Hva innebærer ”trygg kirurgi”?

De fleste som jobber klinisk har en formening om hva «trygg kirurgi» innebærer. Det kan knyttes til blant annet reduksjon av infeksjonsfare og feil side – feil sted og inngrep på feil pasient. Hva som faktisk bidrar til at kirurgiske inngrep foregår på en trygg måte i operasjonsrommet har så langt vært et lite utforsket område. Gjennom å studere hvordan operasjonsteam tenker og handler finner vi at sikkerheten i operasjonsrommet skapes i et samspill mellom individer, team og system. Det kan blant annet handle om hvordan sikkerhet ivaretas gjennom bruk og utveksling av erfaringer eller gjennom ledelsens tilrettelegging for ekstrabemanning i gjennomføringen av operasjonsprogrammet.

Teamdynamikk som et bærende element

Teamtrening har stått sentralt innenfor sikkerhetsforskning internasjonalt og
nasjonalt i lengre tid, også innen helsesektoren [1-3]. Samtidig dokumenterer forskning innen helse og medisin en manglende kartlegging og forståelse av teamdynamikken som utspiller seg i operasjonsrommet, i hverdagen til kirurger, anestesileger og spesialsykepleiere [4-6]. Den siden av teamdynamikken vi har utforsket handler om hvordan man som team tenker og handler i retning av å skape sikkerhet, og hvordan omgivelser i og utenfor operasjonsrommet påvirker sikkerhetsfokuset.

Vi gjennomførte en kvalitativ studie av 27 kirurgiske operasjoner ved et regionalt sykehus, bestående av 15 intervjuer, 35 uformelle samtaler og 60 timer observasjon. Formålet med dette metodevalget var å sikre valide data gjennom bruk av flere datakilder (intervjuer, samtaler, observasjon) og gjennom bruk av flere forskere (to sikkerhetsforskere og en anestesisykepleier). Fokuset i studien har vært å identifisere og beskrive ulike «episoder» i operasjonsrommet, forstått som en serie av relaterte hendelser, samt å sette disse episodene sammen til hovedtrekk som kan belyse team-dynamikk og sikkerhet.

Resultatene fra studien vår kan naturlig organiseres langs to hoveddimensjoner: 1. «Kunnskap» og 2. «Systemforhold». For en detaljert beskrivelse av resultatene, se originalpublikasjonene [7-9].

Taus og eksplisitt kunnskap

Et hovedtrekk knyttet til bruk av kunnskap i operasjonsrommet ser man i teamets demonstrasjon av variasjoner i hvordan flere informasjonskilder håndteres før beslutninger tas. Episoden «Operatørs beslutningsgrunnlag» illustrerer dette: «Før operasjonsstart samler hovedoperatør operasjonsteamet sitt for en briefing ved pasients røntgenbilder (fremvist på monitor). Under gjennomgangen beskriver operatør pasients tilstand og historie, og han presenterer også steg for steg sin plan for gjennomføring av den aktuelle prosedyren. Han søker godkjenning for gjennomførelsen av prosedyren i teamet. Lengre ut i operasjonsforløpet konfronteres operatør av valget mellom metode A og metode B i prosedyrens videre gang. Igjen samler han teamet sitt ved røntgenmonitoren, hvor han på ny vurderer informasjon fra røntgenbildene og samtidig mottar innspill fra teamet. På bakgrunn av denne informasjonen tar operatør sin beslutning om hvilken metode som er å foretrekke. Underveis gjennomføres det flere røntgengjennomlysninger for å kontrollere og dokumentere utførelsen av valgt metode.»

Et annet hovedtrekk er variasjoner i måten bevissthet eller forventning om fremtidige hendelser uttrykkes i temaet. Episoden «Taus og eksplisitt forberedelse» illustrerer dette: «Under forberedelsen til denne operasjonen, gjør en av anestesisykepleierne klar anestesiutstyr før pasienten ankommer, inkludert reserveløsninger med tanke på at man forventer en mulig vanskelig intubasjon ved innledning av denne pasientens anestesi. Disse forberedelsene er regulert av prosedyrer, forklarer hun. Før operasjonen begynner, skanner
anestesisykepleieren pasientens urinblære, for å forsikre seg om at den er tom. Når vi snakker med henne om denne praksisen, forklarer hun at dette ikke inngår i de formelle prosedyrene, men snarere er et resultat av erfaringer med pasienter som har fått diagnostisert overfylt urinblære postoperativt.» Episoden viser at evnen til å forutse fremtidige hendelser skapes gjennom både eksplisitt «lærebok» kunnskap (prosedyrer for klargjøring av anestesiutstyr og reserveløsninger) og opparbeidet erfaring eller «taus» kunnskap (viktigheten av blæreskanning).

Et siste hovedtrekk relatert til kunnskap som del av teamdynamikken finner vi i måten plutselige og uventede situasjoner håndteres av teamet. Dette kommer til syne i et intervju med en operatør: «Som hovedoperatør benytter du deg av dine tidligere erfaringer. Dersom plan A ikke fungerer, er det viktig å vite hvilket utstyr du har tilgjengelig, at jeg for eksempel vet at plastikkirurgene har noe jeg kan låne. Om noe mangler, vet vi at vi har de samme skruedimensjonene i et annet instrumentsett som kan erstatte det vi mistet på gulvet.» Eksempelet viser hvordan operatøren bruker sin «tause» kunnskap som består av egen erfaring, kjennskap til tilgjengelig utstyr og evnen til å improvisere gjennom å bruke tilsvarende ustyr.

Oppsummert ser vi av hovedtrekkene knyttet til kunnskap er at «trygg kirurgi» innebærer evnen teamet har til å utnytte både eksplisitt og taus kunnskap i operasjonsrommet.

Systemforhold

Systemet som omgir kirurgiske operasjoner består blant annet av planlegging (forberedelse av operasjonsutstyr og instrumenter) og organisering (bemanning, antall operasjonsrom). Et av hovedtrekkene i studien vår er at ulike kombinasjoner av systemforhold kan forstyrre flyten i operasjonsskjemaet.

Episoden «Operasjonsrekkefølgen trigger diskusjoner» illustrerer dette: «Tidlig i operasjonen uttaler operatør at operasjonssykepleier som «går til hånde» burde ha forberedt mer utstyr i forkant av denne type inngrep. Operasjonssykepleieren forlater operasjonsrommet for å innhente utstyret operatøren etterspør. Denne hendelsen etterfølges av at operatøren mottar en mobilcalling fra en kollega. Operatør velger å bruke tid på samtalen, selv om samtalen ikke angår den pågående operasjonen. Senere i operasjonsforløpet fortsetter operatøren å etterspørre utstyr han har behov for. Utstyret er imidlertid ikke direkte tilgjengelig i operasjonsrommet, og er vanskelig å oppdrive raskt. Operatør søker da alternative løsninger. Operatør viser i tiltagende grad irritasjon over «instrumentservicen», spesielt når «steril» operasjonssykepleier har problemer med å oppdrive de forespurte instrumentene. Operatørens irritasjon synes å eskalere i takt med sykepleierens demonstrering av manglende erfaring, og ender med at operatøren henter instrumentene selv fra utstyrsbrikken.»

Et annet hovedtrekk viser hvordan ulike systemforhold kompenserer for de mulige sårbare konsekvensene beskrevet over. Dette synliggjøres gjennom samtaler og intervju med både operasjonspersonell og ledere. Her beskrives blant annet verdien av gjeldende seksjons organisering, hvor operasjon og anestesi har vært inkludert i samme seksjon i over 10 år og hvor man roterer svært lite sammenlignet med tidligere organisering. Dette gir etter hvert økt kompetanse på planlegging og gjennomføring av avdelingens operasjoner og man blir i større grad i stand til å vurdere hvilket utstyr og backup utstyr hver enkelt operasjon krever. Tilegnelse av slik kompetanse gir også teammedlemmene høyere selvtillit. Inntrykket av kompenserende systemforhold forsterkes av at man ved seksjonen praktiserer «bemanningsbuffere» ved å ha to ekstra operasjonssykepleiere og en anestesisykepleier tilgjengelig hver dag. Dette blir sett på som en svært god organisering, siden bufferne demmer opp for sykdomsfravær og samtidig styrker arbeidsmiljøet gjennom at flere ansatte deler arbeidet. I tillegg finnes buffere i form av ekstra tilgang på operasjonsrom.

Oppsummert ser man at systemet som omgir operasjonsteamene er preget av både sårbarheter og styrker. I denne studien viser hovedtrekkene at systemforholdene støtter opp om operasjonsteamenes evne til å skape «trygg kirurgi».

Praktiske implikasjoner

Funnene våre viser at bruk og utveksling av erfaring i operasjonsteamene er en vesentlig del av hvordan trygg kirurgi skapes, både knyttet til teamenes håndtering av mange informasjonskilder og håndteringen av uventede situasjoner. Vi mener derfor det ligger et stort potensiale i å samle operasjonspersonell ved den enkelte seksjon eller avdeling i ukentlige eller månedlige møter der erfaringer med ulike typer hendelser i operasjonsrommet deles og blir gjenstand for diskusjon og refleksjon. Utover verdien av selve kunnskapsutvekslingen mellom teammedlemmer i seksjonen eller avdelingen, vil slike fora også kunne bidra med økt forståelse for betydningen av mellommenneskelige ferdigheter («ikke-tekniske» ferdigheter) i operasjonsrommet [10-11].

En viktig implikasjon av våre funn er betydningen av ledelsens rolle ved den enkelte seksjon eller avdeling, med tanke på tilretteleggelse av systemforhold for å skape optimal kunnskapsutnyttelse i operasjonsteamene. Slik tilrettelegging innebærer for eksempel å jobbe for optimal sammensetning av kompetanse og erfaring i operasjonsteamene, å redusere antall forstyrrelser i operasjonsrommet, å innføre eller beholde «bemanningsbuffere» i gjennomføringen av operasjonsprogrammet og sørge for tilgjengelig og oppdatert utstyr.

Referanser

 

1. Østergaard HT, Østergaard, D., Lippert, A. Implementation of team training in medical education in Denmark. Quality and Safety in Health Care 2004, 13:i91-i95.
2. Kyrkjebø JM, Brattebø, G., Smith-Strøm, H. Improving patient safety by using interprofessional simulation training in health professional education. Journal of Interprofessional Care 2006, 20:507-516.
3. Salas E, Almeida SA, Salisbury M, et al. What are the critical success factors for team training in health care? Jt Comm J Qual Patient Saf 2009, 35:398-405.
4. Lyndon A. Communication and teamwork in patient care: How much can we learn from aviation? Jognn-Journal of Obstetric Gynecologic and Neonatal Nursing 2006, 35:538-546.
5. Baker DP, Day R, Salas E. Teamwork as an Essential Component of High-Reliability Organizations. Health Services Research 2006, 41:1576-1598.
6. Flin R, Mitchell L (Eds.): Safer Surgery – Analysing Behaviour in the Operating Theatre. Farnham: Ashgate Publishing Limited; 2009.
7. Høyland S, Aase K, Hollund JG. Understanding System factors in relation to Safe Work Practices – An ethnographic study of surgical teams. Safety Science Monitor 2011, 12:Article 5.
8. Høyland S, Aase K, Hollund JG. Exploring varieties of knowledge in safe work practices – An ethnographic study of surgical teams. Patient Safety in Surgery 2011, 5:21.
9. Høyland S. Developing and validating a scientific model for exploring safe work practices in interdisciplinary teams. Safety Science 2012, 50:316-325.
10. Youngson GG, Flin R. Patient safety in surgery: non-technical aspects of safe surgical performance. Patient Saf Surg 2010, 4:4.
11. Flin R, Yule S, Paterson-Brown S, et al. Teaching surgeons about non-technical skills. Surgeon 2007, 5:86-89.