Figur 1: Testisaplasi med venstre ductus deferens (DD) og a. testikularis (A) som ender blindt innenfor indre lyskeåpning.
Bakgrunn
Laparoskopi kan også brukes i operativ behandling. Ved intrabdominalt beliggende testikkel vil ofte testikulariskarene være for korte til at man kan flytte testikkelen ned i scrotum i en seanse. Fowler og Stephens beskrev i 1959 en teknikk der man deler testikulariskarene og baserer testikkelens blodforsyning på kollateraler langs ductus deferens. Denne prosedyren gjør vi i dag laparoskopisk i to seanser med 6 måneders intervall.
Figur 2: Tilsynelatende normal indre venstre lyskeåpning med ductus deferens og a. testicularis
Materiale og metoder
Alle laparoskopiske inngrep for kryptorkisme i perioden januar 2001 til desember 2006 ble identifisert ved hjelp av sykehusets pasientadministrative system. 70 gutter som ble laparoskopert for kryptorkisme, ble inkludert og ingen ble ekskludert fra studien. Ved retrospektiv journalgjennomgang ble laparoskopifunn og operativ behandling registrert for alle. Materialet presenteres også under Vitenskaplige forhandlinger 2007.
Operasjonsmetode
Alle barn henvist for kryptorkisme undersøkes preoperativt med palpasjon og UL av lyske og scrotum. I de tilfeller der testikkelen blir påvist i lysken preoperativt, gjøres eksplorasjon i lyske. Disse er ikke tatt med i denne studien. Dersom testikkelen ikke påvises preoperativt gjøres laparoskopi med 5mm optikk. Det foreligger da prinsipielt følgende situasjoner:
* Det påvises blindt-endende ductus deferens og testiskar intraabdominalt (Fig 1), og inngrepet avsluttes.
* I de tilfeller der kar og ductus møtes og går ut gjennom indre lyskeåpning (Fig 2), gjøres eksplorasjon i lysken. Finner vi da en ”brukbar” testis, blir det gjort orkiopeksi.
* Ved funn av intraabdominal testikkel settes det inn ytterligere to trokarer (3,9 mm eller 6,0 mm). Dersom testis har akseptabel størrelse, gjør vi 1.seanse av Fowler-Stephens teknikk med deling av testiskarene (Fig 3a,b).
* Seks måneder senere gjøres 2. seanse med laparoskopisk mobilisering av testikkel og ductus deferens og deling av gubernaklet (Fig 4a – c).
* Testis har så blitt hentet ned til en subkutan lomme i scrotum via et vanlig lyskesnitt, men ved de siste operasjonene har vi hentet testis direkte ned i scrotum ved hjelp av en 12mm arbeidsport (Step trokar) uten lyskesnitt.
Figur 3a: Fowler-Stephens teknikk, 1. seanse. Intraabdominal høyre testis (T) som ligger på arteria iliaca på kanten til det lille bekken. Gubernaculum (G) kommer inn fra indre lyskeåpning. Arteria testicularis (A) er for kort til å mobiliseres ned i scrotum. Ductus deferens (DD) går ned mot urinblæren (U). En typisk lymfeknute (*) innen for indre lyskeåpning kan mistolkes som testis både ved UL og laparoskopi.
Figur 3b: A.testicularis klipses og deles
Oppfølgning
Barn som fikk utført orkiopeksi i en eller to seanser etter laparoskopi, ble kontrollert med klinisk undersøkelse 6 måneder postoperativt. De siste tre årene har vi i tillegg foretatt UL scrotum ved postoperativ kontroll.
Resultater
I perioden 2001-2006 ble 70 barn med kryptorkisme laparoskopert ved Rikshospitalet.
a 
b 
c
Figur 4a: Fowler-Stephens teknikk, 2. seanse Høyre testis (T) mobiliseres laparoskopisk med en peritoneal lapp langs ductus deferens. Gubernaculum (G) deles.
Figur 4b: Hø. Testis er mobilisert, og kan flyttes helt opp til motsatt sides indre lyskeåpning.
Figur 4c: Bildet viser ductus deferens (DD) med sin peritoneallapp som går ut noen cm medialt for indre lyskeåpning (L) etter at testis er fiksert i scrotum.
Laparoskopi uten orkiopeksi
Hos 59% (41/70) av guttene fant vi ingen bevaringsverdig testikkel. 15 av disse hadde testis aplasi med blindt-endende ductus deferens og testiskar intraabdominalt (Fig 1), mens 26 ble eksplorert i lysken der vi fant blindt endende funikkel eller en atrofisk testikkel i lyskekanal eller scrotum, som ble fjernet ved operasjonen.
Laparoskopi og orkiopeksi i en seanse
Hos 23% (16 av 70) gutter ble det foretatt laparoskopi og orkiopeksi i en seanse. 12 av disse hadde testikkel i lyskekanalen som ble funnet ved eksplorasjon i lysken etter at laparoskopi viste normale forhold ved indre lyskeåpning. 4 barn med testis beliggende rett innenfor indre lyskeåpning fikk også gjort direkte orkiopeksi. 9 av 16 ble kontrollert postoperativt; alle hadde unormalt liten testis på aktuelle side ved operasjonstidspunktet. En testikkel var atrofisk ved kontroll, mens de øvrige ble oppfattet som uforandret i størrelse. Et barn ble behandlet med reorkiopeksi etter at testis trakk seg opp i lyskekanalen. Hos en gutt ble ductus deferens utilsiktet delt ved orkiopeksi gjennom lyskesnitt etter laparoskopi.
Laparoskopisk assistert orkiopeksi i to seanser (Fowler-Stephens teknikk)
19 % (13 av 70 barn) hadde intraabdominal testikkel som ble flyttet ned i scrotum med Fowler-Stephens teknikk i to seanser. Av disse 13 var det ingen som atrofierte etter deling av testiskarene (1. seanse). 12 av 13 barn har vært til post-operativ kontroll. Av disse hadde to testisatrofi (den ene var liten preoperativt), 4 hadde liten testikkel ved første seanse og uforandret størrelse ved postoperativ kontroll. Hos 6 barn ble det funnet normalt store testikler ved postoperativ kontroll.
Konklusjon
Ved en gjennomgang av 70 gutter med kryptorkisme som har blitt laparoskopert de siste 6 år, fant vi at det er grunnlag for å fortsette den praksis vi har i dag. 41 hadde ingen bevaringsverdig testikkel. Vi foretok orkiopeksi hos 29 barn, hvorav 13 gutter med intraabdominal testikkel ble operert med laparoskopisk assistert Fowler-Stephens teknikk i to seanser, og resultatene var gode.
