en gir våt nekrose som kan gi en transmural øsofagus skade på så lite som 2 timer (1). Anoden er den siden av batteriet uten skrift og med noe mindre diameter enn katoden. Dette kan si noe om senere fare for fistulering til trachea, basert på hvilken side av batteriet som ligger mot trachea.  

Diagnose og behandling

Det er ikke alltid entydig klinikk på om et lite barn har et fremmedlegeme i øsofagus, men på minste mistanke vil røntgen thorax være nok til å avkrefte eller bekrefte diagnosen. Dersom røntgen viser et litiumbatteri skal dette fjernes endoskopisk så raskt som mulig. Produksjon av natriumhydroxid gjør at batteriet brenner seg ned i slimhinnen, og tid mellom svelging og fjerning er helt avgjørende for utvikling av livstruende komplikasjoner senere. Når batteriet først er fjernet, bør det tas bilder endoskopisk av det affiserte segmentet og foretas en gradering av skaden. Det er naturlig at man, etter at batteriet er fjernet, konferer med noen som har erfaring i å behandle slike skader. 

Den videre behandling av en slik skade skal skje som ved enhver annen korrosiv øsofagus skade. Alle skal initialt ha nasogastrisk sonde og null per os. Profylaktisk antiobiotika er kun anbefalt ved grad III skader. Proton pumpe hemmer gis til alle, dette gjelder også alle andre svelgskader, inklusive de forårsaket av basiske substanser. Forsøk på å gi nøytraliserende middel er absolutt kontraindisert, da det gir en endoterm reaksjon og varmeutvikling som kan forverre skaden. Ny endoskopi bør gjøres etter en uke, med ny gradering av skaden. Røntgen øsofagus gir ofte lite eller ingen informasjon den første uken etter skaden. Denne undersøkelsen kun vil avdekke striktur eller fistel og man vil neppe se dette de første 7 dagene.  

Øsofagusskade med tracheoøsofageal fistulering

I litteraturen gjenfinnes 6 kasustikker på verdensbasis med tracheøsofageal fistulering, hvorav man har oppnådd tilheling ved konservativ behandling kun en gang tidligere (3). Operativ tilgang, der hvor dette har blitt nødvendig, har vært et lavt halssnitt og/eller partiell sternotomi i de fleste tilfeller. Man har deretter lukket fistel i trachea primært. Noen har interponert thymus mellom trachea og øsofagus, mens andre har dekket med pericardpatch.  Den største erfaringen innen denne kirurgien kommer fra cancer kirurgi på voksne, som ikke nødvendigvis reflekterer optimal behandling for kjemisk oppståtte fistler hos barn. For å unngå at man ender i en situasjon hvor kirurgi blir nødvendig, er det essensielt at barn med slike skader håndteres raskt og riktig. Det aller viktigste er at batteriet fjernes endoskopisk umiddelbart. Selve fjerningen fordrer ikke avansert endoskopisk kompetanse. 

Referanser

1. Injuries from batteries among children aged <13 years – United States, 1995-2010.Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012; 61 (34): 661-6.
2. Pediatric battery-related emergency department visits in the United States, 1990-2009. Sharpe SJ, Rochette LM, Smith GA. Pediatrics. 2012; 129 (6): 1111-7. 
3. Tracheoesophageal fistula following button battery ingestion: successful non-operative management. Russell RT, Cohen M, Billmire DF. J Pediatr Surg. 2013; 48 (2): 441-4.
4. Oesophageal button battery injuries: think again. Jarugula R, Dorofaeff T. Emerg Med Australas. 2011; 23 (2): 220-3. 
5. A review of esophageal disc battery ingestions and a protocol for management. Kimball SJ, Park AH, Rollins MD 2nd, Grimmer JF, Muntz H. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010; 136 (9): 866-71.