Laparoskopi som hverdagskirurgi

 

Dette er en oppgave for hverdagskirurgene. Vi i Drammen representerer et slikt miljø. Vi har ikke funnet på så mye nytt, men har bidradd med betydelig innsats for å sette våre erfaringer i system.

 

10 års erfaring

 

Det er nå litt over 10 år siden vi begynte med laparoskopisk appendektomi som standard inngrep ved mistenkt appendisitt. Vår holdning den gang var at dette måtte være en assistentlege-styrt virksomhet for å kunne tilby 24 timers service. Vi møtte mye motstand for dette synspunktet i det gastrokirurgiske miljøet den første tiden. Ikke minst var det vanskelig å finne vitenskapelig belegg for at laparoskopi var bedre enn tradisjonell åpen appendektomi. Vi valgte en motsatt tilnærming, og spurte om det var dokumentasjon for at laparoskopi var dårligere enn åpen kirurgi? Hvis ikke ville vi benytte laparoskopisk appendektomi som basal opplæring i laparoskopisk teknikk. De første årene ble ca 60-70 % av inngrepene påbegynt laparoskopisk og konverteringsraten var på ca 20 %. Siste år har laparoskopifrekvensen økt betydelig og nær 100 % av inngrepene påbegynnes nå laparoskopisk og konverteringsraten er på ca 5 %.

 

Opplæring

 

En utfordring ble opplæring. Tradisjonelt har opplæring i appendektomi foregått etter mester/ svenn- og ”hands on”- prinsippet, oftest med erfaren assistentlege som mester. På grunn av at dette inngrepet som regel foregår på kvelds- og nattetid, var det behov for nye metoder til opplæring. I lys av dette laget vi et eget øvingsrom og etter hvert egen øvingsboks for laparoskopi og etablerte en kultur for at øving er nødvendig også for kirurger. Dette har vært medvirkende årsak til at vi siden oppstart i 1997 har utført ca. 1000 laparoskopiske appendektomier uten store hendelser og med komplikasjonsrater som er helt i tråd med større internasjonale materialer.

 

Standardiserte rutiner

 

Vårt prinsipp for virksomheten har vært at for å drive forsvarlig hverdagskirurgi med mange ulike leger, må man lage standardiserte rutiner. Problemer må diskuteres og tenkes gjennom før de oppstår, utstyr må tilpasses prosedyren og hvert inngrep skal ha en skriftlig prosedyre for utstyr og oppdekking. Det må også være fora og miljø for å ta opp endringer og tilpasninger i prosedyrene med økende erfaringer. Det er krav til at assistentlege i utdanning skal ha 40 laparoskopiske kolecystektomier for spesialiteten generell kirurgi. Ikke alle assistentleger skal subspesialiseres til gastrokirurgi, hvilket innebærer at nær sagt alle kolecystektomier hos oss må brukes til utdanning, og at hovedoperatøren som regel har færre enn 30 galleoperasjoner på listen. Vi har utarbeidet et eget opplæringsprogram for kolecystektomier der en assistentlege prioriteres til utdanning om gangen. Det er utarbeidet en skriftlig operasjonsmanual og ulike videoer er tilgjengelige på elektronisk nettbasert metodebok. Utdanningskandidaten operer sammen med en erfaren overlege til kandidaten anses kompetent til å utføre selvstendige operasjoner. Vi har forsøkt å standardisere alle vanlige laparoskopiske inngrep som utføres på sykehuset etter samme tankesett, for eksempel laparoskopisk fundoplikasjon eller rektopeksi. For disse to inngrep stilles det for øvrig krav til at laparoskopisk intrakorporeal suturteknikk beherskes før start av prosedyren. Vi har en samkjørt stab som har akseptert denne arbeidsformen.

 

Multisenterstudie

 

I 2002 fikk vi tilbud om å delta i en prospektiv, randomisert multisenterstudie mellom åpen og laparoskopisk kolorektalkirurgi for kolorektal kanser i regi av Sykehuset Østfold med Ragnhild Størksson som studieleder. På dette tidspunkt hadde vi relativt bred erfaring i enklere laparoskopisk kolorektal kirurgi for benigne lidelser som rektopexi og enterostomier, men noe mindre erfaring i reseksjoner. Før studiestart deltok vi på kurs i laparoskopisk kolorektal kirurgi med operasjon på gris i Elancourt, Paris. Likeledes hospiterte vi hos Ulf Kressner i Uddevalla og var på kurs i Strasbourg om samme emne. Alle benigne tilfeller som lå til rette for laparoskopi, for eksempel divertikulitt og benigne adenomer, ble påbegynt med laparoskopisk teknikk. Både kirurger og operasjonssykepleiere var involverte i forberedelsene før studiestart, noe som vi anser som nødvendig for suksess når komplekse, nye prosedyrer skal innarbeides. I inklusjonsperioden fra vår 2003 til desember 2007 ble ca 120 pasienter inkludert. Ca 50 % av pasientene ble operert med laparoskopisk teknikk. I den første perioden prioriterte vi faste team med få operatører for å få noen så langt opp på læringskurven som mulig før opplæring av de øvrige kirurger ved avdelingen. Samtidig ble alle benigne tarmreseksjoner som lå til rette for laparoskopi ut fra bemanning og indikasjon, operert med denne teknikken. Likeledes var flere av kollegaene på kurs både i Strasbourg og Barcelona i denne perioden.

 

 

Veiskille

 

Etter studieavslutning var vi ved et veiskille. Vi hadde i løpet av inklusjonsperioden operert ca 100 laparoskopiske kolorektale reseksjoner av alle kategorier, inklusive lave fremre rektumreseksjoner. Flere av avdelingens kirurger hadde fått bred erfaring i operasjonsmetodene og både komplikasjonsrater, operasjonstider, konverteringsrater var innenfor akseptabelt nivå sammenlignet med internasjonale studier samt åpen kirurgi. I denne perioden har det også kommet bedre dokumentasjon på at laparoskopi er en akseptabel metode for kolorektal reseksjon ved kolorektal kanser. Dessuten erfarte vi at pasienter som er operert med laparoskopisk teknikk har et betydelig enklere postoperativt forløp og kortere liggetid sammenlignet med åpen kirurgi. Spesielt gjeldende er dette for den eldre pasientpopulasjonen til tross for at det har vært vanskelig å dokumentere i store internasjonale studier. Vi mener også at den operative teknikken med kirurgi i embryologiske plan, ”non touch teknikk” og minimal berøring av tumor er en forbedring sammenlignet med tradisjonell kirurgi. På bakgrunn av dette besluttet vi at laparoskopi heretter skal være standard metode for operasjon av kolorektal kanser. Fra 1.1.2008 har alle pasienter med denne indikasjonen uten eksklusjonskriterier blitt påbegynt med laparoskopisk teknikk ved vår avdeling.

 

Da vi besluttet å ta opp laparoskopisk reseksjonskirurgi som metode i avdelingen, måtte det taes noen prinsipielle valg. Vi erfarte at de fleste enheter som utførte kolon reseksjonskirurgi baserte denne virksomheten på få kirurger og utførte operasjonene laparoskopisk når kompetent kirurg var tilgjengelig. Hvis ikke ble prosedyren utført med konvensjonell kirurgi. I en opptreningsfase vil ny teknikk være mer ressurs- og ikke minst tidskrevende. En slik ”ressursstyrt” tilnærming vil således medføre at det kan bli et press fra avdelingen i retning av konvensjonell kirurgi. Antall laparoskopiske operasjoner blir da begrenset. Dette gjør det også vanskeligere å hente ut gevinsten som ligger i laparoskopisk kirurgi ettersom avdelingens personell hele tiden må forholde seg til flere forskjellige behandlingsregimer for pasientgruppen.

 

Paradigmeskifte

 

Vi innså derfor høsten 2007 at vi var ved et paradigmeskifte. For å kunne gjennomføre en overgang til laparoskopisk kolorektal kirurgi måtte dette defineres som avdelingens standardmetode og broer bak oss måtte brennes. Forutsetningene for å kunne gjøre dette definerte vi som følger:

 

1. Alle seksjonens overleger må bygge opp selvstendig kompetanse i laparoskopisk kolorektal kirurgi.

2. Laparoskopisk kolorektal kirurgi er teamarbeid. Alle operasjoner skal derfor ha minst to kompetente kirurger i operasjonsteamet.

3. Operasjonene må standardiseres.

4. Det må legges inn sjekkpunkter i operasjonene for å sikre kvaliteten. a. Er framgangen tilfredsstillende? b. Overholdes sunne onkologisk/ kirurgiske prinsipper? c. Er den anatomiske orientering alltid adekvat? d.Tilfredsstiller sykdomsutbredelsen kriteriene for laparoskopisk operasjon?

5. Teamet på operasjonsstuen må ha tilstrekkelig kompetanse, og deres utdanning må ivaretas.

6. Personellet på sengepostene må utdannes i håndtering av pasientgruppen for at gevinsten i pasientbehandlingen skal kunne hentes ut.

7. Assistentleger som utdannes til generelle kirurger skal ikke bygge kompetanse i laparoskopisk reseksjonskirurgi. Dette er forbeholdt assistentleger som skal utdannes i gastroenterologisk kirurgi.

8. Inklusjons- og eksklusjonskriterier basert på sykdomsklassifisering og klassifisering av pasientene etter tidligere sykehistorie må respekteres.

 

Evaluering

 

Alle overlegene på seksjonen (5) fikk som tidligere beskrevet gjennom utdanning og trening hevet sin operative kompetanse. 1.1.2008 var det således mulig å beslutte at alle elektive reseksjonsoperasjoner på tynn- og tykktarm skulle utføres med laparoskopisk teknikk. Vi innførte også kriterier for konvertering til åpen kirurgi. I rimelig grad mener vi at opplegget har vært en suksess. Vi har hatt komplikasjoner, men ikke vesentlig mer enn ved åpen kirurgi. Noen av komplikasjonene er relatert til den laparoskopiske prosedyre og for så vidt nye for denne kirurgien. Vi ser nok at man i en overgangsfase kanskje må akseptere at komplikasjonsraten øker litt, men pasientsikkerheten har vært godt ivaretatt hele tiden. Overlegenes operative kompetanse øker kontinuerlig i den fasen vi nå er i. Vi har ikke løst problemet med utdanning av assistentlegene. I innføringsfasen har denne funksjonen blitt skadelidende, men håpet er at vi kan begynne å utdanne grenkandidatene systematisk igjen i tiden framover. Hensikten med å endre prosedyrer er å øke kvaliteten på både pasientbehandling og utdanning av personale i avdelingen, effektivisering av avdelingens drift, økt økonomisk gevinst og produktivitet samt økt sikkerhet for pasienter og personale i behandlings- og arbeidssituasjonen. Fra andre behandlingsområder har vi erfart at laparoskopisk teknikk har mange fordeler for pasientene. Vi må sikre at ikke prosedyrespesifikke og generelle komplikasjoner spiser opp denne gevinsten. Dette er teknisk krevende kirurgi som stiller store krav både til den enkelte kirurg, til teamet og til utstyr. Vi ser at arbeidsgiver synes det er ”gildt” at avdelingen er i frontlinjen når det gjelder bruk av nye teknikker og ny teknologi, samtidig som viljen til å bevilge de økonomiske ressurser som sikrer en forsvarlig gjennomføring av prosjektet er betydelig mer lunken. Både de faglige og økonomisk/utstyrsmessige utfordringer ved gjennomføring av forsvarlig kolorektal reseksjonskirurgi med laparoskopisk teknikk er så store at vi må innse at denne type kirurgi bør sentraliseres på enheter med store behandlingsvolum og kirurgstaber av tilstrekkelig størrelse.

 

Utfordringer

 

Den største og ennå uløste utfordringen for laparoskopi er at det er en teknisk krevende prosedyre og en utfordring for operatørens perseptuelle og psykomotoriske evner. Laparoskopisk colorektalkirurgi stiller ekstra store krav til tekniske og anatomiske ferdigheter og læringskurven er lang. Skal vi lykkes i å gjøre dette til forsvarlig hverdagskirurgi i by og land må vi sette fokus på volumterning, kursing, hospitering og operasjonsvolum per kirurg og per team.