På bakgrunn av disse resultatene valgte vi å ta laparoskopisk kirurgi i bruk for behandling av kolonkanser.
Bilde: Portplassering ved høyresidig hemicolectomi: sett nedenfra
Implementering
Forutsetninger og planlegging Implementeringen av laparoskopisk teknikk for kolon-inngrep var basert på at en trinnvis innføring og kompetansebygging. En annen forutsetning var en fortløpende registrering av både åpne og laparoskopiske operasjoner med hensyn til korttids resultater og kvalitet av de fjernede preparatene. En operatør opparbeidet kompetanse ved å operere benigne tilstander som divertikkelsykdom, benigne kolontumores eller rectumprolaps, før teknikken skulle anvendes for maligne tilstander. Frem til høsten 2005 ble mer en 30 inngrep utført. Samtidig startet to andre operatører med opplæringen. Under denne tiden utførte vi de første laparoskopiske kolonreseksjoner for maligne tilstander under veiledning av både norske og utenlandske kirurger med bred erfaring innen laparoskopisk kolonkirurgi. Gjennomføring av laparoskopiske koloninngrep skjedde på en måte at resultatene var godt sammenlignbare med åpen kirurgi med hensyn til bl.a. komplikasjoner. På denne måten ble det systematisk bygget opp kompetanse for laparoskopisk kirurgi.
Bilde: Ekstaksjon av tarmpreparet ved høyresidig hemicolectomi
Praktisk gjennomføring
Høsten 2005 valgte vi å starte opp med laparoskopi for kolonkanser i høyre fleksur og i colon sigmoideum, da det kommer her godt standardiserte operasjoner til anvendelse. Alle pasienter gjennomgikk preoperativ utredning med koloskopi, CT abdomen (tumorstaging og lokalisasjon) og CT toraks, evt. røntgen toraks. Pasienter med tegn til T4 svulster preoperativt eller andre tegn til avansert sykdom ble operert med åpen teknikk. Målet var å operere ca. 50 % av alle kolonreseksjoner i løpet av 2006 laparoskopisk. Under prosedyrene var man liberal til å konvertere tidlig til åpen teknikk, så snart man sa at det forelå mer avansert sykdom, uttalte adheranser eller vanskelige teknisk-anatomiske forhold. Samtidig ble registreringen av inngrep gjennomført. De første resultatene viste at kvaliteten av resektatene var like gode som ved åpne inngrep (Vitenskapelige forhandlinger, Norsk kirurgisk høstmøte 2006). Fra januar 2006 til mai 2007 har vi gjennomførte ca. 110 laparoskopiske kolonreseksjoner, hvorav 63 for maligne og 47 for benigne diagnoser.
Bilde: Portplassering ved sigmoideumreseksjon sett nedenfra
Operasjonsteknikk: ”How we do it.” Laparoskopiske høyresidig hemicolectomi:
I begynnelsen sto operatør og assistent på venstre side av pasienten. Senere gikk vi over til at operatøren står mellom pasientens ben. Kameraport settes i umbilicus (åpen tilgang), og med to 12mm trokarer i høyre og venstre fossa iliaca. Pneumoperitoneum mellom 10-12mm Hg, bordet vippes til venstre og i anti- Trendlenburg-posisjon slik at venstre kolon og tynntarm glir til venstre nedre del av abdomen. Abdomen inspiseres, og ved usikre forandringer i leveren eller ved vanskelig tumorlokalisasjon bruker vi laparoskopisk intra-operativ ultralyd. Funn av forandringer som ikke lar seg beherske sikkert laparoskopisk gjør at det konverteres. Vi bruker alltid medial til lateral disseksjon og ”No touch” prinsipp. Peritoneum caudalt for a. ileocolica insideres og man søker det avaskulære planet foran Told`s fascie. Herfra mobiliseres mesocolon langs duodenum og foran pancreas opp til høyre flexur. A. ileocolica settes av sentralt ved avgang fra a. mesenterica superior. Herfra deles mesocolon langs a. mesenterica superior inntil avgang av høyre forgrening av a. colica media. Nå fortsettes disseksjonen langs colon transversum fra medialt til lateral mot hø. flexur. Så følger mobilisering av cøkum langs Told`s linje til hø. flexur. Hele høyre colon er nå mobil og det står bare igjen å dele mesocolon transversum inntil a. colica media.
Ved høyresidige hemicolektomier lager vi en kort laparotomi på ca. 5 cm i forlengelse av incisjonen i umbilicus. Det settes inn en plastport og preparatet trekkes ut. Kolon settes av. Anastomosen lages med maskin eller håndsydd. Tarmen reponeres, fascien og huden lukkes.
Laparoskopisk sigmoidreseksjon Operatør og assistent står på pasientens høyre side. Kameraport i umbilicus, to 12mm trokarer i hø fossa og i niveau med umbilicus, en 5mm trokar i venstre hypochondrium. Trendelenburg-posisjon og leiring av pasienten med venstre skulder opp for at tarmene glir fra disseksjonsområde. Sigmoid løftes opp og karene eksponeres. Peritoneum medialt for a. rectalis superior åpnes, etter tilgang til det avaskulære plan foran Told`s fascie lages en tunnel mot lateralt. A. rectalis superior isoleres inntil a. mesenterica inferior og deles før man fortsetter med deling av mesocolon inntil a. colica sinistra. Deretter disseksjon av mesocolon inntil reseksjonsniveau under deling av vena mesenterica inferior. Lateral mobilisering til venstre fleksur, evt. utover det for å oppnå tilstrekkelig lengde til anastomosestedet. Til slutt deles mesocolon inntil reseksjonsniveau ved øvre rektum, og tarmen settes av med endostapler. Fjernelse av preparatet skjer ved hjelp av en 5cm lang Pfannenstiel insisjon med beskyttelsesport. Tarmen deles proksimalt, og laparotomien lukkes etter plassering av hodet til sirkulær stapler. Pneumoperitoneum etableres på nytt til å sy anastomosen med sirkulær stapler fra rektum. Postoperativt behandles pasientene etter samme prinsipp som ved åpen kirurgi med raskest mulig mobilisering og oppstart av føde per os. Smertebehandling baseres seg på Paracetamol per os, samt OxyNorm iv og per os. EDA brukes ikke rutinemessig.
Bilde: Tarmekstraksjon ved sigmoideumreseksjon
Framtiden
Vi har nå startet utdannelse av B-gren kandidater i laparoskopisk kolonkirurgi. Alle B-gren kandidater har god erfaring i åpen kirurgi som utgangspunkt, og skal fra begynnelsen operere pasienter med både maligne og benigne diagnoser. I begynnelsen skal kandidatene bare gjennomføre deler av operasjonen hos pasienter som er teknisk lett å operere. Med økende erfaring skal de etter hvert gjennomføre hele inngrepet. Vi har så langt ikke startet laparoskopisk kirurgi for rektumkanser, men vurderer evt. å delta i COLOR II studien. Videre fokuserer vi på laparoskopisk teknikk ved total kolektomi og ileo-anale pouch– anastomoser.
