Invaginasjon hos barn

Bakgrunn

Invaginasjon er vanligste årsak til intestinal obstruksjon hos barn. Insidensen er ca. 3-6: 100 000 (1, 2). Invaginasjon ses hyppigst mellom 4 og 10 måneders alder og 67 % forekommer i første leveår (1, 3). Gutter rammes oftere enn jenter (2, 4). De fleste tilfeller av invaginasjon hos barn kan behandles med hydrostatisk reposisjon, mens hos et mindretall må desinvaginasjon foretas operativt. I denne artikkelen gir vi en generell beskrivelse av tilstanden på bakgrunn av litteratursøk og erfaringer fra OUS-Ullevål.

Årsak

Årsaken til invaginasjon er oftest idiopatisk, men invaginasjon er assosiert med adenovirus og rotavirus (1,3). Barnet kan ha en forutgående luftveisinfeksjon eller gastroenteritt som man tror aktiverer det tarmassosierte immunforsvaret og gir ødem i Peyerske plakk på den luminale overflaten av tynntarmen (3). Peristaltiske bevegelser i tarmen kan så trekke med seg den fortykkede tarmveggen som et ledepunkt, og tarmen trekkes inn i det mer distale tarmsegmentet. Hos om lag 10 % av pasientene (3) finner man et patologisk ledepunkt hvor Meckels divertikkel er dominerende. Av og til kan polypper, duplikasjonscyster, svulster eller fremmedlegemer være ledepunktet. Patologiske tarmsegmenter eller ytre kompresjon som for eksempel appendicitt, kan føre til knekkdannelse i tarmen som kan fungere som ledepunkt. Diffus tarmveggspatologi som kan føre til invaginasjonstilstander, kan ses hos pasienter med Henoch-Schönlein purpura, cystisk fibrose og ubehandlet cøliaki hos spedbarn, i tillegg til de som nettopp har gjennomgått kjemoterapi (1, 2, 5). Dersom barnet er utenfor forventet aldersgruppe eller det foreligger en ren tynntarmsinvaginasjon, er det større sjanse for at man finner et patologisk ledepunkt.

Symptomer og kliniske funn

Den klassiske triade av symptomer på invaginasjon er intermitterende kolikkartede smerter, oppkast og blodig avføring som ofte er beskrevet som rips-gelé lignende.

Det er bare 25- 30 % av barna som presenterer seg med alle tre symptomer, men de fleste har to av tre (1, 3). Barna kan ha anfall med sterke smerter hvor de skriker og trekker beina opp innunder seg. Initialt er de ofte i god allmenntilstand mellom smerteanfallene, men etter hvert kan de bli slappe, bleke og svært medtatte. Ved undersøkelse kan man i ca. 25 % av tilfellene kjenne en oppfylling svarende til invaginatet (3).

Utredning

Hvis man mistenker invaginasjon, er ultralyd abdomen indisert. Ultralyd er oppgitt å ha en sensitivitet på 98-100 % og spesifisitet på 88-100 % (3). Typiske funn er konsentriske ringer i transversal-plan, såkalt ”donut-” eller ”target-sign” og en oval flerlaget masse i longitudinalplan (Figur 1). Lagene representerer de ulike vegglagene i tarmene og ødematøs mucosa. Av og til ser man væske mellom tarmlagene, redusert eller opphevet doppler signal, forstørrede lymfeknuter eller ledepunkter i invaginatet. Dette er negativt assosiert med sjansen for vellykket hydrostatisk reponering, men prosedyren skal likevel forsøkes (6). 

Røntgen oversikt abdomen har lav sensitivitet for tilstanden (1) og bør derfor ikke være del av primærutredningen ved mistenkt invaginasjon. Oversiktsbilde tatt kort etter symptomdebut er ofte normalt eller med uspesifikke forandringer. Senere kan det utvikle seg et ileusbilde. Av og til kan man se en bløtvevsoppfylning svarende til invaginatet i colons forløp. 

Hvis invaginasjon mistenkes klinisk uten typisk funn på ultralyd abdomen, kan det likevel være indisert å gjøre røntgen colon / reposisjonsforsøk. 

Behandling med reposisjon

Initialbehandlingen for invaginasjon er reponering med luft eller væske under trykk innført fra rectum. Tradisjonelt har dette vært gjort med kontrast (Figur 2) etter treer-regelen; 3 reponeringsforsøk med varighet 3 minutter og kontrastposen hevet til ca. 3 fot over barnet. Dette gir et hydrostatisk trykk på ca. 70 mmHg. Prosedyren skjer under gjennomlysning, og ved fullstendig reponering ser man kontrastovergang til tynntarm. Pasienten faster, og vi foretar prosedyren uten narkose.

Av og til kan man etter fullstendig reponering ha manglende kontrastovergang til ileum på grunn av patent ileocøkalklaff. En annen sjelden situasjon er at man har kontrastovergang til ileum uten å ha fått reponert en ileo-ileal invaginasjon. Derfor anbefales kontroll ultralyd etter reponeringen for å se etter eventuelt rest-invaginat. 

Dersom man oppnår delvis reponering, men ikke får kontrastovergang til tynntarm kan dette skyldes ødematøs ileocøkalklaff. Dette ødemet kan gå tilbake og dersom barnet er i god allmenntilstand kan man i samråd med kirurg og barnelege velge å gjøre et nytt forsinket reponeringsforsøk etter noe tid. Angitt tid varierer i litteraturen mellom 30 minutter til 6 timer (1, 3). Reponering av invaginat er personavhengig og erfarne radiologer kan i samråd med kirurg avgjøre antall reponeringsforsøk, varighet og trykk etter responsen man ser på gjennomlysning.

Ultralydveiledet reponering med 0,9 % NaCl rectalt er et alternativ til reponering med kontrast under gjennomlysning. Dette sparer barnet for stråling. 

Uansett reponeringsmetode er det ca. 10 % residiv (1, 7). De fleste residiv skjer innen 48 timer. For hvert residiv øker sannsynligheten for et nytt residiv. Det kan derfor være riktig å overveie operasjon etter 2-3 residiv selv om de radiologiske reponeringene har vært vellykkede. 

 

Kirurgi

Hvis barnet har invaginasjon og reponering er enten mislykket eller kontraindisert, foreligger det operasjonsindikasjon. Kontraindikasjon for radiologisk reponering er fri intraabdominal luft, septisk eller peritonittisk barn. Ved ileo-ileal invaginasjon foreligger det operasjonsindikasjon. Operasjon for invaginasjon foretas som øyeblikkelig hjelp-prosedyre.

Ved åpen kirurgi legges et rett hudsnitt i høyre fossa (appendicittsnitt) eller sjeldnere over en palpabel oppfylling. Invaginatet reponeres ved forsiktig manuelt trykk mot invaginatets distale ende. Man må gi seg god tid under denne prosedyren. Det er spesielt viktig ikke å forsøke å trekke invaginatet ut, da dette kan føre til perforasjon. Dersom invaginatet ikke lar seg reponere, må det gjøres tarmreseksjon. Nekrotisk eller perforert tarm og tarm inneholdende patologisk ledepunkt reseseres (Figur 3). Ved appendicittsnitt velger mange å fjerne blindtarmen fordi snittets beliggenhet og utseende indikerer at pasienten er appendectomert. Vi gir antibiotikaprofylakse og hos enkelte kan det være indisert med antibiotikabehandling i noen dager.

Laparoskopisk reponering er beskrevet (8), men vi anbefaler det ikke da dette fører til at man må trekke tarmsegmentene fra hverandre med laparoskopi-instrumenter med fare for tarmskade. Vi vet at et ikke ubetydelig antall barn er i behov av tarmreseksjon, og dette vil kreve et hjelpesnitt i tillegg til laparoskopi-snittene.

Residivraten etter operasjon er anslått til ca. 1 % (1).

Oppsummering

Det kan være vanskelig å stille diagnosen ved invaginasjon. Ultralyd abdomen er den beste undersøkelsen ved mistanke om tilstanden. De fleste invaginater er reponible med luft eller væske under trykk per rectum. Dersom invaginatet ikke lar seg reponere eller det foreligger kontraindikasjoner for reposisjon (fri luft, septisk eller peritonittisk barn), må barnet opereres. Vi anbefaler åpen operasjon. Barn med invaginasjon kan bli svært dårlige med septisk utvikling. Barnet skal væske- og elektrolytt-korrigeres før operasjon. Det er viktig å unngå unødvendige undersøkelser og øvrige forsinkelser før barnet blir behandlet. 

 Referanser

1. Applegate KE. Intussusception in children: evidence-based diagnosis and treatment. Pediatric Radiol 2009; 39 (Suppl2): S140-S143.
2. Knott L, Tidy C. Intussusception in children (Doctor print), 2013. http://www.patient.co.uk/doctor/intussusception-in-children
3. Spitz S, Coran AG. Operative Pediatric Surgery, 6th ed., 2006.
4. Werner M. Intussusception. Learning radiology.com, 2013. http://www.learningradiology.com/notes/ginotes/intussusceptionpage.htm 
5. Reilly NR, Aguilar KM, Green PH. Should intussusception in children prompt screening for celiac desease? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013; 56: 56-59.
6. Vazquez JL, Ortiz M, Doniz MC et al. External manual reduction of paediatric idiopatic ileocolic intussusception with US assistance: a new, standardised, effective and safe manoevre.  Pediatr Radiol 2012; 42: 1197-1204.  
7. Hsu WL, Lee HC, Yeung CY et al. Recurrent intussusception: when should surgical intervention be performed? Pediatr Neonatol. 2012; 532: 300-303.
8. Hill SJ, Koontz CS, Langness SM et al. Laparoscopic versus open reduction of intussusception in children: experience over a decade. J Laparoendosc Adv Surg A, 2013; 23: 166-69.