Innføringen av en-port laparoskopi ved AHUS

Introduksjon

En-port laparoskopi har lange tradisjoner innenfor operativ diagnostikk og behandling både i Norge og internasjonalt. Før innføringen av videolaparoskopien på 1990-tallet, var en-ports teknikk standard f.eks. ved sterilisering av kvinner. Begrensningen den gang var én arbeidskanal og bildekvaliteten fra kameraet. Ved innføringen av det digitale videolaparoskopet forsvant arbeidskanalen fra laparoskopet og ekstra porter ble en nødvendighet. Dette drev den gamle en-port laparoskopien i dvale.

Samtidig skjøt laparoskopien for alvor fart inn i abdominal kirurgien og kappløpet om å gjøre “den første” hadde startet såvel internasjonalt som nasjonalt. I denne perioden ble laparoskopiens store dogme om triangulering av instrumentene manifest, og kirurger krysset kontinenter for å diskutere portplasseringer.

Tanken på å gjøre stor kirurgi med minimalt kirurgisk traume har preget de siste to dekadene av kirurgien. I lys av dette, og godt hjulpet av industrielle muskler, ble en-port laparoskopien vekket fra dvalen i 2009, dog i moderne form. Én arbeidskanal var nå blitt til to, noe senere til tre og fire, og bildekvaliteten var av moderne standard. Et nytt kappløp var i gang om å gjøre “den første”.

Diskusjonen nå dreier seg om nytten av denne teknikken og argumentene for og i mot er forbausende lik de man brukte ved innføringen av fler-port laparoskopien. En ting er derimot annerledes. Diskusjonen preges ikke lenger av forkjempere for åpen kirurgi vs laparoskopister. Nå svinges klingene i debatten om nytten mellom laparoskopistene.

I mars 2010 ble de to første en-port kolecystektomiene utført på AHUS. Inspirert av erfaringene fra disse to operasjonene ble én kirurg gitt mandat til å prøve ut teknikken videre. Det følgende er en fremstilling av erfaringene vi har gjort oss ved innføringen av moderne en-port laparoskopi på AHUS.

Material og metode

Inngrepene i dette materialet er i all hovedsak utført av en kirurg. I alt 86 pasienter er operert med en-port laparoskopi. En-port laparoskopi er i dette materialet definert som inngrep der intensjonen er bruken av kun en port. Tabell 1 viser fordelingen av inngrep.

Vi valgte å definere de første 25 inngrepene som læringsfasen for teknikken. Alle inngrepene i læringsfasen ble utført på pasienter med operasjonsindikasjon akutt appendisitt og fant sted i perioden mars-oktober 2010. Inngrepene ble utført med hudincisjon innenfor navlens begrensning (Figur 1). Pneumoperitoneum ble ved alle inngrepene etablert med åpen teknikk. Pasientene ble muntlig informert og etter samtykke operert uten definerte seleksjonskriterier. Operasjonstid (registrert som knivtid i anestesijournalen), konvertering (fler-port/laparotomi), peroperative funn, peroperative komplikasjoner, reoperasjoner, liggetid og reinnleggelse innen 30 dager ble registrert. Operasjonstid er angitt som median og spredning i operasjonstid beskriver lengste og korteste operasjonstid. Materialet ble så fremlagt for avdelingen vår som del av internundervisningen. Deretter ble indikasjonen for en-port laparoskopi utvidet suksessivt.

Vi har brukt en-port troikarer fra de fleste leverandører i Norge. 5 mm optikk er brukt ved appendektomi, eksplorativ laparoskopi, kolecystektomi og ventralhernieplastikk. Ved de resterende inngrepene er 10 mm optikk benyttet. Både flergangs rette og bøyde samt engangs fleksible instrumenter er brukt. Fascien er ved alle operasjoner lukket med resorberbar monofilament fortløpende sutur.

Resultater

I læringsfasen ble det utført 20 appendektomier og 5 eksplorative laparoskopier. Median operasjonstid for appendektomi var 44 min (spredning 90-35 min). Læringskurven for appendektomi bedømt ved operasjonstid er vist i Figur 2. Ingen inngrep ble konvertert. 2 pasienter hadde perforert appendisitt og 5 døgns liggetid. 17 reiste dagen etter operasjonen. En pasient ble re-laparoskopert grunnet persisterende smerter og fikk utført fenestrering av tidligere erkjent follikkel cyste. Den samme pasient ble reinnlagt i 3 døgn grunnet smerter. Ytterligere 2 pasienter ble reinnlagt, en pasient i ett døgn grunnet smerter, en annen pasient i 5 døgn grunnet dyp infeksjon.

Median operasjonstid for eksplorativ laparoskopi var 36 min (79-31 min). Ett inngrep ble konvertert til fler-port laparoskopi. Det var ingen komplikasjoner, reoperasjoner eller reinnleggelser. Median liggetid var 1 døgn.

Ytterligere 11 appendektomier er gjennomført. Median operasjonstid for disse var 36 min (83-26 min). Ingen inngrep ble konvertert, ingen hadde peroperative komplikasjoner. 1 pasient hadde perforert appendisitt med liggetid 3 døgn. Median liggetid var 1 døgn.

Ventralhernieplastikk

8 pasienter ble operert på indikasjonen ventralhernie med 1-3 brokkporter visualisert intraabdominalt. Median operasjonstid var 131 min (spredning 190-70 min). Ved 1 av disse inngrepene tilkom komplikasjoner i form av tynntarmsskade med påfølgende konvertering til laparotomi. Senere ble samme pasient reoperert med funn av kolon perforasjon. Liggetid for denne pasienten var 43 dager (utskrevet i live). Median liggetid var 1 døgn, og det var ingen reinnleggelser.

Kolecystektomi

17 pasienter ble operert med kolecystektomi (Figur 3). 14 pasienter hadde indikasjonen gallesteinskolikk, 3 pasienter hadde indikasjonen biliær pankreatitt. Median operasjonstid var 74 min (spredning 157-46 min). Ved 1 inngrep tilkom tynntarmskade ved fascie insisjonen på starten av inngrepet. Det ble gjort enterorafi ekstrakorporalt og inngrepet ble utført som fler-port laparoskopi. Ytterligere 2 inngrep ble konvertert til fler-port laparoskopi. 3 pasienter hadde 2 døgns liggetid, de resterende reiste enten samme dag eller dagen etter operasjonen. Det var ingen reinnleggelser.

Kilereseksjon av ventrikkel for GIST

3 pasienter ble operert med kilereseksjon av ventrikkel på indikasjonen GIST (Figur 4). Operasjonstidene var 52, 81 og 99 min. Inngrepene forløp uten peroperative komplikasjoner eller konverteringer. Histologisk svar verifiserte fri reseksjonsrand og ingen ble reoperert. Liggetiden var 2,3 og 1 dag etter operasjonen. En pasient ble reinnlagt med endoskopisk verifisert ulcus ventriculi og vellykket behandlet med protonpumpe hemmer.

Splenektomi

2 pasienter ble operert med splenektomi på indikasjonen ideopatisk trombocytopenisk purpura og autoimmun anemi. Milten ble lagt i Endobag og morselert ut gjennom porten. Operasjonstid var 149 og 110 min. Begge inngrepene forløp uten komplikasjoner eller konverteringer. Pasientene reiste dagen etter operasjonen og ingen ble reinnlagt.

Sigmoideumreseksjon

2 pasienter ble operert med sigmoideumreseksjon. En pasient på indikasjonen volvolus og en på indikasjonen cancer. Begge inngrepene forløp komplikasjonsfritt og uten konverteringer. Operasjonstidene var 85 og 113 min. Onkologiske prinsipper ble fulgt ved cancer med sentral avsetting av blodårer. Ingen ble reoperert og ingen ble reinnlagt. Liggetid var 8 og 2 dager.

Ileocøkalreseksjon

3 pasienter ble operert med ileocøkalreseksjon på indikasjonen tynntarmsstenose ved Crohns sykdom. Anastomosen ble anlagt ekstrakorporalt. Operasjonstid var 161, 107 og 143 min. Ingen inngrep ble konvertert eller hadde komplikasjoner. En pasient fikk postoperativ pneumoni. Liggetid var 10, 6 og 6 dager. Ingen ble reinnlagt.

Sigmoideostomi

1 pasient fikk anlagt endesigmoideostomi i palliativ hensikt grunnet obstruerende bekkentumor. Operasjonen ble i sin helhet gjennomført komplikasjonsfritt og uten konvertering, gjennom stomiåpningen. Operasjonstiden var 107 min.

Intern herniering etter gastric bypass

1 pasient innkom med klinikk og CT funn forenlig med intern herniering etter tidligere gastric bypass kirurgi. Porten ble plassert rett over symfysen som en 3cm lang Pfannenstiel incisjon. Tynntarmshernieringen ved entero-entero slitsen ble reponert. Begge tynntarmsløpene ble inspisert fra cøkum til henholdsvis Treitz ligament og gastro-enteroanastomosen. Deretter ble slitsen ved entero-enteroanastomosen lukket med enkeltstående, ikke-resorberbare suturer. Inngrepet tok 134 min og forløp komplikasjonsfritt uten konvertering. Pasienten reiste dagen etter operasjonen og ble ikke reinnlagt.

Høyresidig hemikolektomi

4 pasienter ble operert med høyresidig hemikolektomi etter onkologiske prinsipper. Median operasjonstid var 186 min med spredning 134-219 min. Ved alle operasjoner ble anastomosen lagt ekstrakorporalt. 2 operasjoner ble konvertert. Ved en operasjon ble porten anlagt i høyre fossa iliaca og avstanden ble for lang for å trekke gjenværende kolon ekstrakorporalt for å anlegge anastomosen. Det ble derfor anlagt minilaparotomi i midtlinjen for å lage anastomosen. Konvertering nummer to ble utført fordi man fikk en venøs blødning og man valgte å gjøre tradisjonell laparotomi. 1 pasient ble reoperert på mistanke om anastomoselekkasje, men med negativt funn. Median liggetid var 10 dager. Ingen pasienter ble reinnlagt.

Venstresidig hemikolektomi

1 pasient ble operert etter onkologiske prinsipper med utvidet venstresidig hemikolektomi på indikasjonen cancer i venstre kolon. Anastomosen ble skutt intrakorporalt mellom proksimale kolon transversum og rektumtoppen. Inngrepet tok 277 min og forløp uten konvertering eller komplikasjoner. Liggetiden var 7 dager og pasienten ble ikke reinnlagt.

Kolektomier

8 pasienter ble operert med kolektomi og endeileostomi på indikasjonen medikamentelt intraktabel kolitt. Hele operasjonen ble utført gjennom ileostomiåpningen. Kolon ble delt i nivå med promontoriet, løst ut tarmnært og fjernet gjennom ileostomi-åpningen før ileostomien ble sydd. Ved avsluttet operasjon var ileostomien eneste synlige tegn på inngrepet. Median operasjonstid var 157 min (spredning 224-102 min). Det var ingen peroperative komplikasjoner eller konverteringer. 1 pasient fikk tappet et serom før utreise. Median liggetid var 4 dager. 1 pasient ble reinnlagt medisinsk avdeling med sepsis. Man konkluderte ved utreise at utgangspunktet for infeksjonen var en perifer venekanyle.

Diskusjon

Risiko

To pasienter opplevde alvorlige komplikasjoner, en pasient i form av oversett kolonperforasjon ved ventralbrokk plastikk, en annen med sepsis utgående fra en venekanyle. Ytterligere en pasient ble påført iatrogen tynntarmsskade, dog forløp denne skaden klinisk symptomfritt post operativt. Det store flertallet av inngrepene forløp uten peroperative komplikasjoner. Det var få reoperasjoner (tilsammen 3) og reinnleggelser (tilsammen 6). Vi opplever derfor at en-port teknikken ikke representerer en økt risiko i forhold til fler-port laparoskopi. Frekvensen av arrbrokk etter en-port laparoskopi er ikke avklart. Vi har så langt ikke gjennomført systematisk oppfølging for å avdekke dette utover gjennomgang av journaler. Vi har derimot operert 2 pasienter for porthullsbrokk etter en-port laparoskopi, begge med åpen nett plastikk.

Gjennomførbarhet

Konverteringsraten for en-port laparoskopiene var 7/86 (8%). De fleste inngrepene ble derfor gjennomført etter intensjonen. Sett i lys av vårt beskjedne erfaringsgrunnlag med denne teknikken opplever vi konverteringsfrekvensen som lav. Operasjonstidene var noe lenger en det man ville forventet ved fler-port laparoskopi. Det er nærliggende å anta at operasjonstider vil reduseres etterhvert som erfaringen med inngrepene øker. Vi mener å kunne se denne tendensen ved appendektomiene i dette materialet. Det poengteres at ingen direkte sammenligninger med fler-port inngrep er gjennomført og at dette aspektet derfor er en subjektiv vurdering.

I dette materialet er ikke inklusjonskriteriene tydelig definert og de er stilt etter skjønn. Vi har benyttet de samme kriteriene vi vanligvis bruker ved fler-port laparoskopi. Dette er en av flere svakheter i dette materialet sett i et vitenskapelig perspektiv, men kanskje mer likt den hverdagen de fleste av oss befinner seg i når vi skal velge operasjonsteknikk. Vår klare oppfatning er at alle inngrep man i dag gjør med fler-port laparoskopi er egnet for en-port teknikk. I enkelte tilfeller vil det være nødvendig med flere porter for å fullføre inngrepet trygt. Dette er etter vårt syn av underordnet betydning. Målet i seg selv er ikke å gjennomføre ethvert inngrep med en-port teknikk, men å gjennomføre så mange inngrep som mulig trygt og med færrest mulig porter.

Forskjellen fra fler-port laparoskopi

En-port laparoskopien relativerer på mange måter dogmet om triangulering av instrumenter innenfor laparoskopisk kirurgi. Flertallet av inngrepene i dette materialet er utført med rette instrumenter (Figur 6) selv om bøyde/fleksible instrumenter har sin plass spesielt der fler enn to arbeidsinstrumenter er nødvendig. Dette gjelder først og fremst ved kolecystektomier. I tillegg har man kontinuerlig instrumentkonflikt der bevegelsen av ett instrument påvirker de andre. Dette er en utfordring både operatør og assistent må oppnå forståelsen for. Videre påvirker måten instrumentene krysser hverandre i nivå med fascien bevelsesfriheten intrakorporalt. Om et instrument f. eks. krysser under kameraet i fascienivå vil dette instrumentet være inhibert i forhold til vertikal bevegelse og ha større påvirkning på kameraet ved bevegelse i dette planet, sammenlignet med om instrumentet krysser over kameraet. I tillegg er vinklet optikk med aktiv utnyt
else av kameraets vinkel viktigere ved en-port laparoskopi sammenlignet med fler-port laparoskopi. Bortsett fra selve porten er derimot utstyrsparken ved en-port laparoskopi stort sett den samme som for fler-port laparoskopi.

Læring og vanskelighetsgrad

Selv om industrien har rettet størst fokus mot kolecystektomier er dette inngrepet etter vår erfaring ikke det enkleste for å lære en-port laparoskopi. Dette begrunner vi med at man er avhengig av tre arbeidsinstrumenter i tillegg til kamera for å få tilfredsstillende eksponering av de sentrale strukturene. Videre er portåpningen ofte relativt liten (innenfor navlens begrensning) hvilket gir større restriksjoner i instrument bevegelser sammenlignet med inngrep der porten er større, som f eks ved tarmreseksjoner, eller der færre instrumenter er nødvendig. Som ved fler-port laparoskopi fremstår appendektomier som et godt egnet inngrep for å lære teknikken. Den eneste ulempen med dette inngrepet er at det ikke er et elektivt inngrep.

Det er først og fremst en mental omstillingsprosess å lære en-port laparoskopi når man er etablert fler-port laparoskopør. Man må frigjøre seg fra trianguleringsdogmet samt lære å håndtere kontinuerlig instrumentkonflikt. Som ved innføringen av fler-port laparoskopien står vi overfor situasjonen der metoden ansees som vanskelig og derfor må utføres av erfarne kirurger. Dette tror vi derimot bare delvis er riktig. Det avgjørende er at man har erfaring med, og er trygg på, fler-port operasjonen man skal forsøke å gjøre via én port. I tillegg er det av stor nytte å ha gjennomført såvel praktisk som teoretisk kursopplæring. Et slikt kurstilbud eksisterer i dag dessverre ikke i Norge.

Nytten og veien videre

Selv om det er vist statistisk signifikant bedre utkomme etter en-port laparoskopisk kolecystektomi sammenlignet med fler-port laparoskopi tror vi neppe at det medisinske fagmiljøet føler seg overbevist om at forskjellen også er klinisk signifikant (1). Kanskje er nytten lettere å erkjenne hos pasienter som får fjernet hele tykktarmen gjennom ileostomi åpningen.

Vi er usikre på om det i det hele tatt er fornuftig å gjøre noe klart skille mellom en-port og fler-port laparoskopi. Den nye troikartypen gir kirurgen flere muligheter, både fordi den tillater multiple instrumenter i samme port, men også fordi både stomiåpninger og minilaparotomiene man i dag anlegger for preparat ekstraksjon kan benyttes som fullverdig operasjonsport. I sum reduseres behovet for ytterligere tilganger og ofte elimineres det fullstendig. Samlet sett representerer dette et signifikant skritt videre på veien mot minimal invasivitet. Sammenlignet med NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery) diskriminerer denne teknikken ikke på kjønn, men kanskje viktigst, den er allerede på god vei til å bli implementert i klinisk praksis og ikke så vanskelig å lære.

Vi tror med dette at denne teknikken vil bre seg kraftig i de kirurgiske miljøer. Ikke for å bli en undergruppe, men for å bli hovedprinsippet ved laparoskopisk kirurgi i tiden som kommer.

Referanser

1. Bucher P, Pugin F, Buchs NC, Ostermann S, Morel P. Randomized clinical trial of laparoendoscopic single-site versus conventional laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2011;98(12):1695-702.