Pionertiden ble dominert av foregangspersoner,
som var spesielt interesserte
og så potensialet i den nye teknikken og
som dessuten hadde talent for laparoscopi
eller rett og slett var utholdene
nok til å lære seg den. Det foregikk nok
ting på operasjonsstuen den gang som
ikke ville vært akseptert i dag. I dag står
vi ovenfor en annen virkelighet. Laparoscopiske
inngrep er en del av hverdagen
og alle utdanningskandidater til generell
kirurgi må lære seg teknikken. Alle de
store spesialitetene har laparoscopi på
sitt repertoar. Vi har i tillegg enda større
krav til produksjon og mindre tid enn
tidligere til opplæring.
Laparoscopi er en kompleks
teknisk ferdighet
Laparoscopiens største utfordring er at
det er en vanskelig teknikk å lære seg.
Åpen kirurgi bygger videre på manuelle
ferdigheter den enkelte har fra før. Alle
kan håndtere en saks eller kniv på et
visst nivå. Når det gjelder laparoscopi
starter alle på samme nivå. Laparoscopi
er ikke en intellektuell øvelse, men en
innlæring av nye reflekser. Selv om man
er musikalsk, kan man ikke lære å spille
piano uten øvelse og en konsertpianist
må øve mange timer daglig for å holde
seg på samme nivå!
For sentralnervesystemet byr det
laparoscopiske miljø på en rekke nye
utfordringer:
• Fulcrum effekten:
Tuppen av instrumentet beveger seg
motsatt av hånden
• Et tredimensjonalt miljø overføres til
en todimensjonal skjerm
• Dybdefølelsen er annerledes, vanskelig
å se hva som er foran og bakenfor, og
bedømme den reelle størrelsen på
objekter
• Horisonten er ikke konstant
• Bildet beveger seg.
• Fargene er annerledes
• Den taktile respons er endret
Bilde 1: Praktisk ferdighetstrening på boks
Alle mestringsoppgaver, være seg pianospill,
tennis, Playstation eller skigåing,
innebærer et behov for å gi sentralnervesystemet
anledning til å lære seg de nye
forutsetningene og innarbeide nødvendige
refleksbevegelser. Det er en viss
lovmessighet i denne læringsprosessen.
Den første perioden er preget av at den
dominante hjernehalvdelen overstyrer
hele prosessen fordi vi ikke har innarbeidet
refleksbaner for oppgaven. Bevegelsene
blir grove, upresise og stakkato
og for laparoscopi domineres de av den
dominante hånd. Hjernen er et fantastisk
organ og klarer relativt raskt å lære seg
de nye forutsetningene hvilket viser seg
ved at man etter få timer automatisk
begynner å jobbe med begge hender.
Fortsatt har den subdominante hånd en
beskjeden rolle og stort sett brukes en
hånd av gangen. Neste steg på utviklingen
er at begge hender jobber samtidig og
at den subdominante hånden støtter den
dominante og man er i stand til å løse
mer komplekse oppgaver. Endepunktet
er der hvor hendene jobber sammen slik
vi gjør i åpen kirurgi; begge er i aktivitet
hele tiden og støtter hverandre, den subdominante
hånd kan utføre selvstendige
oppgaver, begge instrumenter er synlige
i bildet og ingen arbeidsoppgaver foregår
med ett instrument alene.
En ekstra utfordring er prosedyrer som
trenger mer enn to aktive hender. For det
første er man avhengig av at assistentens
teknikk er på et visst nivå, men det
kreves også at man lærer seg å utnytte
den tredje eller fjerde hånd på en optimal
måte. En rasjo-nell tilnærming er å tenke
fjellklatring. Aldri flytte mer enn ett tak
av gangen og at operatøren presenterer
det ønskede taket for assistenten. I et
innarbeidet team foregår dette automatisk.
Volumtrening er den
største utfordringen
Vi har i løpet av de 17 årene som har gått
neppe innfridd de forventningene til
laparoscopiens potensiale som vi hadde
da det hele startet. Vi har ikke løst den
største utfordringen: nok trening! Vi
og store deler av verden driver fortsatt
opplæring etter mester/ svenn prinsippet
og “hands on”. En god operasjon består
naturligvis av mer enn kun operasjonsteknikk,
kirurgens operative erfaring er
av avgjørende betydning for resultatet,
men igjen, det hjelper lite å være erfaren
hvis ikke teknikken til å løse oppgaven
er god nok. I tillegg har mange av de
store spesialitetene, spesielt urologi, fått
avanserte laparoscopiske prosedyrer på
sitt repertoar uten at de har naturlige
volum av inngrepene å støtte seg på, slik
som f.eks. gastrokirurgene har hatt (galle
appendicitt etc). Erfaring har vist at kirurgien
ofte drives fram av publikum, presse
og myndigheter mer enn av fagmiljøene.
Et godt eksempel er pasientbroen til
Paris for noen år siden for laparoscopisk
prostatectomi. Når et opplagt foretrukket
medisinsk behandlingtilbud blir kjent,
ønsker selvsagt alle å få dette tilbudet.
Det er nå ikke lenger utenkelig at en
ung pasient med Mb Crohn eller Ulcerøs
colitt vil orientere seg om hvem som
gjør laparoscopisk tarmreseksjon før sin
første operasjon.
Bilde 2: Trening på laparoscopisk sutur i Drammensboksen
Hva skal vi gjøre?
Vi må etablere et miljø der trening er en
naturlig del av arbeidsoppgavene og der
det skapes aksept for at ingen er født til
laparoscopi. For egen del tror jeg det er
av mindre betydning hvordan man trener,
selv om visse metoder opplagt er mer
effektive enn andre. De første og ivrigste
av pionerene trente på det som var
tilgjengelig, rigget seg til med racken på
operasjonsstuen med bananer, kyllinglik,
fyrstikker eller erter, noen la hjemmevideokameraet
inn i en pappeske, stakk
instrumentene gjennom veggen og
suturerte og flyttet erter hjemme på
stuebordet. Mange griser har måttet
bøte med livet i laparoscopiens tjeneste
og en rekke operasjoner har vært utført
på lik. Noen laget sågar egne preparater
for galle og appendix av ballonger med
erter i og operasjonshansker som de
trente på. I våre dager har vi fått mange
andre øvingsarenaer, de virtuelle systemene
begynner å bli bra og det finnes analoge
og såkalte hybride simulatorer på markedet.
Alle har jo fortsatt muligheten til å
låne racken på operasjonsstuen slik at det
er mentaliteten vi nå må jobbe med.
Hva er gjort?
I Drammen har vi hatt praktisk trening
i laparoscopi på agendaen i flere år. Vi
innførte tidlig laparoscopi som standardmetode
for mistenkt appendicitt. Tanken
var at hvis vi vet at laparoscopi er like
bra og like sikkert som åpen teknikk, vil
vi bruke dette som et inngrep for å lære
opp assistentleger i laparoskopi. Samtidig
mente vi at dette var en bedre teknikk
spesielt for gruppen fertile kvinner. Forutsetningen
for å drive virksomheten på
denne måten var å sørge for at opplæringen
var god nok. I overlegevaktskiktet
har vi fellesvakt (ikke bare gastrokirurger)
slik at man ikke kunne påregne mentortilgjengelighet
24 timer i døgnet for
laparoscopi. Vi måtte derfor basere oss på
det gamle prinsippet om at appendicitt
var en assistentlegeoppgave, der både
mester og svenn var underordnet lege.
Vi begynte med å plassere et avdanket
rack på et eget treningsrom. Problemet
var dels å finne på noe meningsfullt å øve
på. Dessuten viste det seg vanskelig å få
reservedeler til avdanket utstyr. Vi måtte
derfor se etter andre løsninger. Vi scannet
nettet etter treningsenheter og fant stort
sett bare virtuelle systemer som den
gang var relativt primitive og dessuten
utenfor rekkevidde økonomisk for sykehusbudsjettet.
Det endte med at vi laget
en egen øvingsboks med egenutviklede
øvelser ved hjelp av midler fra avdelingen
og hjelp fra et mekanisk verksted. Vi
erfarte naturligvis fort at ingenting er
så enkelt som det ser ut til, så vi har nå
holdt på i mange år for å optimalisere
treningsboksen.
Det vi har oppnådd så langt etter disse
årene er at vi har etablert et treningsrom
med to øvingsbokser og hensiktsmessig
geografisk beliggenhet. Det er etablert
en kultur for at trening er nødvendig og
det er utarbeidet en øvingsplan for nye
assistentleger. Vi har dessuten laget en
elektronisk metodebok med video og
operasjonsbeskrivelse for alle standard
inngrep. Nær på 100 % av pasienter med
mistenkt appendicitt blir nå primært
laparoscopert. Vi har i tillegg etablert systematisk
opplæring for cholecystectomi,
hvor alle først må gjennom grunntrening
fra laparoscopisk appendectomi og trening
i boks. Før ”hands on” laparoscopisk
fundoplikasjon eller laparoscopisk
suturrectopexi er det et krav at kirurgen
behersker laparoscopisk sutur i boks, og
selv de erfarne driver vedlikeholdstrening
av suturfredigheter.
Flere av assistentlegene behersker i dag
laparoscopisk sutur og vi har sågar fått
en og annen appendicittkake av ivrige
turnusleger som har tilbrakt timer i øvingsboksen
og har fått sin første laparoscopiske
appendectomi hos oss!
Vi har allikevel langt fra løst alle problemer.
Det hjelper ikke kun å ha simulator
eller øvingsboks i huset, trening foregår
ikke automatisk og vi har måttet benytte
mild tvang og i noen tilfeller trusler, på
samme måte som hos andre. Men vi er i
samme båt som resten av den kirurgiske
verden.
Felles grunnopplæringsprogram?
Tiden er vel egentlig overmoden for at vi
forsøker å finne felles løsninger. Det er
mange innenfor det kirurgiske miljø som
har interesse for strukturert opplæring
og mange har ”snakket sammen” om
mange gode løsninger. Mulighetene er
større jo flere som går sammen, enten
innefor helseregioner eller nasjonalt.
Mange land har kommet langt innefor
sertifiseringsordninger og kravspesifikasjoner
bla. USA (www.sages.org), Irland,
Australia mfl., men man har problemer
med å finne gode valideringsparametre
og støter fort på problemstillingen;
”Hva er en god kirurg?”. Selv i USA hvor
man har lang erfaring med postgraduate
eksamener har man til gode å nekte
kirurger arbeid etter ”ikke bestått”.
Jeg tror det er viktig at vi ikke begynner
i den enden. Det vi etter min mening
bør ha fokus på, er å legge til rette for
at alle skal få nødvendig trening og en
erkjennelse av at treningsbehovet er
individuelt. Ett alternativ er et system
med basistrening lokalt for å opparbeide
nødvendige grunnfredigheter, den
største utfordringen er fortsatt volumtrening.
Det bør foreligge formelle, felles
minstekrav til treningsmengde, evt til
prestasjon. Vi kunne opprette sentraliserte
øvingsenheter hvor opplæringskandidater
kunne komme i mindre grupper
for opplæring i mer avanserte teknikker
på ulike simulatorer med instruktør.
Eventuelt kunne man også tenke seg
intensive organspesifikke kurs på regionalt
eller nasjonalt nivå av typen Laparoscopisk
appendectomi, cholecystectomi,
funduplicatio, tarmreseksjon etc. helst
som smågruppeundervisning med mye
praktisk trening på simulator, gris etc.
Norsk Thoracolaparoscopi forum har
i 4 år hatt ansvaret for grunnkurset i
thoracolaparoscopi for generelle kirurger.
Dette er et kurs som på en god måte balanserer
mellom teori og praktiske øvelser
og burde kunne brukes som modell for
sentrale øvingskurs.
Vi har mange gode krefter i miljøet og
motivasjonen er stor for å komme i gang.
Myndigheter og presse er mestere i etterpåklokskap
og et mål bør være å komme
dem i forkjøpet.
Referanser:
(1) P. Ström et al. “Early exposure to haptic feedback enhances
performance in surgical simulator training: a prospective randomised
crossover study in surgical residents.” Surg. Endoscopy
(2006) 20: 1383-1388
(2) William C. Brunner et al. Laparoscopic Virtual Training: Are 30
Repetitions Enough? Journal of Surgical Reserch (2004)122, 150-156
(3) Aggarwal R, Hance J, Undre S, Ratnasothy J, Moorthy K,
Chang A, Darzi A. Training junior operative residents in laparoscopic
suturing skills is feasible and efficacious. Surgery. 2006
Jun;139(6):729-34.
(4) Cagir, B, Rangraj, M, Maffuci, L, Herz, BL (1994) “The learning
curve for laparoscopic cholecystectomy” J Laparoendosc Surg
4: 419-427
(5) Chung, JY, Sackier, JM (1998) “A method of objectively evaluating
improvements in laparoscopic skills” Surg Endosc 12: 1111-1116
(6) Cuschieri, A, Francis, N, Crosby, J, Hanna, GB (2001) “What do
master surgeons think of surgical competence and revalidation?”
Am J Surg 182: 110-116
(7) Deziel, DJ, Millikan, KW, Economou, SG, Doolas, A, Ko, ST, Airan,
MC (1993) “Complications of laparoscopic cholecystectomy: a
national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases”
Am J Surg 165: 9-14
(8) Eubanks, TR, Clements, RH, Pohl, D, Williams, N, Schaad, DC,
Horgan, S et al. (1999) “An objective scoring system for laparoscopic
cholecystec
omy” J Am Coll Surg 189: 566-574
(9) Fleshman, JW, Fry, RD, Birnbaum, EH, Kodner, IJ (1996) “Laparoscopic-
assisted and minilaparotomy approaches to colorectal
diseases are similar in early outcome” Dis Colon Rectum 39: 15-22
(10) Kopta, JA (1971) “An approach to the evaluation of operative
skills” Surgery 70: 297-303
(11) Lekawa, M, Shapiro, SJ, Gordon, LA, Rothbart, J, Hiatt, JR (1995)
“The laparoscopic learning curve” Surg Laparosc Endosc 5: 455-458
(12) Mori, T, Hatano, N, Maruyama, S, Atomi, Y (1998) “Significance of
hands-on training in laparoscopic surgery” Surg Endosc 12: 256-260
(13) Peters, JH, Ellison, EC, Innes, JT, Liss, JL, Nichols, KE, Lomano, JM
et al. (1991) “Safety and efficacy of laparoscopic cholecystectomy.
A prospective analysis of 100 initial patients” Ann Surg 213: 3-12
(14) Regehr, G, MacRae, H, Reznick, RK, Szalay, D (1998) “Comparing
the psychometric properties of checklists and global rating scales
for assessing performance on an OSCE-format examination” Acad
Med 73: 993-997
(15) Reznick, RK (1993) “Teaching and testing technical skills” Am
J Surg 165: 358-361
(16) Rosser, JC, Rosser, LE, Savalgi, RS (1997) “Skill acquisition and
assessment for laparoscopic surgery” Arch Surg 132: 200-204
(17) Rosser, JC, Jr, Rosser, LE, Savalgi, RS (1998) “Objective evaluation
of a laparoscopic surgical skill program for residents and senior
surgeons” Arch Surg 133: 657-661
(18) Royston, CM, Lansdown, MR, Brough, WA (1994) “Teaching
laparoscopic surgery: the need for guidelines” Br Med J 308: 1023-1025
(19) Simons, AJ, Anthone, GJ, Ortega, AE, Franklin, M, Fleshman, J,
Geis, WP et al. (1995) “Laparoscopic-assisted colectomy learning
curve” Dis Colon Rectum 38: 600-603
(20) Smith, CD, Farrell, TM, McNatt, SS, Metreveli, RE (2001) “Assessing
laparoscopic manipulative skills” Am J Surg 181: 547-550
(21) Smith, SG, Torkington, J, Brown, TJ, Taffinder, NJ, Darzi, A (2002)
“Motion analysis” Surg Endosc 16: 640-645
(22) Spencer, FC, Spencer, FC (1978) “Teaching and measuring surgical
techniques—the technical evaluation of competence” Bull Am
Coll Surgeons 63: 9-12
(23) Taffinder, N, Smith, S, Mair, J, Russell, R, Darzi, A (1999) “Can
a computer measure surgical precision? Reliability, validity and
feasibility of the ICSAD” Surg Endosc 13: 8
(24) Watts, J, Feldman, WB (1985) “Assessment of technical skills”
In: Neufeld, VR, Norman, GR eds., Assessing clinical competence,
Springer, New York, pp 259-274
