Akutthåndtering av minimale, lette eller moderate hodeskader

Introduksjon

Alle pasienter med alvorlige hode­skader – dvs. Glasgow Coma Scale (GCS) < 9 – bør raskest mulig stabiliseres og transporteres til den nærmeste nevro­kirurgiske avdeling for eventuell hodeskade­kirurgi. I Norge betyr dette i praksis et universitetssykehus med traumesenter.

Hodeskader klassifiseres som

• minimale: GCS 15 og ingen risikofaktorer,
• lette: GCS 14-15 og én/flere risikofaktorer, eller
• moderate: GCS 9-13.

De aller fleste hodeskader er heldigvis ikke alvorlige. Blant pasienter med lette hodeskader er det betydelig variasjon (< 0.1-10%) i forekomsten av intrakraniale skader eller behov for operativ behandling (1, 2). Både for voksne og barn kommer derfor kliniske risikofaktorer inn som en viktig del av vurderingen, og i de nye retningslinjene er lette hodeskader (GCS 14-15) stratifisert som høy, middels eller lav risiko ut fra forekomst av ulike prediktorer for intra­kranial skade (3, 4). De gamle retningslinjene hadde ikke tilsvarende subklassifisering, og flere pasienter enn nødvendig endte derfor opp med innleggelse og CT av hodet (5).

De nye skandinaviske retningslinjene for barn og voksne med minimale, lette eller moderate hodeskader er laget etter en grundig kunnskaps- og konsensusbasert prosess. Samtidig som det er et hovedmål å identifisere de pasientene som har økt risiko for intrakranial skade, er det et mål å redusere unødvendige sykehusinn­leggelser og CT-undersøkelser. Av hensyn til ressursbruk, strålebelastning og føre var-prinsippet er det hensiktsmessig å redusere den omfattende bruken av CT (6). Flere studier har blant annet pekt på en sammenheng mellom CT-undersøkelser og kreftutvikling, spesielt hos barn (7, 8).

Det er viktig å merke seg at retningslinjene omhandler barn og voksne som kommer til undersøkelse innenfor 24 timer etter skaden, og at alle tidsangivelser i retningslinjene beregnes fra skadetidspunktet. Multitraumatiserte pasienter skal håndteres etter egne retningslinjer.

Den oppdaterte norske versjonen av retningslinjene for håndtering av voksne med minimale, lette eller moderate hodeskader ble publisert i Tidsskrift for Den norske legeforening i 2013 (3). De tilsvarende retningslinjene for barn ble publisert samme sted i 2016; dette er de første felles retningslinjene for barn med slike skader i Norden (4). Begge retningslinjer er allerede tatt i bruk over store deler av Norge.

Retningslinjer for voksne (Figur 1)

For det store flertallet av voksne (≥ 18 år) pasienter som kommer til legevakt og sykehus – de som har lette hodeskader (GCS 14-15) og lav risiko – anbefales nå serummåling av hjerneskade­markøren S100B som primærdiagnostikk. Ved S100B ≥ 0,10 µg/L anbefales videre undersøkelse med CT av hodet, mens alle som har normal S100B kan utskrives uten CT. S100B må analyseres innen seks timer etter skaden på grunn av kort halveringstid og kan være falskt positiv ved ekstra­kraniale skader (for eksempel brudd­skader). S100B påvirkes ikke av alkohol-/rusmiddelinntak. Hvis S100B-analysen er utilgjengelig, anbefales CT-undersøkelse.

En S100B-verdi < 0.10 µg/L har vist svært god evne til å utelukke CT-patologi og behov for operativ behandling hos pasienter med lette hodeskader (9). Dette er nyttig ettersom de fleste andre risikofaktorer ved hodeskader er av positiv prediktiv natur og ofte assosiert med stor usikkerhet. Analysen kan gjøres med samme svartid som andre øyeblikkelig hjelp-analyser ved de fleste norske sykehus. Retnings­linjene ble nylig vist å redusere antall CT-undersøkelser i en stor pasient­kohort med 32%, og fungerte godt sammenholdt med andre publiserte retningslinjer (sensitivitet 97% og spesifisitet 34%; ref. 10).

For voksne pasienter med lette hode­skader (GCS 14-15) og middels til høy risiko eller moderate hodeskader (GCS 9-13) anbefales primærundersøkelse med CT.

Retningslinjer for barn (Figur 2)

For de aller fleste barn (< 18 år) som kommer til legevakt eller sykehus – de som har lette hodeskader (GCS 14-15) og lav til moderat risiko – anbefales primært observasjon i henholdsvis minst 6 og 12 timer. Dersom det foreligger multiple risikofaktorer, bør man vurdere CT-undersøkelse fremfor observasjon. Serummåling av S100B eller andre hjerneskade­markører er foreløpig ikke aktuelt for barn.

For barn med lette hodeskader (GCS 14-15) og høy risiko eller moderate hodeskader (GCS 9-13) anbefales umiddelbar CT-undersøkelse.

Dersom man mistenker ikke-aksidentell skade (for eksempel barnemishandling) eller det foreligger bulende fontanelle eller høyenergiskade, bør barnet innlegges i sykehus uavhengig av hode­skadens alvorlighetsgrad. Ettersom det kan være spesielt vanskelig å vurdere de minste barna, anbefales i utgangspunktet innleggelse av alle barn < 1 år.

Observasjon av barn og voksne

Observasjon (”commotioregime”) omfatter repeterte undersøkelser av GCS, pupiller, forenklet nevrologisk status (inkludert kraft i armer og bein), puls, blodtrykk, oksygenmetning og respirasjonsfrekvens hvert 15. minutt de første 4 timer etter skaden, hvert 30. minutt de neste 4 timer og deretter minst én gang i timen.

Pasienter som må innlegges av andre grunner enn sin hodeskade (for eksempel utilstrekkelig hjelp i hjemmet, andre skader eller betydelig intoksikasjon) trenger ikke observeres på samme måte.

Pasienter som fremviser en nevrologisk forverring og/eller reduksjon i GCS på ≥ 2 poeng, bør gjennomgå (ny) CT-undersøkelse. Det anbefales ikke rutinemessig CT-kontroll av hodet.

Informasjon til pasienter og pårørende

Det er svært viktig at pasienter og pårørende får god og tilpasset informasjon om hva de kan forvente seg av plager den nærmeste tiden og hvordan de skal forholde seg til dette. Erfaringsmessig avhjelper dette mye uro og engstelse, og man unngår mange telefoniske henvendelser og reinnleggelser. Alle pasienter bør derfor ved hjemsending få muntlig og skriftlig informasjon om hodeskader med lokalt tilpasset kontaktinformasjon. Vi har på Haukeland Universitetssykehus laget et informasjonsskriv om hodeskader som brukes til både voksne og barn (Figur 3).

Individualiserte vurderinger og lokale tilpasninger

Den kliniske vurderingen av hodeskadepasienter kan være vanskelig, spesielt hos barn, og det er vanskelig å ta høyde for skjønn i retningslinjer. Erfaringsmessig er det omfattende variasjon blant pasientene innenfor de ulike kategoriene, og dette må ses opp mot den begrensede evidensen som ligger til grunn for anbefalingene. Det er viktig å være klar over at dette ikke er behandlingsregler, og at det er forsvarlig å fravike retningslinjene etter en dokumentert, skjønnsmessig vurdering. Flere steder i Norge er det også store avstander til nærmeste sykehus og det må derfor være rom for lokale tilpasninger av retningslinjene. Implementering av lokale tilpasninger som går på tvers av retningslinjene bør imidlertid forankres godt lokalt og regionalt, ettersom dette i større grad vil være avhengig av hver enkelt leges kliniske erfaring, geografi og tilgjengelige ressurser.

Individualiserte vurdeWringer kan for eksempel være aktuelle når det gjelder anbefalingene for voksne om:

• CT-undersøkelse av pasienter ≥ 65 år som bruker platehemmer-medikasjon og har GCS 15
• Innleggelse for observasjon ≥ 24 timer av pasienter med GCS 14-15 som står på antikoagulasjonsbehandling med normal CT
• Innleggelse for observasjon ≥ 24 timer av ruspåvirkete pasienter med GCS 9-13 og normal CT.
• For barn med lette hodeskader (GCS 14-15) og lav eller moderat risiko kan det for eksempel være aktuelt å legge til rette for initial lokal observasjon og deretter sykehusinnleggelse ved forverring, eventuelt supplerende vurdering fra en mer erfaren lege.

Tradisjonelt har det ofte blitt anbefalt at pasienten ikke bør være alene de første 24 timene etter hjemsendelse og tilrådet vekking 1-2 ganger i løpet av den første natten. Her bør man ta hensyn til pasientens sosiale situasjon og skadeomfang; noen trenger kanskje ikke tilsyn (for eksempel minimale hodeskader eller de som har vært observert i ≥ 24 timer), mens andre trenger hyppigere tilsyn (for eksempel pasienter med lette hodeskader og høy risiko eller de som har moderate hodeskader og reiser hjem før det har gått 24 timer).

---

Scandinavian Neurotrauma Committee (SNC)

SNC arbeider for å forbedre håndteringen av pasienter med hodeskader. -Komiteen består av nevrokirurger og anestesileger fra hele Norden. SNC har publisert flere hodeskaderetningslinjer og ga i 2012 ut læreboken Management of severe -traumatic brain injury (www.neurotrauma.nu).

I høst arrangerer SNC den første Nordic Neurotrauma Conference 13-15/11 i Lund
i Sverige. Konferansen vil gjenspeile den multidisiplinære tilnærmingen til pasienter med hode- og nakkeskader og er aktuell for alle traumeinteresserte kolleger – (www.nneurotrauma.com).

---

Referanser

Servadei F, Teasdale G, Merry G et al. Defining acute mild head injury in adults: a proposal based on prognostic factors, diagnosis, and management. J Neurotrauma 2001; 18: 657-64.

Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009; 374: 1160-70.

Sundstrøm T, Wester K, Enger M et al. Nye retnings-linjer for hodeskader. Tidsskr Nor Laegeforen 2013; 133: 2342-3.

Sundstrøm T, Wester K. Skandinaviske retningslinjer for hodeskader hos barn. Tidsskr Nor Laegeforen 2016; 136: 1512-3.

Ingebrigtsen T, Romner B, Kock-Jensen C. Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild, and moderate head injuries. The Scandinavian Neurotrauma Committee. J Trauma 2000; 48: 760-6.

The Nordic Radiation Protection co-operation. Statement concerning the increased use of computed tomography in the Nordic countries. Oslo: Statens Strålevern, 2012. http://www.nrpa.no/filer/7a6b0c68ae.pdf (31.8.2017).

Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography – an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med 2007; 357: 2277-84.

Pearce MS, Salotti JA, Little MP et al. Radiation -exposure from CT scans in childhood and sub-sequent risk of leukaemia and brain tumours: a retro-spective cohort study. Lancet 2012; 380: 499-505.

Undén J, Romner B. Can low serum levels of S100B predict normal CT findings after minor head injury in adults?: an evidence-based review and meta–analysis. J Head Trauma Rehabil 2010; 25: 228-40.

Undén L, Calcagnile O, Undèn J et al. Validation of the Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild and moderate traumatic brain injury in adults. BMC Med 2015; 13: 292.