For å sikre lave komplikasjonsrater i forbindelse med laparoskopisk kirurgi er det viktig at kirurgen ikke bare vet hvordan inngrepet skal utføres i teorien, men også er i stand til å utføre det i praksis. Med innføringen av minimal invasiv kirurgi fikk kirurgen nye sett av motoriske ferdigheter å beherske [1-3]. Disse ferdighetene er ofte ikke-intuitive og krever trening før de blir en del av kirurgens repertoar. Tradisjonell opplæring etter lærlingeprinsippet egner seg dårlig til opplæring av avanserte motoriske ferdigheter [4]. Samtidig gir økt press på operasjonsstuene det vanskelig å kombinere produksjon med utdannelse av kirurger [4]. Øving av motoriske ferdigheter, uten risiko for pasienten, utenfor operasjonssalen, kan utføres på simulatorer eller ved operasjoner på dyr [5-8]. Nasjonalt Senter for Avansert Laparoskopisk Kirurgi (NSALK) har et moderne treningslaboratorium med muligheter for å trene på analoge- og virtual reality (VR) simulatorer, samt ved operasjoner på dyr. NSALK tilbyr kurs med vekt på teori og praktiske øvelser innenfor et vidt spekter av laparoskopiske prosedyrer. NSALK er en tverrfaglig organisasjon som samarbeider nært med blant annet NTNU, FOR (fremtidens operasjonsrom) ved St. Olavs Hospital og SINTEF.
Trening ved operasjoner på dyr er kostnadskrevende og bør av etiske grunner begrenses så langt det lar seg gjøre. Trening på bokstrenere (analoge simulatorer) er en viktig måte å trene flere typer fingerferdigheter på, som f.eks. sutur, men har også begrensninger, som manglende innebygde måleparametre for bedømmelse av kandidaten og krever ofte mer tid til forberedelse [9]. Kikhullskirurgiens oppsett med instrumenter gjennom trokarer og videobilde på en skjerm gjør det velegnet til VR simulering [10]. En VR simulator etterligner den virkelige operasjonen, og øvelsene kan repeteres mange ganger, likt for alle kandidater [11], med minimal tid til forberedelse for instruktøren. Flere VR simulatorer har også innebygde måleparametre som kan brukes til objektiv bedømmelse av motoriske ferdigheter, både formativt og summativt [12, 13]. Det er mange studier som viser at trening på simulatorer, analoge som VR, gir ferdigheter som er overførbare til operasjonsstuen [5, 14, 15].
Felles for alle simulatorer er at de forsøker å etterligne virkeligheten. Å trene på simulatorer er dessuten uten risiko for pasienten og innebærer ikke bruk av forsøksdyr. Tradisjonell opplæring, basert på mester-svenn-prinsippet egner seg dårlig til opplæring av krevende motoriske ferdigheter [4]. Fingerferdigheter må øves opp for hver enkelt kandidat, uavhengig av kandidatens lærekurve, og det bør skje uten risiko for pasienter. Treningssimulatorer har kommet for å bli og de kan brukes til opplæring og sertifisering av kirurger. Men de må brukes med forsiktighet. Det er viktig at trening på simulatorer ikke øver opp lite heldige måter å operere på eller gir falsk selvtillit til kandidaten. Simulatorer må valideres, det vil si at gyldigheten av dem må bekreftes gjennom vitenskapelige studier [12, 16, 17]. Når en simulator testes må hele oppsettet valideres, det vil si programvare inkludert faglig innhold og oppgaver/pensum, de fysiske komponentene som håndtak, med eller uten taktil tilbakeføring, skjerm, generell fysisk utforming av simulatoren, treningsopplegg med mer. Det er vanlig å dele inn i ulike typer validering: umiddelbar validitet (face validity), innholdsvaliditet (content validity), begrepsvaliditet (construct validity), samtidig validitet (concurrent validity), prediktiv validitet (predicitive validity) og ytre validitet (external validity).
Umiddelbar validitet (face validity) testes ofte ved å be eksperter bedømme om det ser ut som simulatoren vil hjelpe til med å oppnå det som er ment å oppnå ved å bruke den. For laparoskopiske VR simulatorer vil umiddelbar validitet bety at det ser ut som at det å trene på simulatoren gir ferdigheter som trengs i operasjonssalen. Det er en subjektiv form for validering, men ved å spørre eksperter kan man få gode indikasjoner. Denne type validering gjennomføres vanligvis ved design av et nytt produkt, før innkjøp av nye simulatorer og som et første steg før simulatoren valideres videre. NSALK gjennomførte en enkel umiddelbar validitets studie før nye simulatorer ble kjøpt inn i 2008.
Innholdsvaliditet (content validity) evaluerer om innholdet og bredden av innholdet er hensiktsmessig. Dette testes også vanligvis ved å spørre eksperter om innholdet av de ulike elementene er tilfredsstillende.
Begrepsvalidering (construct validity) tester om simulatoren er i stand til å måle de begrepene den er laget for å måle. Flere VR simulatorer har innebygde bedømmelsesverktøy eller måleparametre. For å kunne bruke disse er det viktig å vite om testresultatene som simulatoren gir sier noe om nivået på motoriske ferdigheter som kandidaten trenger i operasjonssalen. Et vanlig eksempel på en begrepsvalidering er om bedømmelsesverktøyene i simulatoren er i stand til å skille mellom eksperter og uerfarne. NSALK har i samarbeid med SINTEF samlet inn data fra en slik studie hvor 48 kirurger og spesialistkandidater deltok. De endelige resultatene vil bli publisert i løpet av 2011.
Samtidig validitet (concurrent validity) sier noe om hvor godt resultatene samsvarer med resultatene fra en annen akseptert måte å måle på. Det kan brukes for å teste for eksempel et nytt bedømmelsesverktøy mot et annet gjennomtestet bedømmelsesverktøy, en «gullstandard», eller for å teste effekten av VR simulatorer i forhold til effekten av det å trene på dyr.
Prediktiv validitet (predictive validity) ser på om det å trene på en simulator gir motoriske ferdigheter som er nyttige ved gjennomføringen av en kirurgisk prosedyre. Det vil si: impliserer det å fullføre en viss trening eller oppnå en viss poengsum på en simulator at man har ervervet motoriske ferdigheter som gjør en til en «bedre kirurg»? NSALK har i samarbeid med SINTEF en pågående studie av prediktiv validitet på en av simulatorene på treningssenteret. Resultatene planlegges publisert i løpet av 2011.
Ytre validitet (external validity) tester om resultatene fra en studie kan generaliseres til personer, lokaliteter og situasjoner utenfor de og den settingen som studien foregikk i. Dette kan testes gjennom multisenterstudier, eller ved å sammenligne lignende studier utført på ulike tidspunkt og ved ulike sentra.
Når et treningsopplegg med én eller flere simulatorer er ferdig validert vil det kunne brukes til opplæring og sertifisering av bestemte motoriske ferdigheter. Ved sertifisering av kirurger vil det være viktig å komme fram til, gjennom vitenskapelige studier, treningsopplegg og eventuelle tester som sikrer kirurger med de riktige og tilstrekkelige motoriske ferdigheter.
NSALK startet i 2010 et forskningsprosjekt i samarbeid med SimSurgery AS, Intervensjonssenteret / Rikshospitalet og SINTEF hvor realismen i de grafiske fremstillingene på SimSurgery sin SEP VR simulator skal forbedres samt at det skal utvikles løsninger for distribuert opplæring av laparoskopisk teknikk. I dette prosjektet vil det også bli fokusert på validering av løsninger som utvikles.
Kvalitetssikring av motoriske ferdigheter
En kirurg trenger kognitive ferdigheter, evne til problemløsning og ledelse, teoretisk kunnskap, samt bestemte motoriske ferdigheter for å bli en god kirurg. Hvordan kan man sikre at den ferdige kirurgen innehar alle disse evnene? Teoretiske prøver har lenge vært en del av kirurgisk opplæring. Videre har opplæringen av kognitive og motoriske ferdigheter i stor grad foregått gjennom mester-svenn-opplæring og bedømming. Den stadige utviklingen av kirurgiske teknikker og teknologiske hjelpemidler (ultralyd, navigasjon, robotkirurgi med mer) stiller krav til kontinuerlig opplæring og kvalitetssikring av motoriske ferdigheter. Samtidig stiller opplæring etter lærlingeprinsippet krav til «mesteren» om objektivitet og en felles forståelse av hvilke ferdigheter som trengs.
Sertifisering
Sertifisering er et kvalitetsstempel en person kan oppnå gjennom en bestemt opplæring og/eller bestemte tester. Sertifisering er i motsetning til en lisens/autorisasjon ikke styrt av et offentlig organ, men kan være frivillig ved at for eksempel en uavhengig enhet tilbyr et sertifiseringsopplegg, eller obligatorisk ved at for eksempel et sykehus pålegger alle sine ansatte kirurger å gjennomgå sertifisering før de kan operere på pasienter. I tillegg til den teoretiske «sertifiseringen», som per i dag eksisterer gjennom teoretiske eksamener, finnes det initiativer om sertifisering også av kognitive og motoriske ferdigheter.
Noen av disse initiativene finnes i USA, Canada og Sverige. I USA og Canada tilbyr SAGES (Society of Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) og ACS (the American College of Surgeons) en såkalt FLS (Fundamentels of Surgery) test. Denne testen måler kognitiv kunnskap, evne til problemløsning og ledelse, i tillegg også fingerferdigheter. Høsten 2008 bestemte ABS (American Board of Surgery) at det innføres et krav om å bestå FLS sertifiseringstesten for å få ta ABS kvalifiseringseksamen (skriftlig) [18]. I Sverige tilbyr Surgical Science AB i samarbeid med ulike universitetssykehus et kurs i laparoskopisk teknikk med mulighet for å bestå en test på blant annet Surgical Science sin LapSim VR simulator, og dermed oppnå et sertifiseringsbevis. Denne sertifiseringen er frivillig, men gir kandidaten som består testen et kvalitetsbevis, da testen han eller hun har bestått er underbygget av en vitenskapelig studie [15].
Når et validert sertifiseringsopplegg foreligger kan ulike treningssentre akkrediteres og dermed tilby det samme sertifiseringsopplegget. Det er viktig at et sertifiseringsopplegg er validert før det tas i bruk og at det foreligger en felles forståelse for hvilke ferdigheter som sertifiseres gjennom opplæring og/eller testene, og hvilke som eventuelt ikke kvalitetssikres.
NSALK planlegger å tilby et validert sertifiseringsopplegg i løpet av 2011. Per i dag tilbyr NSALK flere kurs med stor andel øving av praktiske ferdigheter som «Basalkurs i laparoskopisk kirurgi», «thorako-/laparoskopisk kirurgi» og «Endoskopisk simulatortrening» ved SADE (Scandinavian Association for Digestive Endoscopy) kurs. NSALK planlegger også å kunne tilby kurs med fokus på kognitive ferdigheter til kirurger så vel som resten av operasjonsteamet i 2011/2012.
Mer informasjon om NSALK finnes under www.NSALK.org
Referanser
1. Satava RM. Surgical education and surgical simulation. World J Surg 2001; 25:1484-89
2. Peters JH, Fried GM, Swanstrom LL et al. Development and validation of a comprehensive program of education and assessment of the basic fundamentals of laparoscopic surgery. Surgery 2004; 135:21-27
3. Subramonian K, DeSylva S, Bishai P et al. Acquiring surgical skills: a comparative study of open versus laparoscopic surgery. Eur Urol 2004; 45:346-351.
4. Reznick RK, MacRae H . Teaching surgical skills–changes in the wind. N Engl J Med 2006; 355:2664-2669
5. Gurusamy KS, Aggarwal R, Palanivelu L et al. Virtual reality training for surgical trainees in laparoscopic surgery. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD006575
6. Lynagh M, Burton R, Sanson-Fisher R. A systematic review of medical skills laboratory training: where to from here? Med Educ 2007; 41:879-887
7. Sutherland LM, Middleton PF, Anthony A et al. Surgical simulation: a systematic review. Ann Surg 2006; 243:291-300
8. Munz Y, Kumar BD, Moorthy K et al. Laparoscopic virtual reality and box trainers: is one superior to the other? Surg Endosc 2004;18:485-494
9. Duffy AJ, Hogle NJ, McCarthy H et al. Construct validity for the LAPSIM laparoscopic surgical simulator. Surg Endosc 2005; 19:401-405
10. Sherman V, Feldman LS, Stanbridge D et al. Assessing the learning curve for the acquisition of laparoscopic skills on a virtual reality simulator. Surg Endosc 2005; 19:678-682
11. Datta V, Bann S, Aggarwal R et al. Technical skills examination for general surgical trainees. Br J Surg 2006; 93 :1139-1146
12. Thijssen AS, Schijven MP. Contemporary virtual reality laparoscopy simulators: quicksand or solid grounds for assessing surgical trainees? Am J Surg 2010;199:529-541
13. Moorthy K, Munz Y, Sarker SK et al. Objective assessment of technical skills in surgery. BMJ 2003; 327:1032-1037
14. Seymour NE. VR to OR: a review of the evidence that virtual reality simulation improves operating room performance. World J Surg 2008; 32:182-188
15. Ahlberg G, Enochsson L, Gallagher AG et al. Proficiency-based virtual reality training significantly reduces the error rate for residents during their first 10 laparoscopic cholecystectomies. Am J Surg 2007; 193:797-804
16. Carter FJ, Schijven MP, Aggarwal R et al. Consensus guidelines for validation of virtual reality surgical simulators. Surg Endosc 2005; 19:1523-1532
17. Gallagher AG, Ritter EM, Satava RM. Fundamental principles of validation, and reliability: rigorous science for the assessment of surgical education and training. Surg Endosc 2003; 17:1525-1529
18. Soper NJ, Fried GM. The fundamentals of laparoscopic surgery: its time has come. Bull Am Coll Surg 2008; 93:30-32
