ARRBROKK HVA SIER EUROPEAN HERNIA SOCIETY?

Under Høstmøtet 2023 var fokuset under Brokksymposiet å se på hva våre retningslinjer (guidelines) sier om utredning og behandling av brokk. Denne artikkelen vil fokusere på retningslinjene fra European Hernia Society (EHS) relatert til arrbrokk og vise til noen nyere studier og andre retningslinjer som belyser enkelte kontroverser.

EHS publiserte nye retningslinjer for behandling av arrbrokk i midtlinjen i september 2023 (1). Disse er formulert som svar på 13 såkalte key questions (KQ). Hver av disse ble testet mot det vitenskapelige tilgjengelige fundamentet. Der man mente å ha godt dokumentert kvalitativt belegg for anbefaling ble en «recommendation» (R) formulert. Der man hadde belegg som ikke ble oppfattet sterkt nok for R ble et «good practice statement» (GPS) formulert.

International Endohernia Society (IEHS) oppdaterte sine retningslinjer i 2019 og formulerte også en rekke KQ i til sammen 39 kapitler fordelt på to publikasjoner innen temaet laparoskopiske operasjoner for primære brokk og arrbrokk (2,3). Kriteriet for vitenskapelig belegg i deres anbefalinger var at litteraturen holdt nivå 1-3 evidens i henhold til evidenspyramiden (metaanalyser, systematiske oversikter og randomiserte kontrollerte studier).

EHS sin KQ1 omhandler risiko for arrbrokk etter midtlinjelaparotomi (1). Det formuleres ingen R på dette spørsmålet, men fem GPS. Essensen av disse er at risiko for arrbrokk øker med høy BMI, røyking, diabetes og immunsuppresjon. Den høyeste risikoen for utvikling av arrbrokk etter primær lukking synes å være sårinfeksjon. Det poengteres viktigheten av lukking med små bitt og kontinuerlig sutur med langsomt absorberende tråd.

IEHS omtaler størrelsen på brokkporten relatert til risiko for inkarserasjon. Umbilikale brokk med størrelse 2-7 cm og arrbrokk opp til 7 cm har høyere risiko for inkarserasjon og kan være en uavhengig indikasjon for operasjon (2,3).

Det er ingen omtale av bruk av nett som profylakse ved primærlukking etter laparotomi i verken EHS eller IEHS sine guidelines, men det har kommet flere analyser som adresserer dette. En av disse er en systematisk oversikt og metaanalyse fra en italiensk gruppe, publisert i august 2022, der relativ risiko for brokk er 0,38 ved bruk av profylaktisk nett sammenlignet med suturlukking (4). Dette er et funn som kan tenkes å endre lukkestrategiene fremover slik at frekvensen av arrbrokk går ned. Uavklarte poeng i denne forbindelsen er plassering av nettet i bukveggen og kompleksiteten hos de som allikevel får brokk med et nett allerede plassert i bukveggen.

EHS anbefaler i KQ2 CT som den mest sensitive metoden for utredning av arrbrokk, men ved uforholdsmessig høy kostnad eller strålefrykt kan UL eller MR med Valsalvas manøver benyttes. Unntak fra denne utredningen kan være unge pasienter med små brokk, for eksempel etter trokarinnstikk.

Spørsmålet om man kan forutse behovet for å unngå komponentseparasjon ved data fra billeddiagnostikk omtales i EHS sin KQ3. Evidensen er ikke sterk, men sannsynligvis har man større mulighet for å unngå dette ved defektdiameter < 8 cm, brokkareal (som målt ved største lengde x største bredde) < 164 cm2 eller ratio samlet rektusmuskelbredde/ defektdiameter > 1,34.

I EHS sin KQ4 redegjøres det for hvem som bør opereres og hva som er målet med kirurgien. Det er kun fire GPS som kommer ut av dette spørsmålet: Dersom brokket er reponibelt er sjansen for inkarserasjon lav (2,5 % innen fem år). Det er tapt livskvalitet som bør være indikasjon for kirurgi og forbedret livskvalitet bør være primærmålet med kirurgien. Sekundærmål inkluderer residiv, sårproblemer, nettinfeksjon, mortalitet, kronisk smerte og kost-nyttevurderinger.

Hvilke risikofaktorer som kan forbedres for å redusere postoperative komplikasjoner og hva effekten av forbedring er, adresseres i EHS sin KQ5. Det er tre GPS under dette spørsmålet: høy BMI, dårlig regulert diabetes og røyking. Høy BMI er direkte relatert til postoperative komplikasjoner og jo høyere BMI dess høyere er insidensen av postoperative komplikasjoner. Allikevel er det lite data som viser effekt av å redusere vekt preoperativt. Det synes å være konsensus om å ha BMI < 30 som mål før kirurgi og iverksette tiltak for vekttap ved BMI > 35. Hva gjelder røyking, bør man ha sluttet minimum fire uker før kirurgi for å oppnå gevinst i forhold til postoperative komplikasjoner.

Man gir til slutt råd om at pasienter bør vurderes for kirurgi på tross av negative risikofaktorer dersom livskvaliteten er svært redusert, og/eller det foreligger risiko for betydelig størrelsesøkning av brokket ved utsettelse av kirurgi.

Ikke overraskende gir EHS KQ6 kun en anbefaling (R) i spørsmålet om nett er overlegent bedre enn sutur og bør benyttes for å unngå residiv og hematom. Risiko for infeksjon er omtrent lik, mens seromraten er høyere ved bruk av nett. Anbefalingen er basert på gjennomgang av fem studier av lav kvalitet og med høy risiko for bias.

I KQ7 diskuteres posisjonering av nettet. Man konkluderer med en anbefaling (R) og to GPS. Nettet bør plasseres retromuskulært om mulig. Dette synes å gi best resultat med tanke på residiv og seromdannelse. Det anses fornuftig å få nettet ut av bukhulen, men man bør beherske forskjellige operasjonsmetoder for å kunne plassere nettet alternativt dersom det ikke ligger til rette for retromuskulær plassering.

Det å få nettet ut av bukhulen for å unngå potensielle fremtidige utfordringer med adheranser eller fistler mot viscera og eventuelt øket risiko for skader ved fremtidig kirurgi synes å være en ønsket endring i behandlingen av brokk. Imidlertid er det foreløpig lite litteratur som gir støtte til dette synspunktet. Anbefalingen er basert på eksperters meninger (2).

I REVAL-studien, en multisenter, randomisert kontrollert studie (RCT), så man på postoperativ smerte hos pasienter med < 7 cm brede brokk som får enten intraperitoneal onlay mesh (IPOM) eller enhanced view totally extraperitoneal plasty (eTEP) (5). Begge prosedyrene ble utført med robotassistert minimalinvasiv (MIS) teknikk. Studien påviste ingen forskjell mellom de to metodene med tanke på smerte eller andre faktorer evaluert opp til 30 dager postoperativt. I denne studien sutureres nettet ved IPOM.

EHS omtaler imidlertid ikke størrelsen på nettet. IEHS har et eget kapittel om dette, og fremlegger nivå 3 evidens på at for små nett gir øket risiko for residiv. De mener 5 cm regelen for overlapp (5 cm i hver retning av defekten) bør avvikles, og at man i stedet bør tilstrebe nettstørrelse som har 16 ganger større areal enn defekten. Dette innebærer en firedobling av radien på nettet i forhold til radien på defekten. Denne påstanden er basert på en studie der man har sett på residiv etter nettplastikk der fascien ikke er lukket. De diskuterer dette, men lander på at en arealtilnærming sannsynligvis er mer hensiktsmessig enn en overlappsregel, men at flere studier som adresserer denne problemstillingen behøves.

I KQ8 vurderer EHS operasjonstilgangen (åpen, mini-invasiv kirurgi (MIS) eller robotassistert MIS). Det er foreløpig ingen evidens for å anbefale en tilgang framfor noen andre verken med tanke på residiv, infeksjon eller lengde på sykehusopphold. Det var en tendens til høyere risiko for skade av intraperitoneale organer ved MIS, og til dels relativt høy konverteringsrate, men ikke tilstrekkelig til å anbefale en spesifikk metode over en annen.

PROVE-IT studien er en RCT som sammenligner robotassistert IPOM+ (med fascielukking) med laparoskopisk IPOM+ der førstnevnte suturerer mens sistnevnte fikserer nett med tackere (6). Heller ikke i denne studien påvises det forskjeller i postoperativ smerte.

Hvorvidt fasciedefekten skal lukkes i forbindelse med reparasjon med nett diskuteres i KQ9. Ved gjennomgang av litteraturen er anbefalingen (R) at fascie bør lukkes da dette gir lavere residivrate, redusert hematom-/seromrate, dog ikke signifikant, men like resultater for smerte og livskvalitet.

I KQ10 diskuteres fiksasjonsmetoder for nett plassert intraperitonealt og retromuskulært. For førstnevnte anbefales (GPS) alle metoder (tack, sutur, lim) som relativt likeverdige. For nett plassert retromuskulært er rådet (GPS) sutur mot posteriore blad eller bruk av selvklebende nett. En slags majoritetskonsensus anbefaler å unngå transfascielle suturer da man mener dette er mer assosiert med postoperative smerter.

IEHS fraråder fiksasjon med vevslim på ventrale brokk, og baserer dette på en studie der man fant signifikant høyere risiko for residiv etter fiksasjon med vevslim sammenlignet med fiksasjon med tackere ved IPOM for navlebrokk med defekt på mellom 1,5 og 5 cm (7). Det ble benyttet samme diameter på nettet (12 cm) uavhengig av defektstørrelse og fiksasjonsmetode.

Gjennomgang av studier gir ikke grunnlag for å iverksette ERAS-protokoll generelt for pasienter med arrbrokk (KQ11). Ser man derimot isolert på pasienter med komplekse brokk, der komponentseparasjon og andre avanserte teknikker er benyttet, kan data tyde på at disse pasientene har nytte av bruk av ERAS-protokoll.

Skal antibiotikaprofylakse gis? I KQ12 fremkommer en anbefaling (R) om bruk av antibiotika ved operasjon for arrbrokk, som enkeltdose for kirurgi inntil fire timer, og eventuell supplerende dose ved lengre operasjonstid. Anbefalingen gis generelt på tross av at en stor studie med MIS reparasjon av brokk med diameter inntil 10 cm ikke viser noen gevinst av antibiotika (8).

IEHS anbefaler også profylaktisk antibiotika, men poengterer at det ikke finnes litteratur som gir støtte til denne anbefalingen. De skriver at risikofaktorer som diabetes, overvekt, immunsuppresjon, høy alder og malignitet styrker indikasjonen. I tillegg vil kirurgiske risikofaktorer som kontaminasjon, lang operasjonstid, bruk av dren eller kateter styrke anbefalingen.

Til slutt omtaler EHS hvilken informasjon som pasienten kan ha nytte av postoperativt og hvilke mobiliseringsråd man bør gi (KQ13). Det gis to GPS: en uttalelse som beskriver manglende evidens for hvilken informasjon pasienten kan ha nytte av og et råd om å unngå fysisk anstrengelse (som krever Valsalvas manøver) i fire uker og bruk av for eksempel brokkbelte i seks uker.

EN OVERSIKT OVER DE VANLIGSTE OPERASJONSTEKNIKKENE FOR MIDTLINJEBROKK
Kirurgi for brokk i midtlinjen har hatt en nokså omfattende utvikling de senere årene, og mange metoder har blitt introdusert. Det synes fornuftig å ha noe kunnskap om flere metoder da det kan vise seg å være nødvendig med pasienttilpasset kirurgi fremfor fikserte standarder i en del tilfeller. Her kommer derfor en kort oversikt over noen av de mest omtalte metoder i litteraturen.

IPOM/IPOM+ (intraperitoneal onlay mesh) – en metode der brokket reponeres fra en intraperitoneal tilgang, og et nett plasseres intraperitonealt med (+) eller uten fascielukking.

TAPP (transabdominal preperitoneal) – tilsvarende tilgang som over, men med nedtaking av peritoneum over et areal som tillater adekvat nettstørrelse plassert i preperitonealrommet. Den peritoneale lappen lukkes deretter slik at nettet ikke er eksponert for intraabdominale strukturer.

TARUP (transabdominal retromuscular umbilical prosthetic hernia repair) og TARM (transabdominal retromuscular) er forkortelser for prosedyrer som innebærer transabdominal tilgang og åpning av retrorektusrommet fra lateralt på samme side man introduserer trokarene. Resten av metoden er som beskrevet under, men en lukking av retromuskulær fascie etter nettplassering er nødvendig.

eTEP (extended eller enhanced view totally extraperitoneal plasty) beskriver en metode der all kirurgi foregår preperitonealt eller retromuskulært (figur 1 og 2). Ved sistnevnte metode gjør man i prinsippet en Rives- Stoppa-disseksjon i retrorektusrommet som forenes på høyre og venstre side mens linea alba bevares. I dette tilfellet benyttes også akronymet eRS (endoscopic Rives-Stoppa). Denne metoden har en økende plass i litteraturen.

 

TAR (transversus abdominis release) er en bakre komponent separasjonsteknikk der musculus transversus abdominis deles medialt for de nevrovaskulære bunter, og eksponerer et disseksjonsfelt foran transversalis abdominis fascien som kan ekstenderes helt til ryggen om behov. Teknikken benyttes ved behov for større nett enn de som får plass i retrorektusrommet, eller ved laterale defekter. Dersom denne prosedyren gjennomføres MIS, kalles den gjerne eTAR (endoscopic transversus abdominis release).

MILOS (mini- or less-open sublay operation) er en variant av preperitoneal eller retromuskulær disseksjon via et lite snitt direkte inn på brokket, og videre disseksjon mot aktuelt rom med laparoskopisk eller åpen teknikk til adekvat rom er oppnådd for plassering av nett.

SCOLA (subcutaneous onlay laparoscopic approach) beskriver en subkutan tilgang fra suprapubisk og på fremre aponevrose der en rectusdiastase med eller uten små herniedefekter kan repareres med sutur og nett i dette planet.

Det er viktig å ha en forståelse for at noen brokk hos noen pasienter ikke vil egne seg for MIS og åpne tilganger kan være nødvendig. Dette kan være begrunnet i pasientrelaterte forhold som tidligere kirurgi, gjennomgåtte infeksjoner eller svært store brokk. Det kan også være begrunnet i kirurgens kompetanse med egnet metode, der MIS kan være vanskeligere å utføre enn tilsvarende åpen tilnærming.

Det anbefales å lese retningslinjene nøye og oppdatere seg fortløpende, da dette er et område med betydelig vitenskapelig aktivitet for tiden. Det henvises også til den meget gode oversiktsartikkelen over laparoskopiske operasjonsmetoder i det ekstraperitoneale rom av Lambrecht og Kjellevold publisert i Kirurgen i 2018 (9).

REFERANSER

1. David L Sanders, Maciei M Pawlak, Maarten P Simons et al. Midline incisional hernia guidelines: the European Hernia Society. Br J Surg, 2023 Dec; 110(12): 1732–1768.
2. R. Bittner, K.Bain, V.K. Bansal et al. Update of Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society (IEHS))—Part A. Surg Endosc. 2019; 33(10): 3069–3139.
3. R. Bittner, K.Bain, V.K. Bansal et al. Update of Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society (IEHS))—Part B. Surg Endosc. 2019; 33(11): 3511-3549.
4. Aiolfi, A., Cavalli, M., Gambero, F. et al. Prophylactic mesh reinforcement for midline incisional hernia prevention: systematic review and updated meta-analysis of randomized controlled trials. Hernia 27, 213–224 (2023).
5. Petro, C.C., Montelione, K.C., Zolin, S.J. et al. Robotic eTEP versus IPOM evaluation: the REVEAL multicenter randomized clinical trial. Surg Endosc 37, 2143–2153 (2023).
6. Petro CC, Zolin S, Krpata D et al. Patient-Reported Outcomes of Robotic vs Laparoscopic Ventral Hernia Repair With Intraperitoneal Mesh: The PROVE-IT Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2021 Jan 1;156(1):22-29.
7. Eriksen JR, Bisgaard T, Assaadzadeh S, Jorgensen LN, Rosenberg J. (2013) Fibrin sealant for mesh fixation in laparoscopic umbilical hernia repair: 1-year results of a randomized controlled double-blinded study. Hernia 17(4):511–4. 10.1007/s10029- 013-1101-z.
8. Kirchhoff P, Hoffmann H, Köckerling F, Adolf D, Bittner R, Staerkle RF. Is antibiotic prophylaxis mandatory in laparoscopic incisional hernia repair? Data from the herniamed registry. Int J Surg. 2018 Oct;58:31-36.
9. Jan Lambrecht, Kristin Kjellevold. Laparokopisk operasjon for bukveggsbrokk med ekstraperitoneale nett. Kirurgen. 2018 Okt