Innføring av minimalt invasiv kirurgi
har ført til en rivende utvikling innen
gastrokirurgi de siste årene. Dette
har utløst spesielle utfordringer i de
gastrokirurgiske miljøene. I løpet av
kort tid skulle nye operasjonsteknikker
læres og implementeres. Det har vært
nødvendig med endring av kirurgisk
kultur og tenkning. Det gav grunnlag for
uenigheter og forskjellig syn på hvordan
utviklingen skulle drives frem. Hvor fort?
I hvilken form? Og av hvem?
Figur 1. Totalt antall laparoskopisk kirurgi sammenlignet med tilsvarende åpen kirurgi
Hverdagskirurgi
Laparoskopisk kirurgi har vist seg å
ha store fordeler og fører til lavere
morbiditet, tidligere mobilisering og
kortere liggetid i sykehus. Med økt
erfaring er operasjonstidene etter hvert
blitt sammenlignbare og ofte kortere
enn ved åpen kirurgi. Flere og større
inngrep kan utføres som dagkirurgi. Nå
er laparoskopisk teknikk også akseptert
i behandling av maligne lidelser. Dette
indikerer at laparoskopisk kirurgi bør
bli den nye hverdagskirurgien ved alle
gastrokirurgiske avdelinger i vårt land.
Behovet for systematisk opplæring
er formidabelt og vi trenger ethvert
gastrokirurgisk miljø som kan bidra
positivt i denne utviklingen, for å
sikre en god og enhetlig standard på
laparoskopisk kirurgi i Norge.
Våre erfaringer
Hvordan har det så gått med innføring
av laparoskopisk kirurgi på vårt
sykehus? Diakonhjemmet Sykehus
er i norsk målestokk et relativt stort
lokalsykehus med et nedslagsfelt
på ca 115.000 mennesker. Vi har i
mange år hatt en gastrokirurgisk
avdeling som har bedrevet avansert
kirurgi med god kvalitet. Avdelingen
er nå bemannet med seks overleger
og tre utdanningskandidater innen
grenspesialiteten.
Fra 90-tallet ble det, som ved de
fleste andre kirurgiske avdelinger,
utført laparoskopisk cholecystektomi
og fundoplikasjon, totalt ca 100
laparoskopiske inngrep per år.
I 2002 valgte avdelings- og sykehusledelsen
å gjøre minimalt invasiv kirurgi
til et satsningsområde for gastrokirurgisk
avdeling. I den forbindelse
ble det ansatt to nye kirurger med mye
laparoskopi-erfaring (Hedin Jacobsen
og Arne Refsum).
Tabell 1. Antall laparoskopiske inngrep sammenlignet med tilsvarende åpen kirurgi
Fra 2002 og til nå har avdelingen
utviklet seg dit hen at laparoskopi er
blitt vår hverdagskirurgi, både for akutt
og elektiv gastrokirurgi. De siste par
årene har vi utført omtrent halvparten
av alle gastrokirurgiske inngrep med
laparoskopisk teknikk (tabell 1, figur1).
Tatt i betraktning at vi i denne perioden
har hatt et fullstendig generasjonsskifte
i overlegestaben, så har utviklingen
gått overraskende smidig. Det har vært
viktig å involvere alle personalegrupper
fra sengepost, anestesi og ikke minst
operasjonsavdelingen. Overalt har vi
møtt en positiv holdning. Laparoskopi
er nå blitt en så innarbeidet del i vår
avdeling at hvis man preoperativt ikke
har sagt ifra at neste operasjon skal
gjøres med åpen teknikk, risikerer man
at det er klargjort for laparoskopi.
Figur 2. Antall laparoskopisk cholecystektomi sammenlignet med åpen operasjon
Strategi
Vi startet med en teori om at laparoskopisk
teknikk som er tilegnet ved en
spesiell type inngrep, kan overføres
til andre typer inngrep. Strategien
var derfor så fort som mulig å øke
repertoaret og derav et tilstrekkelig
antall laparoskopiske inngrep for å
få til en fornuftig opplæring og nok
erfaring for den enkelte kirurg. Det var
også viktig at alle personalgrupper i
behandlingskjeden fikk mulighet til å bli
fortrolige med denne type kirurgi.
Første skritt var å videreutvikle de
inngrep
som allerede ble utført med
laparoskopisk teknikk, først og fremst
cholecystektomi og fundoplikasjon.
Vi har i disse årene utført mellom
150 og 200 cholesystektomier per
år. Cholecystektomiene har vært det
viktigste opplærings-inngrepet for
utdanningskandidatene (figur 2). Når
det gjelder fundoplikasjon har antallet
variert en del, med maksimum i 2004
med 38 inngrep. Etter det har vi, i likhet
med de fleste andre, opplevd en viss
reduksjon i antall inngrep (figur 3). I
den senere tid har vi dessuten utvidet
repertoaret med refundoplikasjon og
operasjon av store diafragmahernier.
Figur 3. Antall laparoskopiske og åpne gastroøsofageale antirefluksoperasjoner
Deretter startet vi med laparoskopisk
appendektomi og lærte opp våre
assistentleger,
slik at de kunne utføre
inngrepet på vakttid. I starten begrenset
det seg til kun å gjelde vakter der bakvakt
var fortrolig med denne type
kirurgi. Det viste seg fort at det likevel
ble den vanlige operasjonsmetoden for
dette inngrepet
(figur 4). Å overholde
rimelige operasjonstider for ikke å skape
unødvendig
motvilje mot laparoskopisk
kirurgi, var viktig i startfasen. Hvis
aktuelle operasjon ikke lot seg gjennomføre
innen rimelig tid, skulle bakvakt
tilkalles eller inngrepet konverteres til
åpen kirurgi. Innføringen har gått meget
smidig med lavere komplikasjonsrater
enn ved åpen kirurgi.
Figur 4. Antall laparoskopisk appendektomi sammelignet med åpen operasjon
Annen type laparoskopisk vaktkirurgi er
også innført i økende grad etter hvert
som bakvaktene er blitt fortrolige med
teknikken. Det dreier seg om alt fra
eksplorativ laparoskopi til gastrorafi,
operasjon for ileus med adheranseløsning
samt anleggelse av stomi.
Vedrørende vaktkirurgi har vi hatt
som prinsipp å starte inngrepene med
laparoskopisk teknikk når dette har
blitt vurdert som hensiktsmessig. Hvis
hele inngrepet ikke har kunnet la seg
gjennomføre med laparoskopisk teknikk,
har man utført deler av operasjonen
med denne teknikken og fått veiledning
i optimal snittføring ved konvertering
(figur 5 og 6).
Figur 5. Antall laparoskopiske inngrep utført på vakt sammenlignet med åpen kirurgi
Figur 6. Antall laparoskopisk adheranseløsning utført på vakt sammenlignet med åpen kirurgi
Colorektal kirurgi
Vi startet med laparoskopisk colorektal
kirurgi i 2002. Vår strategi var å lære oss
teknikken ved benigne lidelser, slik at
vi var godt forberedt når laparoskopisk
operasjon for colorektal cancer ble
akseptert.
De første årene hadde vi et stort antall
laparoskopiske reseksjons-rektopeksier
(52). Vi utvidet fort repertoaret med
operasjon for divertikulitt, benigne
tumores, IBD og anleggelse av stomier
og enteroanastomoser.
Figur 7. Total antall colorektal kirurgi benign-malign og laparoskopisk-åpen
Når det så ble aksept for laparoskopisk
operasjon av colorektal cancer, var
vi raskt ute med denne behandlingsformen.
Pasienter med tumor som
ikke var lokalavansert og ikke for stor,
lokalisert høyt i rektum (>10 cm) eller
i høyre og venstre side av colon, ble
selektert til laparoskopisk kirurgi. Det har
siden blitt utført et stort antall høyre- og
venstresidige hemicolektomier samt
sigmoideumreseksjoner. I tillegg har vi
utført en del høye rektumreseksjoner
og drar nytte av den erfaringen vi har
tilegnet oss ved rektopeksiene (figur 7
og 8).
Figur 8
Brokk kirurgi
I 2004 valgte vi å starte med laparoskopisk
operasjon for lyskebrokk og
ventralhernier og har nå utviklet seg
til å bli vår hovedmetode ved dette
inngrepet. Dette har vært en bevisst
satsning selv om det for sykehuset ikke
har vært lønnsomt, da denne type kirurgi
refunderes med lave DRG takster. Vi
har allikevel satset på dette for å få økt
erfaring og rutine i laparoskopisk teknikk
i vårt team (figur 9 og 10).
Figur 9. Antall laparoskopisk operasjon for lyskebrokk
sammenlignet med åpen teknikk
Fig 10. Antall laparoskopisk operasjon for arrbrokk sammenlignet med åpen teknikk
Opplæring
Avdelingens kirurger har hatt gode
muligheter til delta på kurs og
studiebesøk for å tilegne seg teoretisk
og praktisk kunnskap i de forskjellige
prosedyrene.
Den praktiske opplæringen har i
hovedsak
vært basert på ”handson”
opplæring. Den enkelte kirurg
har blitt systematisk lært opp i de
forskjellige inngrepene inntil de kan
gjennomføre operasjonen rutinert
og selvstendig. I starten fikk de gjøre
enkelte momenter av inngrepene,
for siden å utføre hele inngrepet. For
å få så mye erfaring som mulig inn
i teamet, har vi hatt som mål å la to
overleger og evt en utdanningskandidat
være med i feltet ved større
laparoskopisk kirurgi. Ved enklere
inngrep har utdanningskandidaten i
størst mulig omfang hatt en overlege
som supervisor og assistent, inntil
utdanningskandidaten har blitt rutinert
og selvstendig på inngrepet.
Ny operasjonsstue
Utstyr
For å følge med i utviklingen innen avansert
laparoskopisk virksomhet, er det
tvingende nødvendig å ha oppdatert
utstyr med høy kvalitet. I utgangspunktet
hadde vi kun en laparoskopi-rack av
litt eldre dato. Dette la begrensninger
både i forhold til volum og kvalitet og
behovet for nytt og bedre utstyr ble etter
hvert tydelig. I 2005 ble en av de større
operasjonsstuene bygget om og det
ble installert et integrert Olympus Endo
Alfa system, hvor det meste av utstyret
ble plassert i søyler som henger ned fra
taket.
Dette var et nødvendig grep for å
kunne videreutvikle virksomheten
og tilfredsstille kravene til utstyr ved
avansert laparoskopi.
Kvalitetssikring
Kvalitetssikring er viktig ved innføring
av laparoskopisk kirurgi for å kontrollere
at dette gjøres på en forsvarlig måte.
Vi har tidligere gjennomgått og presentert
noe av vårt materiale på det årlige
Kirurgiske Høstmøtet (Laparoskopisk
reseksjonsrektopeksi, appendektomi,
divertikulosis coli, colorektal kirurgi). Vi
har nå etablert databaser for prospektiv
registrering av både brokkkirurgi
(ventral- og lyskebrokk) og colorektal
kirurgi, og flere databaser er under
utarbeidelse.
Gammel rack
Konklusjon
Vi har vist at det er mulig på en smidig
og forsvarlig måte å innføre laparoskopisk
kirurgi som hverdagskirurgi
ved et sykehus som vårt. I løpet av
fem år har vi bygget opp og utviklet et
laparoskopisk miljø der vi utfører mer
enn halvparten av all gastrokirurgi med
laparoskopisk teknikk.
Vår avdeling har vist seg å være meget
velegnet til utvikling av både enkel og
avansert laparoskopisk kirurgi. Vi har
også hatt mulighet til å utdanne flere av
våre yngre og fremtidige kirurger, fra
sin første appendisitt til å bli rutinerte i
avansert laparoskopi. Denne verdifulle
erfaringen har de tatt med seg i videre
arbeid på sentrale sykehus for å sluttføre
sin kirurgiske utdannelse.
Det gastrokirurgiske miljøet i Norge
trenger ethvert velfungerende og
avansert laparoskopi-miljø for å kunne
møte fremtidens krav fra pasientene, til
enhetlig behandling i hele Norge og ikke
minst behovet for systematisk utdanning
av våre fremtidige gastrokirurger. En
avdeling som vår har også mulighet til å
vise veien videre ved å øke laparoskopiandelen
ytterlige, utvide repertoaret og
føle ansvar for utdanning av kolleger i
avansert laparoskopi.
