Akutt skrotum hos barn

Innledning

Med akutt skrotum menes akutt oppståtte smerter i skrotum som ofte er ledsaget av hevelse eller rødme. I denne artikkelen presenteres de tre vanligste diagnosene ved akutt skrotum.

Akutt skrotum er vanligvis et samlebegrep for tre tilstander; testistorsjon, epididymitt og torsjon av appendix testis/epididymis.

Det er flere tilstander som gir et klinisk bilde av akutt skrotum og langt fra alle er like alvorlige, men spesielt er det viktig å diagnostisere og behandle testikkeltorsjon. 

Tilstanden bør behandles som medisinsk øyeblikkelig hjelp tilstand. Det er verdt å merke seg at barn ofte refererer ubehagelige tilstander som ”vondt i magen”. 

Utvikling 

Utviklingen av testikler og gubernakulum testis begynner i 7. gestasjonsuke. Gubernakulum omslutter nedre del av epididymis og nedre pol av testikkelen.

Testikkelen dannes som en retroperitoneal struktur og ved descens til skrotum tar den med seg blodforsyning, sædleder og en del av peritoneum. Peritoneum omslutter testikkel som tunica vaginalis. Rundt 75 % av testiklene har descendert til skrotum ila. gestasjonsuke 24 -28. Etter uke 30 er de fleste testikler nede i skrotum.

Anamnese og undersøkelse ved akutt skrotum

Barnets alder kan være med og gi et hint om diagnose. Testikkeltorsjon er mest vanlig for gutter like før og etter pubertet (10-19 års alder), og noe sjeldnere med en topp i nyfødtperioden (0-1 månedsalder). I pre-pubertal alder er det mest vanlig med torsjon av appendix testis, mens epididymitt er mest vanlig hos post-pubertale unge menn¹.

Debut av smerte er raskt innsettende ved torkvering av skrotale strukturer og utvikler seg senere ved infeksjon.

Undersøkelse av bukstatus, lysker og skrotum kan gi verdifull informasjon om diagnosen, men det er få virkelig sikre spor å gå etter. Lyskebrokk er imidlertid en differensialdiagnose, og sees lettest hvis pasienter står eller skriker.

Testikkelen har i mange tilfeller et horisontalt og oppdrevet leie ved torsjoner. Det finnes derimot en rekke studier som finner normalt vertikalt leie av testikkelen i mellom 36 % til 54 % av testikkeltorsjonene^2,3. Vanligvis antar man at en oppdratt og horisontal testikkel burde tilhøre torsjonsdiagnosen. I en studie fra 1999 på 534 skrotale eksplorasjoner manglet denne presentasjonen i 20 % av torsjonene, men var tilstede i 35 % av epididymittene⁴.

Tilstedeværelse av cremaster-refleks kan heller ikke utelukke funikkeltorsjon. Det er flere studier som påviser bortfall av cremaster-refleks i nær sagt alle testikkeltorsjoner^3,5, og det er en god indikasjon på at det kan foreligge en torsjon om klinikken ellers passer. Det er derimot en ganske vanskelig refleks å få frem hos små barn og den viser seg å være naturlig borte hos i overkant av 30 % av barn med normale testikler⁶.

Undersøkelse av pasienten sammen med en god anamnese er som oftest tilstrekkelig for å kunne ta et valg om det kan være testikkeltorsjon, og derfor eksplorere. Ved å eksplorere tidlig, får man en sikker diagnose og muligheten for detorkvering. 

Preoperativ ultralyd skrotum?

Skrotal patologi visualiseres godt ved ultralyd og identifisering av testikkeltorsjon har en høy grad av sensitivitet 96,8 % og spesifisitet 97,9 %⁷. Det har vist seg at spesifisitet øker når man finner selve knuten eller rotasjonen i funikkel⁸. Denne kan ses som en snegleformet masse med størrelse på mellom 7 til 33 mm lokalisert i funikkelen.

Det er svært viktig at radiologiske undersøkelser ikke forsinker behandlingen av pasienten. Børsheim og Beisland finner i sitt materiale på testikkeltorsjoner behandlet ved Haukeland 2000-08 at bruken av ultralyd gav en signifikant forsinkelse på 2 timer fra ankomst til operasjon⁹.

Testikkeltorsjon

Testikkeltorsjon er et resultat av vridning av funikkel som fører til kompromittert sirkulasjon og ischemi i testikkelen. Testikkeltorsjon gir akutt innsettende smerter, ofte ledsaget av kvalme. Barnet opptrer generelt mer syk i motsetning til pasienter med de to andre tilstandene hvor det er mer lokale symptomer. 

Man antar at antallet rotasjoner rundt egen akse avgjør graden av ischemi som oppstår. Generelt er det et tidsvindu på 4-8 timer med ischemi før signifikant ischemisk skade fører til kronisk skade på testikkel og spermieproduksjonen¹⁰. Selv om gutter presenterer senere enn disse 8 timene, skal de diagnostiseres og behandles raskt da det er vanskelig å predikere graden av ischemi¹¹. Det er flere serier som viser høy grad av overlevelse blant testikler etter lang sykehistorie. Lewis et al.¹² fant 50 % testis-overlevelse ved torkverte testikler operert mellom 6 og 48 timer etter smertedebut. 

Spesielt ved inkomplette torsjoner vil man kunne redde testikler selv etter at betydelig tid har passert etter smertedebut, så behandlingen bør ikke utsettes. 

Torsjon av testikkel deles gjerne inn i to typer; intravaginal og ekstravaginal torsjon.

Ekstravaginal testikkeltorsjon innebærer torsjon av både funikkelstrukturer og tunica vaginalis. Dette er den vanligste formen for neonatal testikkeltorsjon og omtales senere.

Om testikkel og funikkel roterer uavhengig av tunica vaginalis er det en intravaginal testikkeltorsjon. Det er vanligst etter neonatalperioden da tunica vaginalis har festet seg til skrotalhuden. 

”Bell-clapper” deformitet

Vanligvis vil tunica vaginalis festes til epididymis og bakre del av testikkelen slik at testikkel blir fiksert i et vertikalt plan til skrotum. Tunica vaginalis kan ha en uvanlig proksimal fiksasjon til funikkelen, dette gir et langt intravaginalt parti slik at testikkel/funikkel kan rotere. Testikkelen vil da ligge horisontalt og være mer disponert for rotasjon. Dette fenomenet som kalles ”bell-clapper”, er som oftest bilateral og har en insidens så høy som 12 % i kadaverstudier¹³. Rask vekst og øket vaskularisering av testikkel og epididymis er også regnet som en faktor som gjør at de prepubertale guttene er høyt representert ved testikkeltorsjoner.

Manuell ekstern detorkvering ved testistorsjon

Flere artikler beskriver manuell detorkvering ved mistenkt torsjon. Cornel et al. beskriver suksess ved reduksjon i 14 av 17 tilfeller¹⁴ og Kiesling et al. detorkverer og redder 94 % av testiklene ved unilateral testikkeltorsjon¹⁵. Om situasjonen tillater det og man velger en slik strategi, skal testikkelen roteres utover slik som man åpner en bok. Mål for suksess er om smerten reduseres og at lengden på funikkelen øker og lengdeaksen blir mer vertikal. Det er verdt å merke seg at en studie rapporterer residualtorsjon hos 17 av 53 pasienter ved eksplorasjon etter bedømt vellykket reduksjon¹⁶. Prosedyren gjøres sjeldent i Norge, og er først og fremst av betydning hvis praktiske forhold som reisevei og dårlige transportforhold gjør at det er lang tid til definitiv behandling med eksplorasjon kan utføres.

Om manuell reduksjon forsøkes eller ikke skal den aktuelle skrotalsiden eksploreres som en øyeblikkelig hjelp operasjon.

Eksplorasjon av skrotum ved mistenkt testikkeltorsjon skal gjøres ved lateral incisjon i skrotum. Testikkelen og funikkel skal visualiseres ved å åpne alle hinner inn til tunica albuginea. Ved fiksering av testikkelen er det ingen klare anbefalinger for hvilken type fiksering eller hvilken tråd som skal brukes¹⁷. Ofte setter vi 3 suturer; en oppe, en nede og en lateralt. Kontralateral testikkel skal også fikseres, og vi gjør det ved en symmetrisk lateral incisjon på motsatt side. Ved enkelte sykehus foretrekkes median tilgang.

Neonatal testikkeltorsjon

Neonatal testikkeltorsjon er torsjoner som oppstår før barnet er 30 dager. Diagnostiseringen, behandlingen og ikke minst hva man skal gjøre med den friske kontralaterale testikkelen har vært under debatt lenge. Det er ingen klare retningslinjer om behandling. 

Neonatal testikkeltorsjon er en sjelden tilstand med en insidens på 6.1/100.000. Om man regner at ”forsvunnet testikkel”, ”vanished testicle”, er av samme etiologi, vil tallet være noe høyere.

Man deler gjerne inn neonatale torsjoner i prenatale og postnatale torsjoner. Prenatale torsjoner oppstår intrauterint og oppdages ved fødsel eller ved nyfødtundersøkelsen. Postnatale oppdages senere, dvs. etter at en tidligere har hatt en normal skrotumundersøkelse. Redningsraten ved operativ detorkvering er i begge tilfeller lav, og den prenatalt torkverte testikkel reddes nesten aldri¹⁸. Postnatale torkveringer har potensielt den samme redningsraten som ikke neonatale, men her kommer praktiske vurderinger inn og dette er en diagnose som er vanskelig å stille på et tidlig tidspunkt.

Felles for dem begge er at det er ekstravaginale torsjoner. Med det menes at det er både tunica vaginalis og funikkelen som torkveres. I og med at også tunica vaginalis torkveres har ikke funikkelens orientering i forhold til testikkelen noe og si for torsjonen. Årsaken til at tunica vaginalis kan torkvere i nyfødtperioden er at den ikke har festet seg til skrotalveggen. Man regner at den festes til skrotalveggen ved 6 ukers alder¹⁹.

Prenatale torsjoner skjer sannsynligvis en stund før fødsel. De oppdages gjerne ved nyfødtundersøkelse og er karakteristiske ved at det ofte er mørk farge og indurering av skrotalhuden over den torkverte siden. Dette kommer av ischemi og ødem i tunica vaginalis. Ved ultralyd er det opphevet sirkulasjon og i enkelte tilfeller nekrose.

Ved slike situasjoner er det ikke håp for å redde testikkelen. 

Postnatale testikkeltorsjoner har potensielt samme redningsrate som hos eldre barn. Klinikken derimot er mye mer vag enn hos eldre barn. De fleste presenterer med hevelse i skrotum uten at det er oppfattet tegn til særlig ubehag hos den nyfødte. Resultatet er at de oppdages sent. Først etter at irreversibel ischemi og nekrose har startet ses rødme og/eller misfarging av skrotum. UL er også upålitelig hos nyfødte med ekstravaginal torsjon med tanke på sirkulasjon i testikkelen.

8% av neonatale torsjoner er bilaterale, ca. 6 % er asynkrone bilaterale. Asynkrone torsjoner kan opptre som en prenatal torsjon på en side og senere en postnatal på motsatt side.

Om man antar at neonatale testikkeltorsjoner er et resultat av en umoden skrotum hvor tunica vaginalis ikke har festet seg ennå og ikke en misdannelse i festet av epididymis kan det argumenteres for at kontralaterale testikkel ikke trenger fiksasjon. 

Kyriazis et al. finner ”bell clapper” deformitet i mer enn halvparten av kontralaterale testikler ved de som er født med én manglende testikkel²⁰, altså at disse guttene har en større mulighet for å få en kontralateral intravaginal torsjon senere i livet. I kontrast til dette er derimot slike senere torsjoner uhyre sjelden og det kan se ut til at en prenatal ekstravaginal testistorsjon fører til en nærmest beskyttende effekt for den solitære kontralaterale testikkel²¹.

I en stor litteraturgjennomgang av neonatale testikkeltorsjoner fra 2011 fant Nandi et al. en kombinert redningsrate av neonatale torsjoner på 8,9 %. Av de som ble oppfattet til å være postnatale og således operert som øyeblikkelig hjelp operasjoner, reddes 21.7 % ¹².

For å operere disse som nyfødte kreves fasiliteter for neonatal anestesi. Dette er noe som ikke finnes de fleste steder der barn fødes her i Norge. Det er sjelden at nyfødte eksploreres, men det bør vurderes i hvert enkelt tilfelle hvor man har tilgang på anestesi. Det er ingen konsensus mhp. anbefalt behandling på dette området. 

Ved oppdaget prenatal torsjon anbefales det vanligvis kun å instruere foreldrene om å følge med på den kontralaterale friske testikkel ved hvert bleieskift frem til barnet er ca. 2 mnd. Etter 2 mnd. alder er sjansen for kontralateral torsjon forsvinnende liten og det trengs derfor ikke fiksering. Tilkommer derimot endringer i observasjonstiden som ved asynkron bilateral torsjon bør det undersøkes og behandles øyeblikkelig. Om mulig bør barnet sendes til et tertiærsykehus dersom det ikke blir operert lokalt, ”å miste en testikkel er trist, men å miste begge er en katastrofe”.

Det er andre grupper som mener at eksplorasjon og kontralateral fiksering av unilaterale neonatale torsjoner bør gjøres som halvøyeblikkelig hjelp prosedyre ved prenatal torsjon¹⁸. 

Man bør likevel kunne vurdere i hvert enkelt tilfelle. En mulig peri-eller postnatal torkvering hos et ellers friskt barn bør man ha lav terskel for å operere dersom man har mulighet til det. 

Torsjon av appendix testis

Torsjon av appendix testis kan være årsak til skrotalsmerte. Det finnes flere forskjellige appendikser, testikulære og epididymale. I alt 5 forskjellige som kan ha forskjellige posisjoner på testikkel og epididymis. 

Appendix testis er en rest av den Müllerske gang og appendix epididymis er en rest av den Wolffske gang²².

Appendix testis torsjon er mer vanlig i den prepubertale aldersgruppen. Årsaken til dette er muligens hormonelt, hvor stimuli øker størrelsen på de stilkede appendikser og gjør dem mer tilbøyelige til torsjon²³. 

Klinikken er ofte lik testistorsjon med et akutt forløp. Kvalme og oppkast kan forekomme.

Smerte i tidlig fase kan være lokalisert til et punkt på testikkelen og en palpabel smertefull kul vil i noen tilfeller kunne oppdages. ”Blue spot” eller ”black spot” som synes gjennom huden er det mange som beskriver. 

Etter hvert i forløpet vil det tilkomme ødem som vil maskere slike lokale funn. 

Om appendiks testis torsjon mistenkes og ikke testistorsjon, kan diagnosen bekreftes ved ultralyd. Ultralyd tidlig i forløpet
il kunne vise en forstørret hypoechoisk appendix. Etter hvert endrer bilde seg og ødem tilkommer i epidydimis slik at tilstanden ofte viser et bilde som ligner epididymitt²⁴.

Sykdommen er selvbegrensende og smerten vil avta når appendix infarcerer. Vanligvis vil NSAID begrense smerten.

Kirurgisk eksplorasjon er indisert når man ikke kan utelukke at det ikke er snakk om testistorsjon. I de fleste serier som har sett på operasjoner for akutt skrotum er torsjon av appendix testis den hyppigste endediagnosen²⁵ og dette forklares med den klinisk like presentasjonen som funikkeltorsjon.

Ved eksplorasjon for usikker diagnose og funn av appendix testis torsjon er det hensiktsmessig å fjerne appendix testis. Dette gir umiddelbart smertelindring fra testikkel postoperativt.

Epididymitt

Epididymitt er en betennelse i bitestikkelen som oftest er forårsaket av bakterier. Bakteriene transporters trolig retrograd til epididymis via vas deferens. 

Det er et mer indolent forløp enn ved torsjoner og symptomene bygger seg opp over dager. Pasienten kan ha feber og økte infeksjonsparametre. Diagnosen stilles ved hjelp av ultralyd og det påvises hevelse i epididymis og hyperemi.

Epididymitt er vanligst hos postpubertale guttene hvor seksuell debut har funnet sted og er derfor regnet som en seksuell overførbar infeksjon hos denne aldersgruppen. Vanligste uropatogene bakterier er Chlamydia tracheomatis og Neisseria gonorrhoeae. Behandlingen for mistenkt seksuell overførbar infeksjon er Doksycyklin 100 mg x 2 i 7 dager.

Årsaken til Epididymitt hos mindre gutter er usikker. Det kan skyldes refluks av urin via vas deferens opp til epididymis, og gi en påfølgende inflammasjonstilstand i denne. Urindyrkning er vanligvis negativ. Sykdommen er selvbegrensende hos prepubertale gutter og går vanligvis over i løpet av en uke. Ved økte infeksjonsparametre og typisk klinikk velger man ofte å gi guttene antibiotika i en uke, men det er usikkert om det er nødvendig. De fleste mindre gutter får sykdommen kun en gang. 

I sjeldne tilfeller med residiverende epididymitter kan misdannelser i urinveiene være en årsak. Spesielt bør bakre urethraklaffer utelukkes med MUCG. En utvidet bakre urethra grunnet klaffer, kan gi en oppadstigende infeksjon via utriculus og vas deferens.

 

Referanser

1. Günther P, Rübben I. The Acute Scrotum in Childhood and Adolescence. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 449-458.
2. McCombe AW. Torsion of scrotal contents in Children. Br J Urol 1988; 61:148-150.
3. Kadish  HA et al. A retrospective review of pediatric patients with epidydimis, testikular tortion, and tortion of testicular appendages. Pediatrics 1998; 102: 73-76.
4. Van Glabeke E et al. Acute scrotal pain in children: results from 543 surgical explorations. Pediat Surg Int 1999; 15: 353-57.
5. Rabinowitz et al. The importance of the cremasteric reflex in acute scrotal swelling in children. J Urol 1984; 132: 89-90.
6. Bingöl-Kologu M et al. Cremasteric reflex and retraction of a testis. J Pediatr Surg 2001; 36: 863-67.
7. Waldert M et al. Color Doppler Sonography Reliably Identifies Testicular Torsion in Boys. Urology 2010; 75:1170-74.
8. Arce JD et al. Sonographic diagnosis of spermatic cord torsion. Rotation of the cord: A key to the diagnosis. Pediatr Radiol 2002; 32: 485-91.
9. Børsheim AW, Beisland C. Testikkeltorsjoner behandlet ved Haukeland urniversitetssjukehus i årene 2000-2008. Kirurgen 2012, nr. 4
10. Bartsch G et al. Testicular torsion: Late results with spechial regard to fertility and endocrine function. J Urol 1980; 124: 375-78.
11. Mellick LB. Torsion of the testicle I`ts time to stop tossing the dice Pediatr Emerg Care 2012; 28: 80-86.
12. Lewis AG et al. Evaluation of acute scrotum in the emergency departement. J Pediatr Surg 1995; 30: 277-81.
13. Bellinger MF. Orchiopexy: An exprimental studyof the effect of surgical tecnique on testicular histology. J Urol 1989; 142: 553-55.
14. Cornel E et al. Manual derotation of the twisted spermatic cord. B J Urol. 1999; 83: 672–74.
15. Kiesling V et al. Spermatic cord block and manual reduction: primary treatment for spermatic cord torsion. J Urol 1984; 132: 921–23.
16. Sessions AE, Rabinowitz R, Hulbert WC et al. Testicular torsion: direction, degree, duration and disinformation. J Urol 2003; 169: 663-65.
17. European Association of Urology Guidelines on Pediatric Urology 2013.
18. Nadi B,  Murphy FL. Neonatal testicular torsion: a systematic literature review. Pediatr Surg Int 2011:1037-40. 
19. Gatti J, Murphy P. Current management of the acute scrotum. Semin Pediatric Surg 2007; 16: 58-63.
20. Kyriazis ID et al. Extravaginal testicular torsion: A clinical entety with unspesified surgical anatomy.  Int Braz J Urol 2008; 34: 617-623.
21. HM Snyder, DA Diamond. J Urol 2010, 183,1675-1677.
22. Samnakay et al. Androgen and oestrogen receptor status of the human appendix testis. Pediatr Surg Int 2003; 19: 520-24.
23. Rabinowitz et al. Acute scrotal swelling. Urol Clin North Am 1995; 22: 101-5.
24. Park SJ et al. J Ultrasound Med. 201; 30: 1391-96.
25. Mäkelä E et al. A 19-year review of pediatric patients with acute scrotum. Scand J Surg 2007; 96: 62-66.