Artroskopi i fot og ankel

Bruken av artroskopi har vært i rivende utvikling innen fot-ankelkirurgien. Nye metoder har blitt utviklet slik at skopet i dag er en nyttig assistent i hverdagen til gavn og glede for både ortoped og pasient. Mens man tidligere typisk brukte artroskopet ved enklere primæroperasjoner vil man i dag oftere anvende artroskopet også ved evt. residiver, ved større deformiteter, foruten at man har funnet andre anvendelsesområder som for eksempel ved senetransposisjoner.

Kontraindikasjoner

Generelt vil kontraindikasjoner for artroskopisk kirurgi være lik andre steder på kroppen. Eksempler er pågående infeksjon eller skadet hud i operasjonsområdet. Dernest kan ankylose som ikke tillater åpning av leddet besværliggjøre artroskopisk kirurgi.

Prosedyren

Tekniske gjennomførelsen av den artroskopiske prosedyren krever ofte detaljert anatomikunnskap angående nevnte region i ankel eller fot. Man anvender stort sett samme utstyr som de fleste kjenner fra kne- og skulderskopien. Siste årene har man dog sett økende spesialisering av instrumenter for småledd og man har og ved noen prosedyrer sett nytten av kortere og tynnere skop. Man kan anvende invasivt strekk for å åpne ledd men mitt inntrykk er at de fleste i Norge anvender non-invasivt strekk.

Komplikasjoner

Viften av komplikasjoner er den samme som ellers for artroskopisk kirurgi. Infeksjonsrisikoen ligger rundt 2-3 % ved åpen kirurgi mens den ligger under 1 % ved artroskopisk kirurgi. Der er risiko for skade av kar og nerver. Samme vil gjelde arthrofibrose og utvikling av komplekst regionalt smertesyndrom, men lavere enn ved åpen kirurgi.

Prosedyrer

Går vi 10-15 år tilbake i tid gjorde man noen få ankelartroskopiske inngrep som fremre debridement for impingmentproblematikk, mikrofrakturprosedyre for osteochondrale lesjoner samt borttaking av frie legemer. I dag er indikasjonsstillingen utvidet markant og omfatter nå ikke kun av fremre ankelskopi, men også bakre ankelskopi, foruten at man har tatt skopet i bruk i andre deler av ankel og fot. I verktøyskassen for en fot-ankelskopør i dag er inngrep som skopisk ankelartrodese, skopisk bruskcelle transplantasjonskirurgi i ankel, skopisk subatalar artrodese, skopisk trigonoskopi med bakre debridement i ankel og borttaking av os trigonum, tendoskopi med kartlegging og evt. debridement av for eksempel peroneus-sene patologi samt debridement av achilles og reseksjon av plantaris samt skopisk FHL transfer. Andre eksempler er skopi av småledd som MTP I og da behandling av osteochondrale lesjoner. Artroskopet er og anvendelig i klassifiseringen av syndesmoseskader for bestemmelse av hvorvidt disse trenger fiksasjon eller ikke. Skopet anvendes og i økende grad innen frakturkirurgien. Eksempler er skopisk assistanse til reposisjon og perkutan fiksasjon av calcaneusfraktur samt reposisjon og perkutan fiksasjon av lateral processfraktur på talus. Andre eksempler er å anvende artroskopet som adjuvans i behandlingen av intraartikulære frakturer i talus eller ankel, inklusive i opprensking og fiksasjon av talus-pseudoartroser, samt Tillaux – eller triplan frakturer i ankel hos barn. Bløtdels komplikasjoner er en velkjent og fryktet tilstand etter både primæroperasjon av calcaneusfrakturer og ved fjernelse av osteosyntesemateriale etter gjennmgått calcaneus osteosyntese. Ved bruk av artroskopi reduserer man bløtdelstraumet og kan med fordel anvendes for å redusere faren for komplikasjonen. Dernest er skopet anvendelig i behandlingen av purulente artritter.

De nyeste skuddene på stammen omfatter inngrep som artroskopisk Brostrøm plastikk for ankelinstabilitet, artroskopisk Groove deepening for instabile peroneussener, artroskopisk reseksjon av Calcaneo-Navicular koalitio, artroskopisk tømning og beinpakking av taluscyste samt artroskopisk behandling av større cyster i calcaneus – for bare å nevne noen eksempler.

Cost-benefit

For noen av inngrepene som ankelartrodese ser man en markant cost-benefit gevinst med kortere innleggelsestid, mindre smerter, mindre kostnader, bedre tilhelingsrate samt reduksjon av komplikasjoner. Artroskopet er dernest sentral for korrekt klassifisering av syndesmoseskader – ett vanskelig tema – og klart nyttig her. Samme vil gjelde skopisk skylling av purulent artritt i ankel eller fotledd.

For andre inngrep, og da spesielt de som er nyeste skuddene på stammen, kan gevinsten av skopiske prosedyren vel diskuteres, idet åpne inngrep som Brostrøm eller operasjon for instabile peroneus-sener typisk er kortvarige med relativt høy succesrate. Dernest kommer at spesielt i starten vil artroskopiske inngrep forlenge operasjonstiden. På den andre siden forblir større deler av bløtdelskappen intakt, man mutilerer mindre og kommer ikke sjeldent ut med lavere VAS på smerte og tilhelingen skjer fortere –  hvilket igjen formodes å ha en gunstig effekt resultatmessig. Dette har man sett i andre deler av kirurgiske fagfeltet hvor eksempelvis laparoskopiske teknikker har erstattet tidligere åpne prosedyrer mer eller mindre fullstendig. Det er dog foreløpig sparsomt med forskningsresultater for noen av inngrepene innen fot-ankelkirurgisk virksomhet. Og noen av prosedyrene må foreløpig anses å være på pionerstadiet. Det er av stor viktighet at man ikke glemmer informasjonsbiten til pasienten slik at vedkommende er grundig informert. Siden bør man gjennomføre inngrepene under kontrollerte omstendigheter – for eksempel som en del av en studie.

Sammendrag

Artroskopiske prosedyrer i fot og ankel har de seneste 10-15 årene gjennomgått en nærmest eksplosiv utvikling. Mens man tidligere anvendte skopet til enkelte inngrep i ankel har man i dag en voksende behandlingsvifte som omfatter avanserte og spesialtilpassede inngrep til hver enkelt pasient. Og mens nye metoder utvikles og indikasjonene utvides blir vi stadig bedre på de eldre metodene slik at også disse utvikles og forbedres. Artroskopiske prosedyrer har kommet for å bli i fot-ankelkirurgien.

---

Referanser

1. Maartje Zengerink and C. Niek van Dijk; Complications in ankle arthroscopy Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Aug; 20(8): 1420–1431.
2. Park JH, Kim HJ, Suh DH et al; Arthroscopic Versus Open Ankle Arthrodesis: A Systematic Review. Arthroscopy. 2018 Mar;34(3):988-997.
3. Zengerink M, Struijs PA, Tol JL, van Dijk CN; Treatment of osteochondral lesions of the talus: A systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010;18(2):238–246
4. aÖgüt T, Yontar NS; Treatment of hindfoot and ankle pathologies with posterior arthroscopictechniques. EFORT Open Rev. 2017 May 11;2(5):230-240.
5. Tun Hing Lui et al.; Endoscopic Calcaneoplasty and Achilles Tendoscopy With the Patient in Supine Position. Arthrosc Tech. 2016 Dec; 5(6): e1475–e1479.
6. Aisha Razik, Mark Harris, and Alex Trompeter; Calcaneal fractures: Where are we now? Strategies Trauma Limb Reconstr. 2018 Apr; 13(1): 1–11.
7. Murawski CD, Kennedy JG; Operative treatment of osteochondral lesions of the talus. J Bone Joint Surg Am. 2013 Jun 5; 95(11):1045-54.