Han er invitert til å delta på Norsk Thoraco-laparoskopiforum sitt program tirsdag 21. oktober. Under første symposium med tema ”Education in laparoscopic surgery. Certification?” vil han være møteleder. Etter lunch vil han holde en gjesteforelesning med tema ”Laparoscopic technique in colon and rectum surgery”.
Barcelona
Det er mange norske kolleger som har vært på besøk hos prof Lacy på hans avdeling ”Clinic Barcelona Hospital Universitari” i Barcelona. All kirurgi ved avdelingen utføres primært laparo-skopisk. Årlig utfører gruppen hans ca 450-500 laparoskopiske colorektale reseksjonsinngrep, hvorav 350- 400 av dem for cancer. Lacys virksomhet er for øvrig tidligere blitt omtalt i Kirurgen [1].
Tidligere publiserte data
Lacy publiserte i Lancet i 2002 data fra en randomisert klinisk undersøkelse fra et singel senter som sammenlignet effekten av laparoskopi-assistert colectomi med åpen colectomi ved ikke- metastatisk colon cancer [2]. Denne studien, med median follow-up på 43 mnd, viste at laparoskopisk reseksjon av colon cancer viste fordeler mht morbiditet, lengden på sykehusopphold, tumor residiv og cancer- relatert overlevelse. Det mest slående funnet var likevel en signifikant bedre overlevelse for pasienter med stadium- 3 coloncancer for pasienter operert med laparoskopisk reseksjon, sammenlignet med de som gjennomgikk konvensjonell åpen kirurgi. Dette var første tunge dokumentasjon på at laparoskopisk kirurgi kunne ha onkologiske fordeler i forhold til åpen kirurgi. Lacys gruppe har fulgt disse pasientene videre og presenterer i årets juli nummer av Annals of Surgery langtidsresultatene fra denne klinisk randomiserte studien fra sitt senter [3].
Pasienter og metode
Fra november 1993 til juli1998 er alle pasienter med adenocarcinom i colon fra 15 cm over linea dentata inkludert i denne studien. Ekslusjonskriterier var cancer lokalisert i colon transversum, fjernmetastaser, lokal innvekst, tarmobstruksjon og tidligere colon kirurgi. Pasientene ble randomisert dagen før operasjon. Totalt 219 pasienter ble inkludert, hvorav 111 pasienter i laparoskopi gruppen og 108 pasienter i åpen gruppe. Imidlertid ble det oppdaget metastaser intraoperativt hos 11 pasienter slik at disse ikke er tatt med i videre analyser. 12 pasienter (11%) i laparoskopi gruppen ble konvertert til åpen kirurgi grunnet mistanke om tumorinnvekst i naboorgan. Det var ingen konvertering til åpen kirurgi grunnet tekniske problem. Adjuvant terapi og postoperativ followup var lik i begge grupper. Primære endepunkt var cancer-relatert overlevelse og sekundære endepunkt var sannsynlighet for overlevelse og sannsynlighet for residivfrihet. Data ble analysert i forhold til ”intention-to-treat” prinsippet.
Resultater
Median follow-up var 95 mnd (range 77- 133). Alle pasientene ble fulgt i henhold til etablert protokoll som inkluderte sykehistorie, klinisk undersøkelse, laboratorie tester inkludert CEA, undersøkelse av operasjonsarr og subcutane metastaser. Abdominal ultralyd eller CT og rtg thorax ble utført hver 6. mnd, og total colonoskopi årlig. Resultatene viste at det var en tendens til høyere cancer-relatert overlevelse (P=0.07, ikke-signifikant) for laparoskopi gruppen. Likeledes var total overlevelse høyere for pasienter i laparoskopi gruppen sammenlignet med den åpne gruppen (p= 0.06, ikke-signifikant). Sannsynligheten for cancer-relatert overlevelse var signifikant høyere i laparoskopi gruppen (p= 0.02) sammenlignet med åpen kirurgi. Langtidsresultatene bekreftet samme funn som tidligere publisert fra korttids-oppfølging av denne gruppen; en signifikant bedre total overlevelse, cancer-relatert overlevelse og residivfrihet for laparoskopigruppen sammenlignet med åpen kirurgi for stadium 3-coloncancer. Regresjonsanalyse viste at laparoskopi gruppen var uavhengig assosiert med redusert risiko for tumor residiv, død fra en cancer-relatert årsak og død uavhengig av årsak.
Diskusjon
Dette er første randomiserte kontrollerte studie med langtids oppfølging (median 95 mnd) som sammenligner laparoskopisk operasjon kontra åpen kirurgi ved ikkemetastatisk colon cancer. Total overlevelse og residiv rate favoriserte laparoskopi gruppen, men forskjellene nådde ikke nivå for statistisk signifikans. Imidlertid var sykdoms-relatert overlevelse siginfikant høyere i laparoskopi gruppen. De positive fordeler var mer uttalte ved stadium-3 tumores, hvor laparoskopi var assosiert med signifikant lavere sannsynlighet for residiv og høyere sykdomsfravær og total overlevelse. Disse resultatene samstemmer med de tidligere publiserte data i original artikkelen, hvor median follow up var 43 mnd.
Resultatene reiser flere spørsmål og noen av disse blir diskutert i artikkelen. Et av dem er hvordan laparoskopi kan oppnå bedre overlevelsesrate sammenlignet med åpen gruppe. Et annet høyst relevant spørsmål er hvorfor stadium 3 pasienter viser lengre overlevelse i den laparoskopisk opererte gruppen. I tillegg diskuteres hvorfor ikke disse resultatene har vært reprodusert i andre studier. De onkologiske fordeler kan forklares ved en positiv effekt på kirurgisk stress respons, preservert cellulær immunitet, cytokin frigjøring, minimal intraoperativ tumor manipulasjon og lavere komplikasjonsfrekvens for pasienter behandlet med laparoskopisk reseksjon. Man postulerer at stress respons etter colorektal kirurgi for cancer er mindre uttalt ved laparoskopisk tilnærming, som igjen sekundært vil føre til bedre preservering av postoperativ cellulær immun funksjon og positiv effekt på inflammasjons mediatorer.
Konklusjon
Forfatterne konkluderer med at laparoskopisk assistert colectomi er mer effektiv enn åpen kirurgi ved behandling av colon cancer. Ved sentra som behersker laparoskopi kan laparoskopisk reseksjon føre til bedret langtids-overlevelse sammenlignet med åpen kirurgi, spesielt i avanserte tilfeller (stadium-3).
Referanser
1. Villanger O, Røsok B. Kirurgen 2007 (1)
2. Lacy A et al. Lancet 2002; 359: 2224-2229
3. Lacy A et al, Annals of Surg 2008; 248: 1-7
