Pylorusstenose

Bakgrunn

Pylorusstenose er en av de vanligste kirurgiske tilstander hos spedbarn og forekommer hos 2-4 av 1000 levendefødte barn, fire ganger hyppigere hos gutter enn jenter. Hypertrofi av pylorusmuskulaturen hindrer passasje fra ventrikkel til duodenum og fører til oppkast. Årsaken er ukjent. Genetiske faktorer antas å spille en rolle da det er vanlig med flere tilfeller i nærmeste familie. Miljøfaktorer har trolig også betydning, og bruk av makrolid-antibiotika og flaskemating er vist å være assosiert med pylorusstenose [1]. Tilstanden debuterer vanligvis rundt fire ukers alder (2-12 uker), men kan sees helt ned mot termin-alder. Etter 12 ukers alder er pylorusstenose svært sjeldent.

Symptomer

Oppkastet er ikke-gallefarget. Det starter gjerne sporadisk og utvikler seg til klassiske sprutbrekninger etter hvert måltid. Barnet er ofte initialt i god form og gir uttrykk for sult like etter oppkast. Etter hvert kommer væske- og elektrolyttforstyrrelser, barnet viser kliniske tegn til dehydrering og utvikler hypokloremisk metabolsk alkalose fordi det taper saltsyre fra ventrikkelen. 

Diagnose

Diagnosen mistenkes hos spedbarn med typisk anamnese. Ved den kliniske undersøkelsen må hydreringsgrad og allmenntilstand vurderes. Pylorus kan palperes som en olivenstor oppfylning til høyre for midtlinjen i øvre abdomen og er ofte lettest å kjenne like etter at barnet har kastet opp. Ultralyd er i dag standardundersøkelse ved mistanke om pylorushypertrofi. Grenseverdiene for pylorus varierer i litteraturen, men veggtykkelse av pylorus over 3-4 mm og lengde over 13-19 mm indikerer pylorusstenose [2]. Konfigurasjonen av pylorus og passasjen fra ventrikkel vurderes også ved ultralydundersøkelse. Ved tvil kan røntgen kontrastundersøkelser gi diagnosen.    

Behandling

Pyloromyotomi er standardbehandling. Væske- og elektrolyttforstyrrelser skal korrigeres preoperativt, og den kirurgiske behandlingen utsettes til barnet er tilfredsstillende væskeresuscitert. Den tradisjonelle horisontale incisjonen i øvre høyre kvadrant gir god tilgang til pylorus. De senere år har flere tatt i bruk en kurvet supraumbilikal hudincisjon og midtlinjeincisjon i muskelfascien da dette gir bedre kosmetisk resultat. Serosa incideres over pylorus og muskelfibrene spaltes ved stump disseksjon. Området distalt mot duodenum er mest utsatt for perforasjon av mukosa og muskulaturen her spaltes med forsiktighet. Det er publiserte flere studier der laparoskopisk pyloromyotomi rapporteres å ha resultater tilsvarende operasjon med åpen tilgang [3].

Postoperative rutiner

Tradisjonelt har det vært vanlig å starte med et lite måltid morsmelk noen timer etter operasjonen og øke mengden gradvis. Flere argumenterer nå for at spedbarna kan spise fritt postoperativt [4]. Uavhengig av hvilket opplegg man velger for matingen, må foreldrene forberedes på at barna vanligvis kaster opp postoperativt og at det gjerne går flere dager før de spiser fulle mengder. Varigheten av postoperativt oppkast er assosiert med varighet og grad av symptomer preoperativt, slik at de mest derangerte barna bruker lengst tid på å komme seg etter behandlingen [5].

Oppsummering

Pylorusstenose er en relativt hyppig forekommende tilstand hos spedbarn og debuterer med oppkast, vanligvis rundt fire ukers alder. Ultralyd er standardundersøkelse for å stille diagnosen. Barnet skal væskeresusciteres før operativ behandling. Pyloromyotomi foretas vanligvis via navlesnitt. Post-operativt oppkast er vanlig og det tar gjerne noen dager før barnet spiser normalt.