Laparoskopisk kirurgi med en-port teknikk

 

Bakgrunn og anvendelse

Hovedargumentene for utviklingen av mini invasive teknikker er at pasientene har mindre smerter og ubehag, kortere liggetid og sykemeldingstid (1). Bruken av kamera bedrer oversikten lokalt i feltet. Viktig er også det gode kosmetiske resultatet, med mindre arr og tilsvarende mindre fare for komplikasjoner som blødning, infeksjoner, vedvarende smerter og ventralhernier. Pasienten opplever mindre stress og har det bedre etter kirurgien. Dette er de samme argumenter som brukes for innføring av en-port teknikken, hvor hele inngrepet utføres gjennom en enkelt tilgang / port, med kun ett arr etter prosedyren. Dette skal da gi lavere morbidiet enn vanlig laparoskopi med flere porter; altså jo færre porter, desto mindre risiko for komplikasjoner. De første inngrepene i form av elektiv cholecystectomi ble gjort allerede i 1997 (2), men dagens teknikk ble introdusert først i 2007, og har funnet bred anvendelse (3-9).

 

En parallell til dette er utviklingen av den fleksible endoskopien fra rene diagnostiske undersøkelser til avanserte terapeutiske prosedyrer, de siste årene i form av NOTES prosedyrer. Her foregår i utgangspunktet hele inngrepet transluminalt via naturlige kroppsåpninger og videre gjennom ventrikkel, vagina eller rectum. I tillegg har TEM (transanal endoskopisk mikrokirurgi) som enport teknikk etablert seg som et viktig behandlingsalternativ ved rectale polypper og tidlig cancere. Den laparoskopiske en-port teknikken foregår som oftest gjennom umbilicus, ettersom arret der er usynlig, og inngrepet fremstilles som ”arrløst”. Teknikken har flere benevnelser;

 

LESS: Laparo-Endoscopic Single-Site Surgery (OFICIAL TERM)

SPA: Single Port Access

ENOTES: Embryonic NOTES

TUES: Trans Umbilical Endoscopic Surgery

TULA: Trans Umbilical Laparoscopic Surgery

NOTUS: Natural Orifice Trans Umbilical Surgery

SPL: Single Port Laparoscopy

OPUS: One Port Umbilicus Surgery

SILS: Single Incision Laparoscopic Surgery (Trademark by Covidien)

 

Metoden har allerede vakt stor interesse internasjonalt, og er innenfor urologien benyttet på en rekke forskjellige typer inngrep, blant annet operasjon for varicocele, nefrectomi, glandel-staging, pyeloplastikk, renal cryoablasjon, prostatectomi og kirurgi på urinblæren. Innenfor gynekologien er det eksempelvis utført oophorectomi, steriliseringer, operasjon for endometriose og hysterectomi. I gastrokirurgien er cholecystectomi det vanligst utførte inngrep, men også gastrostomier, hernieoperasjoner (lyskeog ventralhernier), appendectomier, fundoplicatio, gastric sleeve og colonreseksjoner er utført.

 

Teknikk

Prinsippet er at hele inngrepet skal utføres gjennom en tilgang, dvs. gjennom den ene porten som skal romme alle nødvendige instrumenter; kamera, 2-3 arbeidsinstrumenter, gass inflow og avsug. (Figur 1). Konsekvensen er at man mister den tradisjonelle, laparoskopiske trianguleringen mellom kamera og operatørens to arbeidsinstrumenter. Alle instrumentene må beveges med porten som ett felles fast punkt. Bevegelsesfriheten innskrenkes betraktelig med trange arbeidsforhold, og det kan bli nødvendig å arbeide med krysning av instrumentene, dvs venstre hånd arbeider på høyre side av feltet, og omvendt. I tillegg kommer kameraet tett innpå begge arbeidsinstrumentene dersom man ikke anvender skop med fleksibel tupp. Tredve graders optikk gir også en viss mulighet for å visualisere feltet bedre for operatøren fra forskjellige vinkler. Vanlige laparoskopi intsrumenter kan benyttes, men spesiallagde instrumenter er nå tilgjengelige (se under). I praksis minner teknikken mye om TEM, men der er instrumentene spesialdesignet for inngrep tangentialt på tarmveggen, og passer ikke for anvendelse i bukhulen. Ved peroperative problemer kan man enkelt sette inn en eller flere hjelpeporter etter behov, og konvertere til vanlig laparoskopi.

 

Utstyr

Både Covidien og Olympus har spesialdesignete porter, som presenteres med noe forskjellig design. Covidien har utviklet sin SILS Port (Multiple instrument Access Device) (Figur 2) med 4 hull; ett til gass og tre trokarer. Det leveres to forskjellige sett med tilbehør, ett med tre 5 mm trokarer med smalt hode, som plasseres i forskjellig høyde for å få bedre bevegelighet. Det andre settet har en 12 mm port i tillegg, og man kan da bytte ut en 5 mm port ved behov (Figur 3). Hud og fascie incideres ca 15-20 mm. Porten plasseres vanligvis i navlen, men kan også plasseres andre steder i bukveggen.

 

Olympus har to alternativer, TriPort og QuadPort med henholdsvis 3 (2 x 5 mm og 1 x 12 mm) og 4 (1 x 5 mm, 2 x 10 mm og 1 x 15 mm) myke, fleksible arbeidsporter med gummihetter for innføring av kamera og arbeidsinstrumenter. Begge disse har i tillegg to separate kanaler for gass inn og avsug. Incisjon i hud og fascie er 10 – 25 mm for Triport og 20 – 60 mm for QuadPort, som begge kan brukes på bukvegg som er inntil 10 cm tykk. Plassering skjer ved hjelp av en egen innføringshylse som sikrer riktig posisjonering.

 

Olympus har nå også utviklet et sett med spesialdesignete instrumenter (fatte tenger, sakser etc.) som er tilgjengelige på markedet fra i høst. (Figur 4) I tillegg har de 3 alternative typer 5 mm skop, ett ordinært med 30 graders optikk, ett med 0 grader og fleksibel tupp (Figur 5), og ett spesiallaget til LES operasjoner. Dette har en bevegelig del som frigjør plass under de relativt trange arbeidsforholdene ved LES operasjoner. (Figur 6).

 

Våre erfaringer

På Aker har vi operert 6 pasienter med gallestensykdom, to som inneliggende, de øvrige 4 som dagkirurgiske pasienter. Vi benyttet Olympus sitt utstyr, og d) Port i posisjon med kamera operasjonstiden var fra 50 til 80 minutter, med lengst operasjonstid hos to pasientene med gjennomgått cholecystitt. Vi hadde ingen per- eller postoperative komplikasjoner. Teknikken krever etter vår oppfatning en god del laparoskopisk erfaring, også hos assistenten som fører kameraet. Operasjonstiden vil sannsynligvis nærme seg konvensjonell laparoskopi med økt trening. Vi ønsker å tilby denne behandlingen til selekterte pasienter med ukomplisert gallestensykdom i første omgang, men teknikken er anvendbar også for andre typer inngrep. Økonomien vil også påvirke grad av implementering av metoden.

 

Fremtiden

Bedre kosmetisk resultat, mindre smerter, kortere recovery og mindre fare for komplikasjoner vil sannsynligvis medvirke til at denne metoden etableres innen relativt kort tid. Dette på tross av økte kostnader og noe lengre operasjonstid, særlig i startfasen. Teknikken er et godt alternativ til NOTES , som krever mer spesialisert utstyr, meget god endoskopisk teknikk, og som er mer kontroversiell pr i dag. En-port laparoskopi kan sees på som en naturlig utvikling av laparoskopien, og er definitivt kommet for å bli.

 

Referanser

1. O sborne D, Boe B, Rosemurgy AS , Zervos EE. Twentymillimeter laparoscopic cholecystectomy: fewer ports results in less pain, shorter hospitalization, and faster recovery. Am Surg 2005;71(4):298-302.

 

2. Navarra G, Pozza E, Occhionorelli S, Carcoforo P, Donini I. One-wound laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1997;84(5):695.

 

3. Ponsky TA , Lukish JR. Single site laparoscopic gastrostomy with a 4-mm bronchoscopic optical grasper. J Pediatr Surg 2008;43(2):412-4.

 

4. Nguyen NT, Reavis KM, Hinojosa MW, Smith BR, Wilson SE. Laparoscopic transumbilical cholecystectomy without visible abdominal scars. J Gastrointest Surg 2009;13(6):1125-8.

 

5. Nguyen NT, Reavis KM, Hinojosa MW, Smith BR, Wilson SE. Laparoscopic transumbilical sleeve gastrectomy without visible abdominal scars. Surg Obes Relat Dis 2009;5(2):275-7.

 

6. Aron M, Canes D, Desai MM, Haber GP, Kaouk JH, Gill IS. Transumbilical single-port laparoscopic partial nephrectomy. BJU Int 2009;103(4):516-21.

 

7. Canes D, Desai MM, Aron M, Haber GP, Goel RK, Stein RJ, et al. Transumbilical single-port surgery: evolution and current status. Eur Urol 2008;54(5):1020-9.

 

8. Remzi FH, Kirat HT, Kaouk JH, Geisler DP. Single-port laparoscopy in colorectal surgery. Colorectal Dis 2008;10(8):823-6.

 

9. Castellucci SA , Curcillo PG, Ginsberg PC, Saba SC, Jaffe JS, Harmon JD. Single port access adrenalectomy. J Endourol 2008;22(8):1573-6.