Forhudssykdommer hos barn

Den historiske forhud

Forhuden er blitt omtalt i religiøse skrifter gjennom tusener av år. Omskjæring er opprinnelig en 5000 år gammel egyptisk tradisjon, og  man mener det var egyptiske prester som startet med dette for å markere seg som forskjellig fra resten av befolkningen. Tradisjonen spredte seg, og omskjæring ble snart praktisert av både jøder og muslimer.

I USA ble omskjæring innført på 1800-tallet som et hygienisk tiltak og et mottrekk mot den farlige masturbasjonen. Mange var på denne tiden overbeviste om at masturbasjon kunne føre til blindhet, galskap og andre alvorlige tilstander.

Normal trang forhud

Forhuden er adherent mot glans hos alle gutter i tidlig barnealder. Forhud og glans har felles epitel i spedbarnsalder, epitelet spaltes og blir mer keratinrikt ettersom barnet blir eldre.

Forhuden kan løsne fra glans i løpet av de 2 til 3 første leveår, men halvparten av gutter i alderen 8 til 10 år har fortsatt adheranser som gjør det vanskelig å trekke forhuden tilbake. Adheranser hos en 10-åring er ikke patologisk, og skal heller ikke behandles. Ved 16-års alder vil 95% av alle gutter klare å trekke forhuden helt tilbake over glans uten at det foreligger rest-adheranser eller tranghet.

Forhuden kan blåse seg opp under miksjon, dette kalles ballonering. Tilstanden er ofte forbigående, og behandling kreves ikke dersom pasienten er uten andre symptomer.

Når indre blad på forhuden løsner fra glans, avstøtes det hudceller. Disse hudcellene blir ofte liggende under forhuden som et hvitt kittaktig lag, dette kalles smegma. Om åpningen i forhuden er stor nok vil smegma komme til syne, dette kan mistolkes som infeksjon. 

Ved trang forhud, kan smegma bli liggende mellom glans og forhud som harde hvite plakk. Dette kan skape engstelse hos mange foreldre, og det hender at pasienter blir henvist til barnekirurg med spørsmål om ondartet tumor på penis.

Dersom forhuden lar seg trekke noe tilbake, anbefales det at man skyller forsiktig med rent vann for å fjerne døde hudceller og smegma. Såpe skal ikke benyttes, og en skal heller ikke trekke forhuden så langt tilbake at barnet får smerte. Det er viktig at forhuden trekkes på plass igjen etter manipulering for å unngå hevelse og parafimose.

Fimose

Fimose er patologisk trang forhud. Ved undersøkelse er det tranghet i preputiet (distale del av forhuden), det er ikke mulig å trekke forhuden tilbake og glans lar seg ikke visualisere. Trang forhud kan være forårsaket av lavgradig infeksjon med økende stenosering og arrforandringer. Uttalt fimose kan i ekstreme tilfeller føre til urinretensjon med forstørret urinblære og nyrepåvirkning.  

Arv virker å være en medvirkende faktor hos noen pasienter, da det ofte kommer fram i anamnesen at far også har hatt problemer med trang forhud. 

Dersom fimose ikke behandles i barnealder, kan tilstanden gi problemer senere i livet med blant annet smerte under samleie. Noen studier mener å påvise en klar sammenheng mellom vedvarende fimose og forekomst av plateepitelcarcinom på penis i voksen alder (1). 

Fimose fører ofte til retensjon av smegma og påfølgende betennelse i forhuden. I første omgang kan man forsøke konservativ behandling av fimose med lokal steroidsalve, eksempelvis Dermovat® i 8 uker. Dersom dette ikke fører til bedring, henvises pasienten til kirurgisk vurdering. 

Ved kirurgisk behandling av fimose utfører vi primært en dorsal spalting av det trange partiet i forhuden. Incisjonen sutureres på tvers, og forhuden er bevart i sin helhet. Dersom pasienten og pårørende ønsker at forhuden fjernes, gjøres det en total circumcisjon.

Balanitt

Dette er en infeksjonstilstand som kjennetegnes ved rød og hoven forhud. Pasienten klager ofte over svie og ubehag fra tuppen av penis, og urinering kan gi økende ubehag. Ved undersøkelse kan det komme væske og puss ut fra en ofte meget liten åpning i forhuden. Det kan være flere årsaker til balanitt, eksempelvis irritasjon i forhuden, kontaktallergi, eksem eller infeksjon med bakterier eller sopp. Hos pasienter som henvises til barnekirurg er årsaken ofte retensjon av smegma, urin og bakterier under forhuden grunnet fimose. I første omgang skal man forsøke å skylle med rent vann under forhuden, dette kan ofte være tilstrekkelig behandling. Dersom infeksjonen vedvarer eller pasienten er febril og medtatt, skal systemisk antibiotika vurderes. Ved gjentatte balanitter og fimose skal pasienten henvises til kirurgisk vurdering.

Parafimose

Dette er en tilstand som krever øyeblikkelig behandling. Parafimose oppstår ved at en relativ trang forhud trekkes tilbake, og forhuden blir stående fast like bak glans. Forhuden danner en stram ring like ovenfor glans som hindrer venøs tilbake-strømming fra glans og forhud. Den dypere beliggende arterielle sirkulasjonen er opprettholdt. Resultatet er økende ødem distalt, og pasienten har ofte sterke smerter når han oppsøker lege. 

Ved undersøkelse finner man stor hevelse og blålig misfarging av glans, samtidig med stor pølseformet ødematøs forhud like ovenfor.

Behandlingen går ut på reponering av den ødematøse forhuden. Xylocain® gel/salve bør benyttes, manuell kompresjon av glans holdes i noen minutter før man forsøker å trekke forhuden på plass. Mange pasienter har ofte hatt tilstanden i mange timer før de søker legehjelp, og med uttalt ødem og sterke smerter hos pasienten kan manuell reponering være svært vanskelig. Ved mislykket reponering skal pasienten umiddelbart henvises til kirurgisk vurdering. Vanligvis lar det seg gjøre å reponere forhuden manuelt i sykehus, men i noen tilfeller vil det være nødvendig med dorsal spalting av den trange og ødematøse forhuden før en får til en vellykket reponering.

Balanitis xerotica obliterans (BXO)

Balanitis xerotica obliterans (BXO) eller Lichen sclerosus et atrophicus (LSA) er en progressiv inflammatorisk lidelse som involverer forhuden. BXO er vanligvis avgrenset til forhuden, men glans, meatus og urethra kan være affisert. Ved undersøkelse sees hvite og atrofiske områder på forhuden, og ved mer uttalt lidelse kan man se en hvit, indurert og stram ring distalt på forhuden. BXO kan være årsak til  fimose hos noen pasienter. Ved uttalt sykdom med involvering av glans og meatus, kan dette føre til  meatusstriktur og urinretensjon. Etiologien er ukjent, men autoimmun sykdom og kronisk infeksjon har blitt diskutert som mulige årsaker. 

Ved mistanke om BXO som underliggende årsak til fimose, anbefales det biopsi fra forhuden. Ved histologisk påvist BXO anbefales operasjon med circumcisjon.

Referanse

1. D&#39Hauwers KW, Depuydt CE, Bogers JJ et al. Human papillomavirus, lichen sclerosus and penile cancer: a study in Belgium. Vaccine. 2012;30 (46): 6573-7.