Abdominalt kompartment- syndrom og åpen buk – praktisk gjennomføring og litt teori

Bakgrunn

Bukhulen begrenses anatomisk av rygg­søylen, bekkenet, diafragma og fremre bukvegg. Et normalt buktrykk (Intra Abdominalt Pressure, IAP) er rundt 10mmHg, men vil endre seg i forhold til posisjon og positur. Bukveggen og diafragma er elastisk, og vil kunne adaptere seg over tid til økt volum i bukhulen. Dette ser vi blant annet hos gravide og pasienter som utvikler ascites over tid, uten at dette medfører patologisk økt buktrykk med organsvikt. En hurtig økning av bukinnholdet som respons på væske­behandling i samband med sepsis, kirurgisk traume eller alvorlig blødning, vil medføre intraabdominal hypertensjon (IAH), og i ytterste konsekvens abdominalt kompartmentsyndrom (ACS), som per definisjon er patologisk økt buktrykk kombinert med nytilkommen organsvikt (Tabell 1 og 2) ¹.

Reduksjon i organperfusjon sees ved så lave buktrykk som 12mmHg, og økt buktrykk vil medføre redusert blodfløde til nyrer, lever, magesekk, tynn og tykk­tarm med påfølgende organsvikt ¹. IAH kan også medvirke til trans­lokasjon av bakterier fra tarm til bukhule2, samt påvirke sentral hemodynamikk med redusert venøs retur og økt afterload ³.  Forekomsten av ACS varierer med hvilke pasienter en undersøker; etter aorta­kirurgi varierer det fra 1-30%^4-7, hos traume­pasienter 1-14%^{8 9} og 4-23% hos pasienter i en generell intensivenhet^{10 11}.

Økt fokus på problemstillingen siste årene, spesielt med tanke på iv væske-behandling og moderne behandling av større blødninger, har medført at ­insidensen av ACS ­heldigvis er fallende. Her har organisa­sjonen WSACS (the Abdominal Compartment Society) hatt stor betydning for ut­arbeidelse av diagnostiske kriterier og gode behandlings­algoritmer (www.wsacs.org).

Behandling for ACS er kirurgisk dekompresjon og behandling med åpen buk. Åpen buk behandling vil også være aktuelt ved håndtering av store traumer, bukveggs­defekter og abdominal sepsis hvor en planlegger relaparotomi. Åpen buk krever en temporær bukveggsdekning som skal forebygge væske og temperaturtap, forhindre tarmskade og retraksjon av rectusfascien og legge til rette for en adekvat og rask lukning av bukveggen. Flere ulike metoder er utviklet, men en kombinasjon av vakuum­behandling med tensjon i rectusfascien synes å være fordelaktig, spesielt hos de som ikke blir lukket på første eller andre reoperasjon^12-16. Lukking av buken må planlegges i det buken ­legges åpen, og det er en fordel at pasienten blir håndtert av et team/et par kirurger gjennom hele forløpet inntil bukveggen er lukket¹⁷. Håndtering av pasienter med åpen buk krever et godt samarbeid mellom kirurg, anestesilege og intensivlege, m.a.o. en multidisiplinær tilnærming. Utfallet av behandlingen er oftest avhengig av patogenese. Mortalitet ligger vanligvis på vel 30% i flere større studier ^{17 18}. Diagnostikk, forebygging, behandling samt tidlige og sene komplikasjoner vil bli gjennomgått i denne oversiktsartikkelen, som er basert på en tidligere publisert artikkel i Kirurgen¹⁹.

Diagnostikk

En utspilt og stram buk hos en alvorlig syk pasient skal gi mistanke om IAH/ACS, og diagnosen må bekreftes ved å måle buktrykket. Vanligvis vil indirekte måling via urinblæren gi et godt mål for buktrykket, og er den målemetoden som brukes i praksis. Det er også utviklet metoder for direkte måling via bukhulen, eventuelt indirekte via magesekk eller rektum, men disse metodene er ikke utbredt i klinisk praksis ^{20 21}.

Vi måler buktrykk rutinemessig hos våre kirurgiske intensivpasienter minimum to ganger pr sykepleieskift, altså minst seks ganger i døgnet. Buktrykket loggføres i intensivjournalen, og ved avvikende verdier kontaktes vakthavende kirurg. Spesielt skal en være oppmerksom på pasienter som er blitt behandlet med store mengder trans­fusjoner i forløpet, som f.eks. multitraumer, akutte pankreatitter og rumperte abdomi­nale aortaaneurismer (Tabell 3) ^{4 22}. Monitor­ering av buktrykk gjøres også for å kunne oppdage et kompartmentsyndrom under oppseiling, slik at en kan iverksette fore-byggende tiltak for å forhindre dette ¹. ­Konservative tiltak vil bl.a. være adekvat smertelindring, perkutan tapping av væskelokulamenter, relaksering, ventrikkelsonde etc., og en vil i enkelte tilfeller kunne forhindre at en intraabdominal hypertensjon utvikler seg til et fulminant kompartmentsyndrom ^{1 23}. Et etablert ACS krever øyeblikkelig kirurgisk dekompresjon i form av laparotomi, da dette ubehandlet vanligvis vil medføre multiorgansvikt med høy mortalitet¹⁰.

En skal være oppmerksom på at buk­trykket kan bli for høyt også hos de som har åpen buk, dette gjelder spesielt hos de som behandles med fascietraksjon. Det er derfor viktig at en kontinuerer bukktrykksmålingene så lenge ­pasienten er i behov av intensivbehandling.

Praktisk gjennomføring

Måling av buktrykk

Det etablerers indirekte buktrykksmåling via urinblæren hos våre intensivpasienter i det de blir intubert^{21 24}. Dette er en enkel metode hvor en seriekobler et målekateter (UnoMeter™Abdo-Pressure™, ConvaTec, Australia) mellom pasientens blære­kateter og timediuresesett. Buktrykket måles med pasienten liggende flatt og ved å nullstille måleenheten med midtaksillærlinja. Nullpunkt markeres med vannfast tusj, slik at en har samme utgangspunkt for alle mål­ingene som gjøres. Måle­kateteret strekkes så vertikalt, ventilen på toppen åpnes, deretter leser vi av verdien på vannsøylen endeekspiratorisk, etter å ha ventet 10-15 sek, og oppgir verdien i mmHg (Figur 1). Trykket varierer noe med respirasjonsbevegelsen, og det er det endeekspiratoriske trykket som skal registreres. Målingen er enkel å gjennomføre, er reproduserbar og kan repeteres så lenge pasienten har urin i urinblæren. Hvis så ikke er tilfelle, må det installeres 20ml lunkent sterilt saltvann i blæren via installasjons­port på målekateteret. Pasienten må være relaksert og smertefri; og tolkninger av buktrykksmåling hos våken smerte­påvirket pasient er svært vanskelig ^{22 25}.

Dersom pasienten har intraabdominal hypertensjon og ingen organsvikt vil vi iverksette konservative tiltak for å forsøke å redusere buktrykket og sikre organper­fusjon for å forebygge utvikling av ACS. Tiltak kan være ventrikkelsonde, perkutan drenering av intraabdominale væske­ansamlinger og adekvat smertelindring. Vi har også ved enkelte anledninger gitt muskelrelaks over noen dager for å redusere muskeltensjon i bukveggen. Dette gir vanligvis en reduksjon i buk­trykket, påfølgende bedring i organ­perfusjon og respirasjon, og kan være med på å reversere den patologiske prosessen. Tiltakene skal iverksettes umiddelbart, og en bør se effekt av igangsatte tiltak raskt.

Kirurgisk dekompresjon

Ved etablert ACS (IAP>20mmHg og nytilkommen organsvikt), må det gjøres en kirurgisk dekompresjon. Hos post­operative pasienter åpner vi buksåret, ellers så legger vi et langt midlinjesnitt for maksimal dekompresjon. Enkelte har rapportert bruk av subcutan fasciotomi, men det har ikke vi erfaring med ²⁶.

Dekompresjonen må gjøres umiddelbart og uten forsinkelse, og dersom ikke tilgjengelig operasjonsstue, kan dette gjøres på intensivavdelingen med et operasjonsteam. Dette er dog ikke ønskelig ved etablering av behandling; det er å foretrekke å ha alle fasiliteter tilgjengelig, slik man har det på en operasjonsavdeling. Etter dekompresjon vil en se en umiddelbar bedring på urin­produksjon og ventil­asjon. Bukhulen inspiseres, og eventuell patologi korrigeres. Det er også laget et klassifikasjonssystem for åpen buk hvor en graderer kompleksiteten i henhold til bl.a. kontaminering, tarmlekkasje, grad av adheranser mellom bukinnhold og fremre bukvegg, samt tarmfistler (Tabell 4) ²⁷.

Midlertidig bukveggslukning

Etter dekompresjon er det viktig at buksåret dekkes for å beskytte intraabdominale organer, forhindre mekaniske skader av disse og forhindre unødvendig tap av væske og temperatur. Vi benytter et ­kommersielt kit; abdominal V.A.C.^®therapy eller ABThera™ (KCI, San Antonio, Texas, USA) med et tilpasset pumpesystem. Andre leverandører leverer tilsvarende systemer. Kostnaden for et slikt kit er overkommelig²⁸.

Etter dekompresjon og klarering av buk­hulen (figur 2), legges adheransefore­byggende plastfilm (figur 3) mellom bukveggen og bukinnholdet. Det er viktig at denne legges godt ut i flankene, dypt i bekkenet og godt over leveren for å for­hindre adheranser (figur 4). Deretter legges det svart/blå svamp over plastfilmen og mellom rectusfascien og subcutis (figur 5). Svampen lar seg lett forme og tilpasse, og skal fylle ut så mye som mulig av såret mellomrectusfascien og huden, men må ikke legges utenpå huden. Personlig velger vi nå å starte vakuumpumpa før vi legger ny selvklebende plastfilm over svampen, klipper hull til koblingsslangen og kopler på pumpen. Dersom denne er på ved tilkobling, unngås sivning av væske mellom drape og hud caudalt i såret, noe som kan medføre lekkasje. Pumpen stilles inn på et kontinuerlig undertrykk, ­vanligvis 75-125mmHg, men vi har innimellom brukt trykk på 25-50mmHg, spesielt har vi brukt lavere negativt trykk der hvor det har vært komplikasjoner med blødning, og der hvor vi har anlagt flere anastomoser. Etter at pumpen er innstilt på ønsket trykk, og bandasjen er kontrollert for lekkasje, flyttes pasienten tilbake til intensivavdelingen for ytterligere stabilisering og ivaretakelse.

Dersom ikke noe ekstraordinært skulle inntreffe, vil vi gjøre et nytt skifte etter to døgn, og vi tar da pasienten oftest inn på operasjonsstua igjen. Videre strategi ­avhenger av pasientens tilstand. Dersom pasienten er i bedring, buken er klarert og ikke for ødematøs, vil vi lukke buken dersom dette lar seg gjøre med et minimum av tensjon.

Dersom pasienten ikke kommer seg, har lagt på seg mye væske (> ca 8kg), det er stor avstand mellom fasciekantene og behandlingen med åpen buk kan bli lang­varig, velger vi å sy inn et Prolene nett mellom rectusfascien (figur 6). Vi benytter oss av metoden kalt VAWCM ( vacuum-assisted wound closure and mesh-­mediated fascial traction – figur 6b) beskrevet av Petersson, Acosta og Björck i 2007¹³. Bruk av nett ­forhindrer retraksjon av fascien, som vanskelig­gjør forsinket primærlukning av bukveggen. Samtidig deler vi også liga­mentum falciforme for å lette plasseringen av den adheranse­forebyggende plastfilmen. Dette er viktig at en lager et så stort om­råde mellom bukvegg og bukinnhold som er adheransefritt da dette letter lukkingen av buken. Det er vanligvis ikke indikasjon for å forminske denne plastfilmen heller (figur 3). Gammel plastfilm og svamper fjernes, nettes syes til fascien med fortløpende monofilament tråd. Nettet splittes så i midten og ny plastfilm legges mellom bukinnhold og bukvegg. Nettet strammes så med ­passelig tensjon, og lukkes med en fortløpende mono­filament sutur. Svart/blå svamp ­legges over nettet og vakuum etableres over dette slik som tidligere beskrevet (figur 5). Der­etter gjennomføres repeterte skifter hvert 2.-3. døgn, med etterstramming av nett inntil fascien kan lukkes med lav tensjon (figur 7). Det er viktig å kontinuere måling av buktrykk nå også, dersom en har vært for ivrig med strammingen av nett, kan en få et nytt ACS under pågående åpen buk behandling. Dersom så er tilfelle, må en løsne litt på suturen i midtlinjen av nettet. Disse skiftene kan med fordel gjøres på intensivavdelingen, noe som sparer operasjons­stuetid og anestesitid²⁹. Ved avslutning av behandlingen fjernes plastfilm og nett, og fascien lukkes på vanlig vis (figur8) ³⁰.

Har en ikke et slikt abdominal V.A.C. kit tilgjengelig, og er i en akutt situasjon så kan en sy inn en sterk plastfilm, for eksempel fra en urinskyllepose, med fortløpende sutur til hudkanten (Bogotabag, figur 9) ³¹, evt lage en Barkers VAC-PAC (i Norge kalt Ullevålsmetoden)³². Deretter må en kontakte en avdeling som har erfaring med å behandle pasienter med åpen buk.

Resultat:

Siden vi første gang benyttet denne metoden i 2006, har vi behandlet 174 pasienter med åpen buk (pr 27.august 2018, figur 10). Erfaringene er gode, og metoden er godt implementert ved klinikken noe som gir god kvalitet på behandlingen. Vi har gjennomført en evaluering av de pasientene som ble behandlet med åpen buk tom juni 2014¹⁸. Blant disse 118 pasientene ble 68% av ­pasientene behandlet for åpen buk for enten å behandle eller forebygge ACS. Resterende ble ­behandlet for kontaminert buk, nekrotiserende fascitt, intraabdominal blødning med ­pakking og sårruptur. Median tid med åpen buk var tolv (1-143) dager, og liggetiden i sykehus var median 29 (1-246) døgn, ­inkludert 15 (1-89) døgn på intensiv­avdeling. Median antall skifter var fem (1-32).

68% av pasientene overlevde sykehusoppholdet, og av disse fikk 84% ­lukket bukveggen primært, 14% måtte få gjort en rekonstruksjon med bruk av nett eller fascie, mens to ­pasienter endte med et stort hernie.

Vel 30% av skiftningen ble utført bedside på intensiven, uten at dette medførte økt morbiditet eller mortalitet. Denne til­nærmingen medførte en redusert bruk av tid på operasjonsstue med vel 30 min, og anestesiteamet sparte to timer. Der hvor en på forhånd vet at en kun skal gjøre et skifte og etterstramming, kan dette trygt gjøres på intensivavdelingen²⁹.

Komplikasjoner til åpen buk behandling

Pasientene som behandles med åpen buk er som regel alvorlige syke, og mortalitet er ofte avhengig av den tilgrunnliggende patogenese. Mortalitet opp mot 30% i større materialer er ikke uvanlig ^{17 18 33}.

En fryktet komplikasjon er tarmlekkasje. Dersom dette oppstår tidlig i forløpet, er det som regel mulig å deviere tarm­innholdet via en stomi, og så fortsette med åpen buk behandlingen. Det anbefales da å legge stomien så langt lateralt som mulig ²⁸.Tarmlekkasje som kommer sent i forløpet hvor det er massivt med adheranser, vil by på store utfordringer for pasienten og behandlingsteam. Behandling for enteroatmosfærisk fistel (EAF)
er omfattende, og krever langvarig behandling. I studier ligger fore­komsten mellom 5-10% og mortaliteten kan være høy^{12 34}. Flere metoder kan benyttes og vi har utviklet vår egen metode, ­ChimneyVAC, som virker å være en lovende metode^{18 35}. Behandling av pasienter med EAF krever spesial­kompetanse, og et dedikert fagmiljø³⁶. I en større studie fra England med over 600 pasienter med åpen buk, var det færre fistler hos de hvor det i den midler­tidige bukveggslukningen ble brukt negativt trykk/vakuumbandasje ³³.

Flere metoder er utviklet for behandling av åpen buk, og i metaanalyser oppnår man en større andel av primær fascie-lukking der en kombinerer vakuum med fascietensjon¹². Facietensjon kan enten gjøres via nett, som i vår metode, eller med bruk av retensjonssuturer, men denne behandlingen virker mer kompleks, og kan gi større hudskader ³⁷. For oss har det vært et mål å ha en enkel metode som lar seg lett lære bort og som mestres av alle i klinikken. I en større Amerikansk studie, var det høyere mortalitet hos de som ble behandlet med Barkers VAC-PAC (Ullevålsmetoden), enn hos de som ble behandlet med AB-Thera³⁸.

Forekomst av store postoperative arrbrokk er med metoden redusert betraktelig med bruk av vakuum og fascie­traksjon, men er ikke eliminert. Arrbrokk ble i en svensk prospektiv studie funnet hos 62% av pasientene etter fem års oppfølging³⁹, mens en i en nylig publisert studie fra England, ikke fant noen forskjell i forekomst av arrbrokk hos traumepasienter som ble enten lukket primært eller behandlet med åpen buk ⁴⁰.

Konklusjon

Behandling med åpen buk er krevende og legger beslag på store ressurser. Det er viktig at en har fokus på å få til en for­sinket primær fascielukking, og forebygge store bukveggsdefekter som må dekkes med hudgraft. Bruk av fascietraksjon og vakuum gir akseptabel resultater, og lar seg gjennom­føre i en generell kirurgisk setting.

Takk til Alina D. Sandø Klemmetvoll for gjennomlesning og gode kommentarer.

---

Referanser

1. Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2013;39(7):1190-206. doi: 10.1007/s00134-013-2906-z

2. Diebel LN, Dulchavsky SA, Brown WJ. Splanchnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome. J Trauma 1997;43(5):852-5.

3. Kashtan J, Green JF, Parsons EQ, et al. Hemodynamic effect of increased abdominal pressure. J Surg Res 1981;30(3):249-55.

4. Björck M, Petersson U, Bjarnason T, et al. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in nontrauma surgical patients. Am Surg 2011;77 Suppl 1:S62-6.

5. Djavani Gidlund K, Wanhainen A, Björck M. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome after endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41(6):742-7. doi: 10.1016/j.ejvs.2011.02.021

6. Mayer D, Rancic Z, Meier C, et al. Open abdomen treatment following endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2009;50(1):1-7. doi: 10.1016/j.jvs.2008.12.030

7. Sörelius K, Wanhainen A, Acosta S, et al. Open abdomen treatment after aortic aneurysm repair with vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;45(6):588-94. doi: 10.1016/j.ejvs.2013.01.041

8. Balogh Z, McKinley BA, Holcomb JB, et al. Both primary and secondary abdominal compartment syndrome can be predicted early and are harbingers of multiple organ failure. J Trauma 2003;54(5):848-59; discussion 59-61. doi: 10.1097/01.TA.0000070166.29649.F3

9. Hong JJ, Cohn SM, Perez JM, et al. Prospective study of the incidence and outcome of intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Br J Surg 2002;89(5):591-6. doi: 10.1046/j.1365-2168.2002.02072.x

10. Vidal MG, Ruiz Weisser J, Gonzalez F, et al. Incidence and clinical effects of intra-abdominal hypertension in critically ill patients. Crit Care Med 2008;36(6):1823-31. doi: 10.1097/CCM.0b013e31817c7a4d

11. Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study. Crit Care Med 2005;33(2):315-22.

12. Atema JJ, Gans SL, Boermeester MA. Systematic Review and Meta-analysis of the Open Abdomen and Temporary Abdominal Closure Techniques in Non-trauma Patients. World J Surg 2014 doi: 10.1007/s00268-014-2883-6

13. Petersson U, Acosta S, Björck M. Vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction–a novel technique for late closure of the open abdomen. World J Surg 2007;31(11):2133-7. doi: 10.1007/s00268-007-9222-0

14. Hougaard HT, Ellebaek M, Holst UT, et al. The open abdomen: temporary closure with a modified negative pressure therapy technique. Int Wound J 2014;11 Suppl 1:13-6. doi: 10.1111/iwj.12281

15. Aprahamian C, Wittmann DH, Bergstein JM, et al. Temporary abdominal closure (TAC) for planned relaparotomy (etappenlavage) in trauma. J Trauma 1990;30(6):719-23.

16. Schein M, Saadia R, Jamieson JR, et al. The ‘sandwich technique’ in the management of the open abdomen. Br J Surg 1986;73(5):369-70.

17. Acosta S, Bjarnason T, Petersson U, et al. Multicentre prospective study of fascial closure rate after open abdomen with vacuum and mesh-mediated fascial traction. Br J Surg 2011;98(5):735-43. doi: 10.1002/bjs.7383

18. Seternes A, Rekstad LC, Mo S, et al. Open Abdomen Treated with Negative Pressure Wound Therapy: Indications, Management and Survival. World J Surg 2016 doi: 10.1007/s00268-016-3694-8

19. Seternes A, Bjorck M, Dahl T. Lukking av åpen buk med fascietraksjon og vakuum etter aortakirurgi. Kirurgen, 2011:3.

20. Sugrue M, Bauman A, Jones F, et al. Clinical examination is an inaccurate predictor of intraabdominal pressure. World J Surg 2002;26(12):1428-31. doi: 10.1007/s00268-002-6411-8

21. Malbrain M. Intra-abdominal Pressure Measurement Techniques. In: Ivatury RR, Cheatham ML, Malbrain M, et al., eds. Abdominal Compartment Syndrome. Georgetown, TX, USA: Landes Bioscience 2006:19-68.

22. Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care Med 2007;33(6):951-62. doi: 10.1007/s00134-007-0592-4

23. De Laet I, Hoste E, Verholen E, et al. The effect of neuromuscular blockers in patients with intra-abdominal hypertension. Intensive Care Med 2007;33(10):1811-4. doi: 10.1007/s00134-007-0758-0

24. Kron IL, Harman PK, Nolan SP. The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration. Ann Surg 1984;199(1):28-30.

25. De Waele J, De Laet I, ML M. Rational intraabdominal pressure monitoring: how to do it? Acta Clin Belg., 2007.

26. Leppäniemi AK, Hienonen PA, Siren JE, et al. Treatment of abdominal compartment syndrome with subcutaneous anterior abdominal fasciotomy in severe acute pancreatitis. World J Surg 2006;30(10):1922-4. doi: 10.1007/s00268-006-0024-6

27. Björck M, Kirkpatrick AW, Cheatham M, et al. Amended Classification of the Open Abdomen. Scand J Surg 2016;105(1):5-10. doi: 10.1177/1457496916631853

28. Seternes A, Myhre HO, Dahl T. Early results after treatment of open abdomen after aortic surgery with mesh traction and vacuum-assisted wound closure. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;40(1):60-4. doi: 10.1016/j.ejvs.2010.02.018

29. Seternes A, Fasting S, Klepstad P, et al. Bedside dressing changes for open abdomen in the intensive care unit is safe and time and staff efficient. Crit Care 2016;20(1):164. doi: 10.1186/s13054-016-1337-y

30. Israelsson LA, Jonsson T. Suture length to wound length ratio and healing of midline laparotomy incisions. Br J Surg 1993;80(10):1284-6.

31. Fernandez L, Norwood S, Roettger R, et al. Temporary intravenous bag silo closure in severe abdominal trauma. J Trauma 1996;40(2):258-60.

32. Gaarder C, Naess PA, Schwab CW, et al. [Vacuum pack technique–a good method for temporal abdominal closure]. Tidsskr Nor Laegeforen 2004;124(21):2760-2.

33. Carlson GL, Patrick H, Amin AI, et al. Management of the open abdomen: a national study of clinical outcome and safety of negative pressure wound therapy. Ann Surg 2013;257(6):1154-9. doi: 10.1097/SLA.0b013e31828b8bc8

34. Bjarnason T, Montgomery A, Ekberg O, et al. One-year follow-up after open abdomen therapy with vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction. World J Surg 2013;37(9):2031-8. doi: 10.1007/s00268-013-2082-x

35. Rekstad LC, Wasmuth HH, Ystgaard B, et al. Topical negative-pressure therapy for small bowel leakage in a frozen abdomen: a technical report. J Trauma Acute Care Surg 2013;75(3):487-91. doi: 10.1097/TA.0b013e3182995e6d

36. Connolly PT, Teubner A, Lees NP, et al. Outcome of reconstructive surgery for intestinal fistula in the open abdomen. Ann Surg 2008;247(3):440-4. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181612c99

37. Kafka-Ritsch R, Zitt M, Schorn N, et al. Open abdomen treatment with dynamic sutures and topical negative pressure resulting in a high primary fascia closure rate. World J Surg 2012;36(8):1765-71. doi: 10.1007/s00268-012-1586-0

38. Cheatham ML, Demetriades D, Fabian TC, et al. Prospective study examining clinical outcomes associated with a negative pressure wound therapy system and Barker’s vacuum packing technique. World J Surg 2013;37(9):2018-30. doi: 10.1007/s00268-013-2080-z

39. Petersson U, Bjarnason T, Björck M, et al. Quality of life and hernia development 5 years after open abdomen treatment with vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction. Hernia 2016;20(5):755-64. doi: 10.1007/s10029-016-1516-4 [published Online First: 2016/06/21]

40. Pengelly S, Berry JEA, Herrick SE, et al. Outcome of open abdominal management following military trauma. Br J Surg 2018;105(8):980-86. doi: 10.1002/bjs.10813 [published Online First: 2018/03/30]