Autotransplantasjon av nyre

Innledning

Autotransplantasjon av nyre er et behandlings­alternativ for en rekke tilstander hvor bevaring av effektivt nyreparenchym er viktig. Nyrecancer, retroperitoneal fibrose, ureterskade og steinsykdom er diagnoser hvor autotransplantasjon kan være indisert. Den hyppigste indikasjonen er likevel nyrearterieaneurisme. Den første autotransplantasjonen av nyre ble gjort av James Hardy og medarbeidere allerede i 1963. Det norske transplantasjonsmiljøet var også tidlig ute, og publiserte i 1989 en serie med 305 autotransplantasjoner på 274 pasienter operert i perioden 1973-1989(1)(4).

Tidligere ble inngrepet gjort med åpen tilgang. Nyren ble tatt ut retroperitonealt via et tradisjonelt flankesnitt. Etter bakbordspreparering ble den satt inn igjen via et vanlig transplantasjonssnitt i fossa iliaca. I enkelte tilfeller valgte man et fullt midlinjesnitt for både nefrectomi og implantasjon av nyren. I dag utnyttes erfaringen fra donor-nefrectomi hos levende giver. Nyren tas nå ut ved hånd­assistert laparoskopisk teknikk, for så å settes inn via snittet for håndporten. Pasienten ender dermed med tilnærmet samme type snitt som ved donor-nefrektomi.

Indikasjoner

Transplantasjonkirurgisk seksjon får årlig henvist mellom 15-30 pasienter med spørsmål om autotransplantasjon av nyre. Tidligere var nyrecancer hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon og behov for nyresparende kirurgi en relativt stor andel av pasientgruppen. Etter at in-situ nyrere­seksjon er blitt vanlig, er dette nå en sjelden problemstilling. Nå dominerer ureterskader og nyrearteriesykdom med aneurismer, oftest på bakgrunn av fibromuskulær dysplasi. De fleste aneurismene er tilfeldige bifunn på CT tatt av annen årsak. Nyre­arterieaneurismer har en insidens på 0,01 %. Det naturlige forløpet hos de fleste er ingen eller beskjeden vekst over tid. ­Tidligere serier har rapportert en rupturrisiko på mellom 14 til 30%, med en mortalitet ved ruptur på hele 80 %. En større multisenter­serie fra 2014 fulgte asymptomatiske pasienter med aneurisme­diameter også over 20 mm. Man fant ingen forskjell i vekst basert på morfologi og kalsifisering (2). Intervensjonsgrensen settes oftest ved 20 mm, men flere har argumentert for at man trygt kan følge aneurismer opp til 30 mm. Vi har imidlertid foreløpig valgt å holde på at aneurismer med diameter opp til 20 mm kan følges. Dersom aneurismet blir større enn dette, eller det vokser raskt, bør pasienten etter vårt skjønn ha intervensjon. En del aneurismer kan stentes. Aneurismene ligger imidlertid ofte i tilknytning til arterieforgreninger, og anleggelse av stent innebærer da fare for infarsering i nyrens segmentarterier.

Når det gjelder indikasjonen ureter­skader, er dette gjerne iatrogene skader der så mye av ureter er ødelagt at man ikke kan få en tilfredsstillende rekonstruksjon med andre teknikker. Løsningen er da å flytte nyren nærmere blæren. En sjeldnere indikasjon er korallsten i nyrebekkenet som ikke lar seg fjerne med vanlige kirurgiske teknikker. Hos disse pasientene vil man på bakbord, ofte gjennom multiple incisjoner, fjerne alt steinmateriale for så å anlegge anastomose direkte mellom nyrebekken og blære. Konkrementer som eventuelt dannes senere ender da direkte i blæren. En sjelden gang vil cancer som ikke er egnet for in-situ reseksjon være aktuell for autotransplantasjon av nyre.

Utredning

De fleste pasientene har som nevnt allerede tatt CT abdomen. Når nyren tas ut går man så sentralt på aorta og vena cava som mulig. Kartreet må derfor være presist kartlagt. I tillegg må man ha oversikt over bekkenkarenes kvalitet med tanke på implantasjonen av nyren. Det er derfor viktig å ha en abdominal CT med både arteriell og venøs fase, i tillegg til utskillelsesfase. Bildene må inkludere bekkenkarene. Det skal også gjøres en preoperativ renografi både for å kartlegge eventuelle sideforskjeller, men også som et utgangspunkt for kontroll av postoperativ funksjon i autotransplantatet. (Bilde 1)

Minimal invasiv teknikk Laparoskopisk håndassistert nefrektomi

Ved autotransplantasjon benytter vi i dag samme teknikk som ved nefrektomi hos levende donor, og ved tradisjonell nyretransplantasjon. Man kombinerer altså laparoskopisk håndassistert donornefrektomi med vanlig nyretransplantasjonsteknikk. På bakbord gjøres det ofte mikrokirurgisk rekonstruktiv karkirurgi dersom indikasjonen er arteriepatologi.

Man starter med å legge snittet for håndporten i fossa iliaca på samme side som den affiserte nyren.  Man kan velge å gå transperitonealt eller ekstraperitonealt, avhengig av bl.a. forventede adheranser. Bekkenkarene frilegges som forberedelse til implantasjonen. Man setter deretter inn håndport. Vi bruker senere i inngrepet samme snitt for å sette nyren inn. Der­etter settes en  trochar i høyde med crista samme side. For venstre nyre settes en trochar pararectalt subcostalt, for høyre nyre settes en over umbilicus. Om det er høyre nyre som er aktuell brukes i tillegg en leverhake (Murdoch/Nathanson). Vi benytter Ligasure^® til disseksjon. Colon frigjøres fra laterale tilheftning , nyren frigjøres fra fettvevet innenfor Gerotas fascie ved at man går tett på kapselen. Ved malign sykdom utvides reseksjonsavstanden. Ureter frigjøres ned til krysningen over arteria iliaca communis i bekkenet, dersom ikke indikasjonen er ureterskade. Denne vil da ha rikelig lengde for implantasjon i blæren. For å få maksimal lengde på karene ved implantasjonen går man tett på aorta og vena cava. Ureter deles etter at den er forseglet med Ligasure^®. Karene deles med vaskulær stapler. Hemolock-clips brukes aldri.  Arterien deles først. På venstre nyre er vena testicularis/ovarica og binyrevenen forseglet og delt,  og man setter av vena renalis sentralt for disse. På høyre side deles arterien bak vena cava. Nyrevenen er ofte kort på høyre side, selv om den deles helt inne ved cava. Det kan da være aktuelt å forlenge nyrevenen med bekkenvene fra avdød organdonor. Når nyren tas ut, overleveres den til kollega for perfusjon med kald preservasjonsvæske. Varm ischemitid regnes fra arterien stenges til nyren gjennom­skylles med preservasjonsvæske og er vanligvis mellom to og fire minutter.

Operatøren som har gjort nefrektomien ­lukker trocharsårene og eksufflerer gass, for deretter å lukke peritoneum slik at implantasjonen av nyren blir ekstraperitoneal som ved vanlig nyretransplantasjon. (Bilde 2)

Bakbordsarbeid

Avhengig av indikasjonen vil arbeidet på bakbord være mer eller mindre omfattende. Pasienten holdes i narkose denne tiden, og leires om fra skråleie til ryggleie. Dreier det seg om en ureterskade vil arbeidet på bakbordet kun bestå av å korte ned ureter og preparere karene for implantasjon. Dersom indikasjonen er aneurisme kan rekonstruksjonsarbeidet være tidkrevende. Som hovedregel resesceres aneurismet og man vil da sitte igjen med en tilførende arterie. Aneurismet ligger ofte i delingen av arterien, og man kan sitte igjen med to til fem fraførende arterier. Tilførende og fraførende kar må da møysommelig rekonstrueres med mikrokirurgisk teknikk. Ved organhøsting fra avdød donor tar man alltid med bekkenkar.  Vi vil derfor som regel ha blodtypeforlikelig kar-allograft tilgjengelig for bruk ved kar-rekonstruksjon. (Bilde 3)

Nyreimplantasjon

Se artikkelen ”Nyretransplantasjon, Kirurgiske aspekter.”

Postoperativt

Pasientene blir liggende i avdelingen 4-7 dager. Før de reiser hjem tas ultralyd av den autotransplanterte nyren og det gjøres renografi. Disse undersøkelsene gjentas etter 3 måneder når pasienten kommer til kontroll. Dersom ikke inngrepet er gjort på indikasjon cancer er dette eneste ­kontroll hos oss. Videre oppfølging skjer hos fastlege, med årlig kontroll av blodtrykk og nyrefunksjon. Cancerpasienter følges som regel videre av lokal urologisk avdeling, i henhold til gjeldende retningslinjer.

Resultater

Vi har ikke gjort opp materialet vårt de senere årene, men planlegger å se på resultatene for de siste 10 år i 2018. Fra større internasjonale materialer vet vi at graftoverlevelse på 90% er vanlig, både der indikasjonen er arteriepatologi og der indikasjonen er blandet (3, 4). Det foreligger lite dokumentasjon når det gjelder post­operativt fall i nyrefunksjon. Vår erfaring er at renografi viser redusert funksjon umiddelbart postoperativt, for deretter å nærme seg preoperative verdier etter tre måneder.

Referanser

1. Brekke IB, Sodal G, Jakobsen A, et al. Fibro-muscular renal artery disease treated by extracorporeal vascular reconstruction and renal autotransplantation: short- and long-term results. European journal of vascular surgery 1992; 6: 471-6.
2. Klausner JQ, Lawrence PF, Harlander-Locke MP, et al. The contemporary management of renal artery aneurysms. Journal of vascular surgery 2015; 61: 978-84.
3. Duprey A, Chavent B, Meyer-Bisch V, et al. Editor’s Choice – Ex vivo Renal Artery Repair with Kidney Autotransplantation for Renal Artery Branch Aneurysms: Long-term Results of Sixty-seven Procedures. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery 2016; 51: 872-9.
4. Moghadamyeghaneh Z, Hanna MH, Fazlalizadeh R, et al. A Nationwide Analysis of Kidney Autotransplantation. The American surgeon 2017; 83: 162-9.