Psykososial preoperativ forberedelse av barn og unge

Innledning 

Preoperativ forberedelse av barn og foreldre til kirurgi er utfordrende fordi kirurgiske barneavdelinger mottar barn i alle aldre (0-18 år). Det kirurgiske forløpet kan være dagkirurgisk, innleggelse eller ø-hjelp. Barn med kronisk sykdom og deres foreldre har andre behov for preoperativ forberedelse enn barn som er akutt eller kritisk syke og deres foreldre. 

Barn som er godt forberedt til et kirurgisk inngrep og det postoperative forløpet opplever mindre engstelse ved anestesiinnledning. De er mindre stresset ved oppvåkning, har lavere forekomst av postoperativ skjelvinger / delirium, krever signifikant mindre analgetikum og sedative medikamenter samt utskrives raskere fra postoperativ enhet (1, 2, 3). Videre har de mindre sannsynlighet for å utvise adferdsforstyrrelser som mareritt, separasjonsangst, spiseforstyrrelser og sengevæting postoperativt. Velforberedte barn er også mer tilpasningsdyktige under oppholdet. Foreldre er også mer fornøyde og mindre engstelige når de er godt forberedt på barnets pre- og postoperative forløp (1, 2, 4, 5). 

Det er forsket på hvilke forberedelsesmetoder som kan benyttes preoperativt, hva som er viktig informasjon samt når og hvordan denne informasjonen kan formidles til barna (3, 4, 6, 7). Det finnes likevel ingen kunnskapsbaserte nasjonale retningslinjer for preoperativ forberedelse av barn. Mangel på retningslinjer øker risikoen for problemer ved innledning til narkose, postoperative komplikasjoner og uheldige senvirkninger hos barna (1, 2, 3). Hensikten med denne artikkelen er å beskrive hvordan en kan sikre god preoperativ forberedelse av barn og unge. 

Bakgrunn 

I forbindelse med etableringen av Oslo universitetssykehus HF (OUS) ble de fire kirurgiske barneavdelingene (KAB) samorganisert i 2011. Det ble klart at rutinene for preoperativ forberedelse av barn ved OUS var ulike, med ulik fastetid, dosering av preoperative medisiner, hygieniske forberedelser, samt hvordan personalet forberedte barna psykososialt til kirurgiske inngrep. Felles for rutinene var at ingen var kunnskapsbaserte. Foreldre og barn som hadde vært innlagt på ulike kirurgiske barneposter uttrykte frustrasjon over avdelingenes ulike rutiner. På dette grunnlag tok fagutviklingssykepleiere ved de kirurgiske barneavdelingene initiativ til et samarbeidsprosjekt med Høgskolen i Oslo og Akershus. Det førte til samarbeidsprosjektet: Preoperativ forberedelse av barn – felles strategi for alle barna i Oslo Universitetssykehus. Prosjektet ble delt opp i fire arbeidsgrupper med ansvar for henholdsvis, litteratursøk, utarbeidelse av prosedyrer, forberedelsesfilm og en gruppe som utarbeider foreldreinformasjon, billedpermer og forberedelsesutstyr. Prosedyren er utviklet i tråd med retningslinjene fra Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer og vil bli nasjonalt tilgjengelig via www.fagprosedyre.no (8).

Metodisk tilnærming

Det er gjort systematiske søk etter guidelines og oppdatert forskningslitteratur om preoperativ forberedelse av barn og deres foreldre i søkemotorene National Institute for Health and Clinical Excellence, Joanna Briggs, Guidelines International Network (G-I-N), Cochrane reviews, Medline og Cinahl med søkeordene ”preoperative preparation, preoperative information, child, infant, newborn, adolesent, coping, anxiety, postoperative behavior, communication, play therapy”. Ved gjennomgang av litteraturen ble psykososiale tiltak for å forberede barn / pårørende til kirurgiske inngrep vektlagt samt litteratur som beskriver barns møte med helsepersonell. Alle artikler ble kritisk vurdert og relevante artikler er inkludert i prosjektet. Litteraturen danner, sammen med eksisterende informasjonsmateriell fra de ulike seksjonene og tilbakemelding fra innlagte barn og foreldre, grunnlag for utarbeidelse av kunnskapsbaserte fagprosedyrer og alderstilpasset støttemateriell rettet mot barn og ungdom, samt deres foreldre.

Fagprosedyren deles i fem delprosedyrer: en generell prosedyre for preoperative forberedelse med fellestrekk for preoperative informasjon til barn og fire alderstilpassede prosedyrer. 

Som støttemateriale til forberedelse av barn og foreldre er det utarbeidet informasjonsskriv til foreldre, tre alderstilpassede billedpermer, anbefalinger til lek med medisinsk utstyr og hva som bør benyttes i arbeidet med å forberede barn og unge til operasjon. Det er laget to forberedelsesfilmer, en rettet mot barn og en mot ungdom. Filmene er laget ved hjelp av et profesjonelt filmteam. For å kvalitetssikre prosedyren og støttemateriell er det benyttet et brett spekter av høringsinstanser. 

Generelle prinsipper 

Tverrfaglig samarbeid for å oppnå tillit og trygghet rundt det kirurgiske inngrepet bidrar til å minske barn og foreldres angst og utrygghet. Barn som gjennomgår alderstilpassede preoperative forberedelser i passende tid før inngrepet har tid til å bearbeide informasjonen, utvikle mestringsstrategier, opparbeide en følelse av kontroll og har mer positive pre- og postoperative erfaringer enn barn som ikke får alderstilpasset forberedelse (1, 3).

Skal barn mestre en stressende opplevelse, er de avhengige av forutsigbarhet, forståelse av situasjonen, tilrettelegging, veiledning, nærhet, omsorg, støtte fra omgivelsene og mulighet for medvirkning (9, 10, 11). Selv om et hvert barn er unikt, er det enkelte særtrekk som er felles for de forskjellige aldersgruppene. Barn må forberedes ut fra deres alder, erfaring og utviklingsnivå. Informasjonen må være ærlig, konkret, formidlet på en måte som barnet forstår og som åpner for spørsmål. Det må være sammenheng mellom verbal og non-verbal kommunikasjon (4, 12, 13).

For å opparbeide tillit er foreldrene viktige samarbeidspartnere da de kjenner barna sine best. Foreldrenes tilstedeværelse hos barnet er viktig og det anbefales at foreldrene er til stede hos barnet hele tiden når barnet er våkent (14). Det anbefales at foreldrene til barn over seks måneder er med inn på operasjonsstuen til barnet sovner av narkosen, samt at foreldrene er tilstede når de våkner av narkosen på postoperativ avdeling (14).

En klar oppfordring fra barnas side er at de ønsker informasjon fra fagpersoner, ikke bare via foreldrene. De ønsker å få all informasjon uten å bli skremt og de ønsker informasjon som de forstår (15). 

Aldersspesifikk forberedelse

Et av nøkkelpoengene i preoperativ forberedelse av barn er hvordan informasjon formidles til barn. Alderstilpasset preoperativ forberedelse gjør at barn utvikler mestringsstrategier, og de opplever å ha kontroll (1). Delprosedyrene i prosjektet er aldersspesifikke i henhold til anbefalingene i internasjonal litteratur. Hver av prosedyrene inneholder: mentale og fysiske særtrekk for alderen, hva som er barnets verste frykt, tips om hva som er viktig for den enkelte aldersgruppen og råd om hvordan helsepersonell kan forberede målgruppen.

Hvordan forberede barn til kirurgi

Omvisning. For barna kan ukjente omgivelser være skremmende og det kan skape engstelse og uoversiktlighet ved sykehusinnleggelse (4, 6). Omvisning til aktuelle avdelinger barnet vil være i kontakt med anbefales som en del av den preoperative forberedelsen og bidrar til å trygge barnet på omgivelsene (4). Ved innleggelse er aktuelle avdelinger utover innleggelsesavdelingen; operasjonsstuen eller innledningsrom, oppvåkningsstue og eventuell intermediærstue eller intensiv. 

Forberedelsesfilm: Film som benyttes i preoperativ forberedelse av barn er en effektiv måte å skape trygghet og dempe engstelse (3, 4). Å vise forberedelsesfilm til foreldre umiddelbart før narkoseinnledning vil trygge foreldrene og bidrar til mindre engstelse hos barnet (16). Filmene som er laget i forbindelse med prosjektet viser et standard pre- og postoperativ forløp fra dagen før operasjon frem til utskrivelse. Filmene er ment å gi barna en oversikt over hva som kommer til å skje pre- og postoperativt. Varigheten på hver av forberedelsesfilmene er 10 minutter. Forberedelsesfilmen kan benyttes ved all elektivkirurgi og ø-hjelpskirurgi og er alderstilpasset når det gjelder språket som benyttes og alder på barnet i filmen.

Bildepermer: Det utarbeides tre permer, en for barn 2-5 år, en for barn 6 -11 år og en for ungdom. Bildene i permene er med de samme barna som i filmene for å skape gjenkjenning. Språket er nøye tilpasset de tre målgruppene. Det utarbeides også egen foreldreinformasjon til permene. Gjennomgang av permen gjøres sammen med en voksen, enten foreldre eller helsepersonell ved innleggelsen. Billedpermene er et supplement og støtte til muntlig informasjon. 

Lek er en viktig del av barns liv og terapeutisk lek er en essensiell komponent i forberedelsen av barn til operasjon (7). Lek kan sies å være barnets språk. Gjennom lek kan barnet bruke sine sanser og gjøre seg kjent med utstyr som brukes i forbindelse med operasjonen. Lek kan gjøre operasjonsforløpet forutsigbart og skape trygghet i ukjente omgivelser og øke mestringssopplevelsen. Erfaring viser at lek er spesielt viktig for barn i den preoperative forberedelsen. En viktig lek kan være narkoseinnledningen eller innlegging av venekanyle. Utstyr som anbefales å benytte i leken er for eksempel skop, saturasjonsmåler, oksygen, (kopp/nesegrime/neseplugg), perifer venekanyle, intravenøs infusjon og aktuelle bandasjer. Lek kan være med på å forklare hvorfor barnet vil få det og hvordan det fungerer. Ungdommen responderer også bra på å få demonstrert og brukt sansene for å bli kjent med utstyr (1, 2, 3, 4, 14).

Elektiv kirurgi

Tiden man har til rådighet til å forberede barnet og foreldrene bestemmes av om det er snakk om elektiv kirurgi med innleggelse, dagkirurgi eller ø-hjelp. Dette er med på å bestemme hvor lang tid vi har til å forberede barn og foreldre. Barn som skal gjennom elektiv kirurgi har muligheten til å bli forberedt i god tid før operasjonen. Det som er felles for forberedelse er at den må være alderstilpasset. Med informasjon tilpasset barnets alder og behov økes barnets mulighet for medbestemmelse og samarbeid.

Foreldrene bør få preoperativ informasjon i god tid før inngrepet, gjerne samme dag som beslutningen om operasjon er tatt. De bør få muntlig informasjon når avgjørelsen tas, og så raskt som mulig også få skriftlig informasjon, med informasjon om inngrepet, preoperative forberedelser og forløpet samt henvisning til nettsteder hvor de kan finne tilleggsinformasjon om temaene, bilder og film. Justus m.fl. (4) anbefaler at mindre barn forberedes like mange dager før sykehusoppholdet som det er år, det vil si at for eksempel 5 år gamle barn bør informeres 5 dager før innleggelse. Ungdom bør om mulig forberedes i god tid før et inngrep, alt fra 7-10 dager opp til uker før inngrepet, litt avhengig av inngrepets art / størrelse (3, 4, 14). Innkallelsesbrev er ofte første kontakt etter at beslutningen om operasjon er tatt. Her gis foreldrene anbefalinger om når og hvordan de kan forberede barnet sitt hjemme før inngrepet. 

Ø-hjelpskirurgi

Ved akutt innleggelse for kirurgi vil hastegraden avgjøre hvor lang tid en har til psykososiale forberedelse. Barn og ungdom bør likevel, når det er mulig, forberedes på det som skal foregå. 

Ø-hjelp med innleggelse 

Det tverrfaglige teamet vil ofte rekke noen forberedelser i tiden mens operasjonspersonellet gjør seg klar. Sykepleiere som klargjør barnet må utnytte tiden til å informere. Kirurgen rekker kanskje en kort forklaring om det som skal skje, hva barnet vil oppleve og føle når det våkner og hva slags type utstyr barnet våkner med. Anestesilegen kan benytte utvalgte bilder fra aldersspesifikk billedperm og kort forklare om narkosen, oppvåkningen og eventuell premedikasjon. Kanskje rekker sykepleieren å vise forberedelsesfilmen og utvalgt utstyr. Dette er vel investert tid om muligheten er til stede. 

Ø-hjelp rett på operasjon

Dersom barnet trilles direkte fra mottak eller avdelingen til operasjonsstuen og barnet er våken og mottakelig, må trygging av pasienten og eventuell informasjon om innledning til narkosen og oppvåkning prioriteres. Fortell kort om utstyr / bandasjer barnet vil ha på kroppen når det våkner og positive ting som å spise is på oppvåkningen. Dersom barnet er svært engstelig og ikke tilgjengelig for informasjon, kan trygging og forklaringer gitt til foreldre slik at barnet hører det, kan også være positivt for barnet. 

Ved ø-hjelpskirurgi kan barnet oppleve å miste kontroll og kanskje bli tvunget til å sitte stille under forundersøkelser eller prosedyrer som utføres for å unngå kirurgi. Da kan det være viktig i ettertid å bearbeide inntrykkene, for eksempel ved å se filmen, vise bilder
leke med sykehusutstyr på dukke, tegne eller fortelle fritt om det han / hun har opplevd. 

Avslutning

Når barn skal opereres får både barn og foreldre følelsesmessige reaksjoner. Konsekvensene av et uforberedt barn og foreldre i forbindelse med kirurgi kan være både umiddelbare i form av forlenget og komplisert narkoseinnledning så vel som postoperative utfordringer. I verste fall vil redsel kunne få langtidskonsekvenser hos et traumatisert barn. Ved elektiv kirurgi er det en fordel om forberedelsene starter hjemme. Ved innleggelsen kan det tverrfaglige teamet forberede barnet på operasjonsforløpet ved hjelp av alderstilpassede strategier, hvor språk og hjelpemidler som film, bilder og medisinsk utstyr brukes aktivt. Barn og unge får derved muligheten til å bli trygge og danne seg ulike mestringsstrategier. Slik forberedelse har gunstig effekt på engstelse, innledning til narkose og oppvåkning. Det gir et raskere og mer uproblematisk operasjonsforløp, med mindre behov for postoperativ smertelindring. 

Når barn må gjennom ø-hjelpskirurgi er tiden man har til rådighet begrenset og det tverrfaglige teamet må prioritere nødvendige forberedelser. Støttematerialet som er utviklet i forbindelse med dette prosjektet vil gjøre alderstilpasset forberedelse enklere. 

Arbeidet med å innarbeide nye rutiner starter høsten 2013 og vil forhåpentligvis gjøre at barna blir mindre engstelse og unngår unødvendige påkjenninger i forbindelse med narkose og kirurgiske inngrep.

 

Takk til Anja Hetland Smeland for inspirasjon og hjelp i forbindelse med artikkelen og til veileder Ingrid Hanssen professor ved Lovisenberg Diakonale Høgskole. 

Barn og foreldre har gitt tillatelse til å publisere bildene.

 

Referanser

1. Perry J N, Hopper V D, Masiongale J. Reduction of preoperative anxiety in pediatric surgery using age-appropriate teaching interventions. J Perianesth Nurs 2012; 27 (2): 69-81. 
2. Fincher W, Shaw J A-S, Berghmans J et al.  Audiovisual aid viewing immediatly before pediatric induction moderates the accompanying parents anxiety. Pediatric Anesthesia 2012; 22: 386-392. 
3. Kain Z N, Caldwell-Andrews A A, Mayes L C et al. Family-centered preparation for surgery improves perioperative outcomes in children. Anesthesiology 2007; 106(1): 65-74.
4. Justus R, Wyles D, Wilson J et al. Preparing children and families for surgery: Mount sinai’s multidisciplinary perspective. Pediatric Nursing 2006; 32(1): 35-42.
5. Hatava P, Olsson G L, Lagerkranser M. Preoperative psychological preparation for children undergoing ENT operations: a comparison of two methods. Pediatric Anesthesia 2000; 10; 477-486.
6. Slota M C, Psychological Aspects of Pediatric Critical Care I M.F. Hazinski, (red.) Nursing care of the critically ill child St.Louis, Mosby; 2013: 24-25.
7. Li H C W & Lopez V. Effectiveness and appropriateness of therapeutic play intervention in preparing children for surgery: A randomized controlled trial study. Journal for Specialist in Pediatric Nursing. 2008; 13(2): 63-73.
8. Fagprosedyre.no Nasjonal nettverk for fagprosedyrer http://www.helsebiblioteket.no/microsite/fagprosedyrer  (Online)
9. Salmea M, Salanterä S, Aronen E T. Coping with hospital-related fears: experiences of pre-school-aged children. Journal of advanced nursing 2010; 66(6): 1222-1231.
10. Vakin O & Zisk-Rony R Y. Including children in medical decisions and treatments: perceptions and practices of healthcare providers. Child: care, health and development 2010; 37(4): 533-539.
11. Li H C W, Lopez V, Lee T L I. Psychoeducational preparation of children for surgery: The importance of parental involvement. Patient Education and Counseling, 2006; 65(1): 34-41.
12. Øvreeide H. Samtaler med barn; metodiske samtaler med barn i vanskelige livssituasjoner. Kristiansand, Høyskoleforlaget. 2009: 250. 
13. Smith L & Callery P. Children’s accounts of their preoperative information need. Journal of Clinical Nursing 2005; 14: 230-238.
14. Frisch A M, Johnson A, Timmons S et al. Nurse Practitioner Role in Preparing Families for Pediatric Outpatient Surgery. Pediatric nursing 2010; 36(1): 41-47. 
15. Barneombudet (2011): http://www.barneombudet.no/publikasjoner/sykehusekspertene/ (Online )
16. Berghmans J, Weber F, Akoleyen C et al. Audiovisual aid viewing immediately before pediatric induction moderates the accompanying parents anxiety. Pediatric Anesthesia 2012; 22: 386-392.
17. Zuwala R & Barber R. Reducing anxiety in parents before and during pediatric anesthesia induction. AANA journal 2001; 69(1), 21-25.
18. Fortier M, Chorney J M, Rony R Y Z et al. Childrens desire for perioperative information. Anesthesia & Analgesia 2009; 109(4): 1085-1090. 
19. Holst M E, Nortvedt M W. Skal piercing fjernes før undersøkelser og kirurgiske inngrep? Sykepleien Forskning, 2008; 3(1): 26-31.