AKUTTE DIAFRAGMAHERNIER

Denne artikkelen baserer seg på gastrokirurgisk metodebok for Oslo universitetssykehus, Ullevål (https://ehandboken.ous-hf.no/folder/1061).

BAKGRUNN

Diafragmahernier er en sjelden tilstand som enkelte ganger er livstruende, også hos voksne. Herniering av intraabdominale organer til thorax kan føre til inkarserering, strangulasjon og perforasjon av tarm eller ventrikkel. Inneklemte bukorganer i thorax kan også føre til kompresjon av lunger og gi respirasjonssvikt eller til kompresjon av vena cava og hjertet og medføre sirkulasjonssvikt.

KLASSIFISERING

Diafragmahernier må ikke forveksles med hiatushernier, som er langt vanligere, og der hernieringen skjer gjennom hiatus ved siden av øsofagus, og ikke gjennom en defekt i diafragma. Man skiller mellom medfødte og ervervede diafragmahernier:

MEDFØDTE DIAFRAGMA HERNIER

Forekomsten er 1 til 4 av 10.000 fødte (figur 1).

Bochdalek hernier er den vanligste formen for medfødte diafragmahernier, og utgjør 95% (figur 2). De forekommer hyppigst på venstre side og med typisk posterior beliggenhet. Kun 15% av Bochdalek herniene finnes på høyre side. Denne typen brokk diagnostiseres som regel prenatalt eller i nyfødtperioden. Insidensen hos voksne er 0,17% og gjennomsnittsalder for diagnose hos voksne er 40 år.

Morgagni hernier utgjør 2% av alle medfødte diafragmahernier (figur 3). Tilstanden skyldes en fremre retrosternal eller parasternal defekt i diafragma. Morgagnihernier kan forbli asymptomatiske og gjennomsnittsalderen ved diagnosetidspunktet er 42 år. En forklaring på sen debut av symptomer er at brokksekken øker i løpet av livet på grunn av høyere trykk i bukhulen enn i thorax. 90% av Morgagniherniene er beliggende på høyre side. På venstre side er åpningen dekket av perikard.

Diafragma eventrasjon er en tilstand der muskulaturen i deler av diafragma er erstattet av et tynt bindevev. Det foreligger ingen defekt i diafragma og tilstanden kan forveksles med diafragmaparese.

ERVERVEDE DIAFRAGMA HERNIER

Posttraumatiske diafragmahernier er defekter i diafragma som har oppstått i forbindelse med traume og ikke erkjent i akuttfasen.

Iatrogene diafragmahernier skyldes stort sett kirurgi. Typiske inngrep med risiko for diafragmaskade er leverreseksjoner, thorakoabdominale aortaoperasjoner og peritonektomi.

Ervervede diafragmahernier kan være betydningsløse og vanskelig å oppdage tidlig, men øke i størrelse og gi symptomer etter lang tid.

UTREDNING

Røntgen thorax kan gi mistanke om diafragmahernie. Se etter luftfylte strukturer over diafragma og mediastinal overskyting.

CT-thorax/-abdomen gjennomføres for videre kartlegging.

BEHANDLING

Øyeblikkelig hjelp: Anlegge ventrikkelsonde! Det kan være livreddende ved inneklemt ventrikkel i thorax og ved mediastinal oveskyting. Kirurgi gjennomføres i form av laparotomi eller laparoskopi. Tilgang fra thorax er sjelden nødvendig.

Bochdalek hernier er lokalisert baktil, og det kan være vanskelig å få oversikt ved laparoskopi. Enkelte ganger vil det være nødvendig å utvide brokkporten for å reponere brokkinnhold. Hvis det mangler diafragma mot costa kan det være aktuelt å benytte benankere for å feste nettet til costa. Dette kan ikke gjøres laparoskopisk. Uansett teknikk for feste må man unngå klem på nerve og karstrengen som forløper under hver costa.

Morgagnihernier repareres stort sett enklest laparoskopisk da brokkinnholdet ofte er lett å reponere, og brokkporten er lokalisert ventralt.

Tilgangen ved ervervede diafragmahernier avhenger av størrelse, beliggenhet og adheranser intraabdominalt og i thorax.

På grunn av fare for inneklemming, bør det være lav terskel for elektiv operasjon også for asymptomatisk, tilfeldig oppdagede diafragmahernier; dette til forskjell fra hiatushernier.

Generell kirurgisk metode: Man reponerer brokket og ekstirperer brokksekken der det ligger til rette for det. Morgagni hernier har ofte brokksekk som lar seg ekstirpere, mens Bochdalek hernier ofte mangler brokksekk. Brokkporten lukkes med fortløpende langtidsresorberbar sutur. Man kan vurdere å benytte transfascielle suturer i bukveggen ventralt for diafragma. Defekten skal dekkes med et nett med barriere intraabdominalt. Nettet sutureres til diafragma med langtidsresorberbare suturer med 5cm overlapp på diafragma fra kanten av brokkdefekten. Unngå skade på perikard ved å sette helt overfladiske suturer i dette området. Resorberbare ankere kan eventuelt brukes i bukveggen ventralt for diafragma. Det kan være nyttig å feste enkelte suturer med nål på nettet før det legges inn, for å lette forankringen av nettet dorsalt.

Thoraxdren vurderes ved operasjon for Bochdalek hernier og store ervervede brokk.

Ved reponering av mye tarm fra thorax, er det risiko for utvikling av abdominalt compartment syndrom. I slike tilfeller kan man vurdere åpen buk med gradvis sammentrekking postoperativt.

Måling av blæretrykk kan avsløre utvikling av intraabdominal hypertensjon og blæretrykket bør følges hos risikopasienter. Ved elektiv kirurgi kan preoperativ botox-behandling benyttes som profylakse mot postoperativ intraabdominal hypertensjon.

RESYME

Diafragmahernie er en potensielt livstruende tilstand også hos voksne. Anleggelse av nasogastrisk sonde kan være livreddede i tilfeller med inneklemt ventrikkel i brokkporten.

Diafragmahernier hos voksne kan som regel repareres med tilgang fra abdomen.

Referanser

• Metodebok Ullevål sykehus
• Up To Date
• Giuffrida M, Management of complicated diaphragmatic hernia in acute setting: a WSES position paper, World Journal of surgery 45, 3065-30-72 (2021)
• Maish MS, The diaphragm, surg clin N Am. 2010; 955-68.
• Dogaru I, Archives of the Balkan Medical Union vol. 51, no. 4, pp. 532-535 December 2016