Introduktion
Alltsedan videolaparoscopet utvecklades under 1980-talet och möjliggjorde utförandet av komplexa kirurgiska ingrepp med laparoscopisk teknik, har en rask teknisk utveckling skett, både operativt, instrumentmässigt och visualiseringsmässigt (HD-teknik mm). Den hitintills längst drivna utvecklingen, daVinci-roboten, är ett master-slavesystem, där man saknar taktil feedback som vid konventionell handhållen laparoscopi. Detta nödvändiggör en exakt visualisering, varför daVinci-systemet har ett tredimensionellt visualiseringssystem. Förlusten av taktil feedback kompenseras av de två extra frihetsgraderna i ”robothandlederna”.
Nackdelen med daVinci-systemet är dels kostnaden, en enda leverantör äger de centrala patenten och kan utan konkurrens sätta priserna. En annan nackdel är att kirurgen är beroende av en sterilklädd assistent och inte utan omak handgripligen kan ingripa i operationsområdet.
Detta har frambragt nya tekniker för konventionell laparoscopisk kirurgi, bland annat tredimensionell visualisering. Nya handhållna instrument med handledsfunktion finns nu också kommersiellt tillgängliga. Viking Systems har varit pionjärer i framtagandet av tredimensionell laparoscopiutrustning. Kostnaden ligger på en bråkdel av vad daVinci-systemet kostar, cirka 1,5 msek för videosystemet. Dock tillkommer konventionella laparoscopiinstrument etc.
Tredimensionell laparoscopi
Två huvudprinciper är i användning; polariserat ljus med eller utan tvåkanalsystem, arbete mot enkelbildskärm, eller dubbeldisplayteknik med två headsetburna parallella displayer. Tidiga system med polariserat ljus visade sig ljussvaga och därmed svåranvända. Senare system med dual-channel princip ger bättre ljusstyrka. Dual-channel innebär två separata optiker i samma tub. HD-system har framtagits för denna typ.
Dubbeldisplay systemet med headset ger fullgod ljusstyrka, men kan upplevas tungt på huvudet, vi har noterat vissa problem med rörelsesjuka hos assistenter, samt att headseten är ömtåliga. HD-system har inte framtagits för headseten, antalet pixlar i displayerna är det som begränsar.
Egna erfarenheter av tredimensionell laparoscopi
År 2004-05 anskaffade Urologkliniken vid Akademiska Sjukhuset Vikings tredimensionella system med headsets (600×800 dpi). Sedan dess och till systemets utrangering pga. ålder och slitage vid 2011-års utgång har jag utfört närmare 700 ingrepp med systemet.
Fördelar: Rotation av 30-grader-optiken i kamerahuvudet möjliggör bättre visualisering i trånga utrymmen. Tredimensionell återgivning mycket bra, men matchar inte det nyare dual-channelsystemet.
Nackdelar: Headseten kan upplevas tunga, binder operatören med sladd mm. De är dessutom lite ömtåliga för hård hantering. Rörelsesjuka kan drabba känsliga assistenter. Upplösningen begränsas av pixelantalet. Visualiserat område är relativt sett litet och det finns endast ett fokusdjup.
December 2011 införskaffades Vikings nya dual-channel system med polariserat ljus. Jag har sedan dess utfört ett 50-tal ingrepp med systemet.
Fördelar: Den tredimensionella bildåtergivningen matchar daVinci-robotens bildåtergivning och är klart överlägsen det förra single-channelsystemet. Full HD upplösning erhålles.
Nackdelar: På grund av dual-channel systemet finns bara två möjliga rotationer av optiken, 0 och 180 grader, man kan inte utnyttja 30-graderoptikens fördelar i trånga utrymmen. Vid 0-gradig optik spelar detta dock ingen roll. Det är en viss förlust av ljus då det är polariserat i vardera kanalen.
Den tredimensionella visualiseringen ger en bättre anatomisk orientering än konventionell tvådimensionell. Särskilt suturering underlättas, identifiering och gripande av tråd, knytning, minimering av risk för trådtrassel vid fortlöpande sutur. Generellt kan sägas att den tredimensionella visualiseringen kraftigt underlättar orientering i djupled i operationsområdet. Operationstiderna torde kunna kortas, men att kunna påvisa detta statistiskt är svårgenomförbart. Full-HD upplösning är nu standard. Systemet med polariserat ljus tillhandahålles också, med möjlighet till full rotation av (30 graders) optiken men något sämre tredimensionell återgivning. Vi beslöt efter prövning av båda alternativet att köpa dual-channel systemet på grund av dess bättre tredimensionella effekt och offra den fria rotationsmöjligheten.
Vi uppfattar att kombinationen av tredimensionell bildåtergivning och (viss) taktil feedback vid konventionell laparoscopi matchar daVinci systemets extra handleder till ett avsevärt mer attraktivt pris. Dessutom finns nu kommersiellt tillgängliga laparoscopi-instrument med handledsfunktion.
Konklusion
Vikings tredimensionella laparoscopisystem i sin senaste tappning ger en fullgod tredimensionell visualisering utan ljusförlust och med HD-resolution. Detta ökar klart precisionen i operationen, särskilt vid krävande moment såsom suturering. Vissa begränsningar finns i det nya dual-channel systemet, men dessa uppvägs av den oöverträffade tredimensionella återgivningen.
