Tekniske ferdigheter ervervet i åpen kirurgi er ikke overførbare til laparoskopisk kirurgi. Dette har, sammen med økt fokus på pasientsikkerhet og ønske om å redusere bruk av forsøksdyr i trening av kirurger, resultert i økt fokus på treningsmuligheter utenfor operasjonssalen. Forskjellene mellom åpen og laparoskopisk kirurgi (Tabell 1) åpnet for nye treningsverktøy, og på begynnelsen av 90-tallet kom forslaget om å ta i bruk databaserte simulatorer for trening og evaluering av tekniske ferdigheter i laparoskopi.
Tabell 1: Forskjeller mellom åpen og laparoskopisk kirurgi.
Ulike typer simulatorer
Det finnes per i dag 3 ulike kategorier simulatorer: boks, databaserte og hybrid. Bokssimulatorene består av boks, kamera og skjerm. Enkelte bokssimulatorer kommer med innhold som muliggjør trening av en eller flere tekniske ferdigheter. Som regel må instrumenter kjøpes separat. De enkleste bokssimulatorene kommer uten kamera og skjerm. Bokssimulatorene muliggjør trening på organer og den taktile feedbacken er optimal, men gir ikke tilbakemelding på prestasjon. De må også klargjøres mellom hver treningsøkt.
Databaserte simulatorer består av en datamaskin med programvare og en styringskonsoll (”user-computer interface”). Brukeren benytter styringskonsollen til å interagere med simulatoren og gjennomføre ulike typer øvelser. Simulatorene gir feedback på prestasjon og har dermed potensialet til å evaluere ferdigheter. De fleste simulatorene gir ingen taktil feedback, og de pre-programmerte reglene gjenspeiler ikke alltid reelle krav. Logistikken mellom hver treningsøkt er minimal. Hybridsimulatorene består av enbokssimulator med innhold og instrumenter koblet til en datamaskin med programvare som gir tilbakemelding på prestasjon. De har fordelene og begrensningene til boks- og datasimulatorene. (Tabell 2)
Tabell 2: Ulike typer simulatorer med fordeler (+) og begrensninger (-)
Det er i økende grad gjort studier på bruk av simulatorer i trening av tekniske ferdigheter. De fleste studiene som ser på treningseffekt finner at simulatortrening resulterer i økte tekniske ferdigheter. Enkelte studier har også funnet økte operasjonsferdigheter etter simulatortrening. Mange av studiene er derimot baserte på svak metode, og deltagerne utførte operasjoner i tillegg til simulatortrening. Ulike studier bruker ulikt design og evalueringskriterier og det har derfor så langt ikke vært mulig å utføre metaanalyser. Det er likevel mer eller mindre konsensus om at simulatortrening medfører bedring av basale tekniske ferdigheter. Det er ikke publisert studier som finner ulik effekt av trening på bokssimulatorer eller databaserte simulatorer. Det er foreløpig ikke publisert treningsstudier på hybridsimulatorene.
Det er også publisert flere studier som ser på bruk av simulatorer i evaluering av tekniske ferdigheter. Majoriteten av disse studiene viser at databaserte og hybridsimulatorer klarer å skille mellom uerfarne kirurger og erfarne spesialister. Det er ikke gjort metaanalyser innenfor evalueringsstudier da ulike studier bruker ulike evalueringskriterier. Irland har tatt i bruk prestasjon på simulatorer sammen med teoretiske prøver og intervju i utvelgelse av kandidater til ”higher surgical training” (tilsvarende grenspesialisering), og det antas at simulatorer i økende grad vil bli brukt til dette i fremtiden.
Trening av kirurgiske ferdigheter
Hensikten med trening av kirurgiske ferdigheter er å bidra til at kirurgen blir kompetent (Tabell 3). Tekniske ferdigheter utgjør kun 25% av det å være kompetent, men fravær av tekniske ferdigheter i seg selv er nok til at en kirurg er inkompetent.
Tabell 3: Krav til kompetanse i laparoskopisk kirurgi
Prinsipper for trening av tekniske ferdigheter er overførbare fra både idrett og musikk. Innlæring av basale ferdigheter bør forutgå innlæring av mer komplekse ferdigheter og hele prosedyrer. Potensialet til simulatorene slik de er i dag er innenfor trening av basale, og til dels krevende, ferdigheter. Ingen simulatorer kan foreløpig brukes til trening av hele prosedyrer. Trening av ferdigheter er mest effektivt dersom treningen foregår over lengre tid, enn dersom treningen komprimeres innenfor et begrenset tidsrom., og treningen er mer effektiv dersom det blir gitt tilbakemelding på prestasjon. Hvor lang treningsperioden på simulatorer skal være er avhengig av hvilke kriterier man velger. Vanlig brukte kriterier er antall repetisjoner eller mengde tid brukt på trening. De fleste anbefaler derimot at det lages predefinerte krav basert på prestasjonen til ferdige spesialister og at simulatortreningen fullføres til disse kravene er oppnådd. Foreløpig er det ingen krav til standardisering av trening og evaluering av tekniske ferdigheter i laparoskopisk kirurgi. I USA har ACS (American College of Surgeons) startet frivillig akkreditering av sykehus som utdanner kirurger. De har to ulike kategorier (Comprehensiv og Basic Education Institutes) og stille blant annet krav om at sykehuset må ha ulike simulatorer innenfor kirurgi, indremedisin og anestesi, og at det må være lokaler og personale satt av til trening og evaluering av ferdigheter.
Man kan se for seg en liknende modell i Norge der man har ett nasjonalt treningssenter med regionale treningssentre på universitetsklinikkene og lokale treningssentre på sykehus som driver med laparoskopisk kirurgi. Det vil da være viktig å utarbeide retningslinjer slik at man etter hvert oppnår likeverdig treningstilbud på de ulike sykehusene. Trening av tekniske ferdigheter er bare ett aspekt ved utdanningen av kirurger. Like viktig er utdanning som fokuserer på andre sider ved kirurgisk kompetanse. Det økte fokuset på trening av tekniske ferdigheter, og mulighetene til å trene disse utenfor operasjonsavdelingen, kan derimot medføre at man etterhvert opparbeider seg deler av den tekniske kompetansen før man opererer pasienter, ikke bare ved å operere pasienter.
