Kirurgisk behandling av gastroøsofageal refluks hos barn

Det er høy forekomst av tilleggssykdommer hos barn som opereres for GØR sykdom. På Oslo Universitetssykehus (OUS) har omtrent halvparten av barna som opereres med fundoplikasjon, multifunksjonshemming med psykomotorisk retardasjon. I tillegg er vel en tredjedel av barna operert for øsofagusatresi i nyfødtperioden (2). Slik komorbiditet øker risikoen ved anestesi og for postoperative komplikasjoner. Det er derfor ikke uventet at barn som opereres med fundoplikasjon i gjennomsnitt har vesentlig flere liggedøgn på sykehus og flere komplikasjoner enn voksne. I en nylig studie fra OUS var gjennomsnittlig liggetid for barn etter fundoplikasjon syv dager (3).  

På OUS har vi i flere år studert resultater etter Nissen fundoplikasjon hos barn. I 2007 publiserte vi en studie basert på journalgjennomgang og telefonintervju av foreldrene til 93 barn operert i perioden 1990-2001 på Rikshospitalet (2). Det viktigste funnet i denne studien var at et stort flertall av foreldrene (93 %) mente at barna hadde fått det bedre etter fundoplikasjon og at deres forventninger til inngrepet i stor grad ble innfridd. Postoperativt hadde 86 % av barna færre eller ingen episoder med oppkast og brekninger. I følge foreldrene ble det også færre eller mindre alvorlige luftveisinfeksjoner hos 59 %, og 68 % syntes at barnet sov bedre om natten. De fleste foreldrene gav uttrykk for at operasjonen hadde hatt en positiv innvirkning på deres egen hverdag også. Det var blitt mindre klesvask på grunn av mindre gulp/ oppkast, mer tid til lek med barnet og søsken, og foreldrene følte seg generelt mindre slitne og/eller trøtte. I perioden mellom operasjon og telefonintervjuet hadde 10 % av barna gjennomgått en ny fundoplikasjon fordi de hadde fått tilbakefall av refluks-symptomer. Alle foreldrene til disse barna mente at barnet hadde fått det bedre igjen etter re-fundoplikasjon. Perioperativt og den første måneden etter primær fundoplikasjon registrerte vi ti alvorlige komplikasjoner: splenektomi (n = 1), sårinfeksjon (n = 2), sepsis (n = 3), pneumothorax (n = 2), sårruptur (n = 1), og ascites-tapping (n = 1). Fire barn med alvorlige grunnsykdommer døde den første postoperative måneden, av tilstander som var relatert til deres underliggende sykdommer. Resultatene hva gjelder residiv-frekvens og komplikasjoner i denne studien stemmer godt med dem man finner fra andre land med tilsvarende pasientpopulasjon.

Generelt er komplikasjonene etter fundo-plikasjon hos barn de samme som hos voksne: sårinfeksjon, pneumoni, dysfagi, tidlig metthetsfølelse, manglende evne til å rape, oppblåsthet, mer flatulens og ”dumping”. Under telefonintervjuene med foreldrene fikk vi en del tilbakemeldinger på komplikasjoner som kan følge med en fundoplikasjon, men som ikke ble registrert ved journalgjennomgangen. Hos noen tok det inntil seks måneder før barnet spiste like bra som før operasjonen, fordi det hadde vært langvarige svelgevansker, ubehag med luftsmerter, tidlig metthetsfølelse, eller andre plager relatert til matinntak. Noen barn ble reinnlagt hos oss eller på lokalsykehus fordi mat ble sittende fast i spiserøret og behøvde gastroskopi for å fjerne matbiten. Videre var det noen foreldre som bekymret seg over at barnet ikke lenger kunne kaste opp, blant annet fordi de hadde opplevd at barnet fikk stort ubehag i forbindelse med omgangssyke med langvarige brekningsanfall. I og med at barna oftest ikke selv er i stand til å ta hensyn og «kjenne hva som går bra» i forhold til matinntak på samme måte som en voksen, må kirurgen være påpasselig med å gi mest mulig konkret informasjon om komplikasjoner og forebygging av disse i den grad det er mulig.  

Vi oppfordrer foreldre til å gi små og hyppige måltider, unngå harde frukter, pølser og hamburgere, tygge maten godt og drikke rikelig til måltidene de første ukene etter operasjonen for å unngå at mat setter seg fast. Vi informerer foreldrene om at nedleggelse av nasogastrisk sonde kan lindre brekningsanfall ved omgangssyke. Har barnet gastrostomi, er lufting via denne oftest nyttig. Det er vist at alvorlige brekningsanfall de første ukene etter operasjonen øker sjansen for tilbakefall av refluks, så i den tidlige postoperative fasen bør en vurdere å holde barnet hjemme dersom det går omgangssyke i barnehage eller skole.

Laparoskopisk kirurgi har i økende grad blitt implementert også i barnekirurgi. Den første laparoskopiske Nissen fundoplikasjonen hos barn ble utført i USA i 1993 (4). På Rikshospitalet gjorde vi den første laparoskopiske fundoplikasjonen på barn i 1997. Hos voksne er det vist i flere randomiserte studier at de som opereres laparoskopisk har kortere liggetid, mindre vondt, færre komplikasjoner og samme residiv frekvens som de som opereres åpent (5). 

Hos barn er det ikke gjort tilsvarende randomiserte studier. Siden barn som opereres med fundoplikasjon har mange og andre tilleggssykdommer enn flertallet av voksne GØR pasienter, er det ikke sikkert at resultatene er de samme som hos voksne. Det var bakgrunnen for at vi i 2003 startet en randomisert studie hvor vi sammenliknet resultater etter åpen og laparoskopisk Nissen fundoplikasjon. Hovedendepunktet var residiv av GØR, men vi ønsket også å sammenligne liggetid, komplikasjoner osv. For å unngå at læringskurven for laparoskopisk fundoplikasjon påvirket resultatene våre, var det kun erfarne kirurger som hadde gjort >30 laparoskopiske fundoplikasjoner som gjorde disse i vår studie. For øvrig ble den kirurgiske teknikken utført helt likt med unntak av tilgangen via laparoskopi eller laparotomi. Inklusjon av pasienter stoppet i 2009, og da hadde 89 barn blitt inkludert. Det er kun gjort én randomisert studie av fundoplikasjon hos barn tidligere, og i denne andre studien ble under halvparten så mange pasienter inkludert (n = 39) og det primære endepunkt var sammenligning av hvilemetabolisme (6). 

Vi fant, overraskende, at 30-dagers resultater var likt mellom de to gruppene med kun ett unntak: operasjonstiden var signifikant lengre hos de som ble operert laparoskopisk sammenlignet med de som ble operert med laparotomi. Liggetid på sykehus, antall komplikasjoner og alvorlighetsgraden av komplikasjoner var ikke forskjellig ved de to operasjonsmetodene (3). Etter minst to års oppfølgingstid analyserte vi residiv frekvens av GØR i de to gruppene. Da fant vi at signifikant flere barn randomisert til laparoskopi (37 %) fikk residiv av GØR sammenlignet med de som gjennomgikk åpen kirurgi (7 %), (p <0.001) (presentert på Kirurgisk Høstmøte 2012). 

Vi kan ikke sikkert forklare hvorfor det er flere residiv etter laparoskopisk enn åpen operasjonsmetode hos barn. Det er nærliggende å tro at mindre adheranser ved laparoskopi spiller en vesentlig rolle. To nylig publiserte studier støtter denne hypotesen. I den ene studien randomiserte man til rikelig mobilisering av distale øsofagus og hiatus eller til minst mulig disseksjon i samme område (7). I gruppen hvor det var gjort minst mulig disseksjon for å få anlagt et fundoplikat, var det signifikant mindre herniering av fundoplikatet ved oppfølgning. I den andre studien bemerket man hyppigere residiv etter at man startet med laparoskopisk fundoplikasjon (8). Samtidig med at man startet med laparoskopisk teknikk sluttet man å bruke ”pledgets” i hiatus-plastikken og i suturene på fundoplikatet. Etter at man gjeninnførte bruk av ”pledgets”, fikk man like gode resultater ved laparoskopisk som ved åpen Nissen fundoplikasjon. 

Det var uventet at vi og disse to andre nylig publiserte studiene fant en høyere residiv frekvens etter laparoskopisk fundoplikasjon hos barn, siden en slik forskjell ikke er vist hos voksne. Forskjellen mellom barn og voksne kan skyldes barnas tilleggssykdommer og at barna har mer gastrointestinal dysmotilitet enn voksne. Mange retrospektive studier tyder på at barn med øsofagusatresi og alvorlig psykomotorisk retardasjon har høyere risiko for residiv av GØR enn ellers friske barn. Disse pasientgruppene har også mer gastrointestinal dysmotilitet og brekninger enn ellers friske barn. Noen få studier har også undersøkt andre risikofaktorer hos barn. En studie kom frem til at alder under 6 år ved første Nissen operasjon, preoperativt hiatus hernie, og postoperative brekninger økte risikoen for tilbakefall av GØR (9). Interessant nok ble ikke alvorlig psykomotorisk retardasjon funnet å øke risikoen når en korrigerte for disse faktorene. En annen studie fant at prematuritet, kronisk lungesykdom og laparoskopisk fundoplikasjon var prediktorer for reoperasjon (10). I vår randomiserte studie kan en gå ut ifra at disse risikofaktorene var tilfeldig fordelt mellom gruppene. De burde derfor ikke påvirke vårt resultat i betydelig grad. 

Etter at resultatene fra den randomiserte studien er kommet, blir foreldrene informert om funnene og de er med i beslutningen om operasjonsmetode. Videre har vi endret kirurgisk teknikk ved at det nå gjøres minst mulig disseksjon i hiatus. I tillegg til at resultatene fra studien har medført endret operasjonsteknikk, viser den operasjonsresultater hos voksne og barn ikke nødvendigvis er like. Når ny teknikk innføres hos barn, er det viktig å evaluere resultater hos barn selv om tilsvarende studier er gjort hos voksne.

Charlotte Knatten vant Norsk barnekirurgisk forenings stipendium for beste foredrag på Kirurgisk høstmøte 2012. 

Referanser

1. Martigne L, Delaage P-H, Thomas-Delecourt F, et al. Prevalence and management of gastroesophageal reflux disease in children and adolescents: a nationwide cross-sectional observational study. Eur J Pediatr. 2012;171:1767–73. 
2. Kristensen C, Avitsland T, Emblem R, et al. Satisfactory long-term results after Nissen fundoplication. Acta Paediatr. 2007;96:702–5. 
3. Knatten CK, Fyhn TJ, Edwin B, et al. Thirty-day outcome in children randomized to open and laparoscopic Nissen fundoplication. J Ped Surg. 2012;47:1990–6. 
4. Lobe T, Schropp K, Lunsford K. Laparoscopic Nissen fundoplication in childhood. J Pediatr Surg. 1993;28:358–61. 
5. Peters MJ, Mukhtar A, Yunus RM, et al. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic anti-reflux surgery. Am J Gastroenterol. 2009;104:1548–61. 
6. McHoney M, Eaton S, Wade A, et al. Effect of laparoscopy and laparotomy on energy and protein metabolism in children: a randomized controlled trial. J Pediatr. 2010;157:439–44,444. 
7. St Peter SD, Barnhart DC, Ostlie DJ, et al. Minimal vs extensive esophageal mobilization during laparoscopic fundoplication: a prospective randomized trial. J Pediatr Surg. 2011;46:163–8. 
8. Curtis JL, Wong G, Gutierrez I, et al. Pledgeted mattress sutures reduce recurrent reflux after laparoscopic Nissen fundoplication. J Pediatr Surg. 2010;45:1159–64. 
9. Ngerncham M, Barnhart DC, Haricharan RN, et al. Risk factors for recurrent gastroesophageal reflux disease after fundoplication in pediatric patients: a case-control study. J Pediatr Surg. 2007;42:1478–85. 
10. Diaz DM, Gibbons TE, Heiss K, et al. Antireflux surgery outcomes in pediatric gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2005;100:1844–52.