Laparoskopisk utdanning av yngre kirurger på et lite, perifert og lav-volum lokalsykehus kan være utfordrende. Ferske kollegers første møter med laparoskopisk kirurgi skjer gjerne ved øyeblikkelig hjelp-kirurgi for akutt appendisitt hvor den tekniske vanskeligheten ofte er lav og kritiske komplikasjoner sjelden forekommer. På store sykehus forekommer denne operasjonen ofte, og basale koordinasjonsevner og instrumentføring trenes og kommer mer avanserte inngrep til gode nokså tidlig.
Fravær av hyppig ø-hjelps-laparoskopi i Kirkenes
20-30 årlige innleggelser for akutt appendisitt gir et lite treningsvolum for 5 leger i spesialisering. Når det i tillegg er tradisjon for åpen appendektomi blant bakvaktene utgjør ø-hjelps-laparoskopien et ubetydelig treningsvolum. Da er spranget opp til neste trinns inngrep som laparoskopisk cholecystektomi og brokkirurgi for stort, og selv om det gjøres svært mange laparoskopiske lyskebrokk og lap. galler hver uke i Kirkenes på pasienter fra hele Nord-Norge, var utdanningsutbyttet for LIS-legene lite, i det inngrepene i all hovedsak ble utført av overlegene. Hvertfall inntil dette prosjektet fikk vind i seilet!
De fleste er enige om at 2-dimensjonell koordinasjonsevnene og instrumentføringsprinsipper kan trenes opp på land, med både enkle og avanserte hjelpemidler. Det er derimot lite tradisjon for strukturert tørrtrening i det norske kirurgiske miljøet, foruten enkelte obligatoriske og anbefalte kurs, og vi så muligheten til å lage vårt eget opplegg selv!
Prosjektet ble planlagt høsten 2012, og ble satt ut i i live i januar 2013, på et tidspunkt hvor det var utskifting av fire av fem LIS-leger på avdelingen og den laparoskopiske erfaringen blant staben var liten. Fredrik Halvorsen ved Torakskirurgisk avdeling på Rikshospitalet fasiliterte et vederlagsfritt lån av Intervensjonssenterets SimSurgery-platform, med virituelt laparoskopisk operasjonsmiljø. Selv hadde Kirkenes sykehus en alminnelig D-box til rådighet. Et treningsprogram som besto av både generelle og spesifikke øvelser rettet mot lap.galle ble konstruert og ble gjennomført tre ganger i uken i tre uker. At man blir flink på øvelser av å trene på de same øvelsene overrasket ingen, totaltiden på treningsprogrammet gikk ned fra over to timer til under 40 minutter i løpet av de ni øktene. Det var derimot et langt større poeng å kunne vise at treningsregimet forbedret reell operasjonskvalitet, og ikke minst pasientsikkerhet – som er nøkkelordet! Vi lagde derfor en standardisert test under elektiv lap.galle, hvor en erfaren laparoskopør blottla arteria cystika og ductus cystikus. Seansen ble derfra tatt opp på USB-videoopptaker, og testen startet i det klipsetang ble innført og avsluttet i det saksen ble tatt ut av buken etter strukturene var delt og klipt på standardisert måte med to gjenværende klips og én klips på preparatsiden på hver struktur. Testen ble gjort før- og etter treningsperioden uten annen laparoskopisk operasjonstid i mellomtiden, slik at forbedringen i operasjonsteknikk kun skulle skyldes tørrtrening. Videoopptakene ble deretter analysert med tidsbruk og OSATS-score (objective structured analysis of technical skills) for oppdraget. Tidsbruk representerte det kvantitative målingsparameteret, mens OSATS er et 7-punkts kvalitativt måleskjema for trygg og målrettet kirurgi. I løpet av våren 2013 ble alle 5 LIS inkludert i prosjektet. Resultatoppgjøret viste stor forbedring både på operasjonstid og OSATS-score.
Ved å kunne vise til konkrete, målbare resultater ved laparoskopisk trening som ga økt pasientsikkerhet, ble det en takknemlig oppgave å få aksept i både sykehus- og foretaksledelse for satsing på kirurgisk tørrtrening. Vi fikk innvilget midler til egen SimSurgery-simulator og fikk etablert fast, ukentlig simulator/boks-trening på LIS-legenes tjenesteplan på bekostning av én poliklinisk konsultasjon. Dette viser vilje hos administrasjonen til å satse på utdanning og ikke bare «produksjon», også på et lite lokalsykehus. LIS-legene opererer i dag lap.galler tidligere i tjenestetiden og kommer tidlig i gang med TEP. Nyansatte LIS inkluderes selvfølgelig i prosjektet som pågår på ubestemt tid, og også ivrige turnusleger med interesse for laparoskopi deltar. I løpet av noen få år håper vi å samle et datamateriale som kan ende opp i en beskjeden vitenskapelig artikkel: «Laparoscopic simulator training among junior surgical residents in a very rural, low-volume, arctic hospital».
