Leger Uten Grenser Norge er en del av Medecins Sans Frontiers (MSF) med flere hovedkontorer som organiserer hjelp i forskjellige deler av verden. Da jeg høsten 2013 gikk av med AFP, tok jeg kontakt med forskjellige frivillige organisasjoner, blant annet Leger Uten Grenser her i Norge, og spurte om de hadde bruk for en kirurg.
Det syriske opprøret begynte med demonstrasjoner mot det sittende regimet våren 2011, og utviklet seg raskt til en landsomfattende borgerkrig. MSF involverte seg tidlig og sendte utstyr og personell som støtte til lokale sykehus. Sikkerhetssituasjonen forverret seg imidlertid raskt, og det ble farlig å sende personell inn i Syria. Etter forhandling med jordanske myndigheter, åpnet MSF i 2013 et sykehus i Ar-Ramtha, Jordan, for å kunne ta imot og behandle syriske pasienter med krigsskader. Ramtha ligger nord i Jordan, svært nærme den syriske grensen. Det var hit jeg den 5. januar 2014 dro på mitt første oppdrag for MSF, siden har jeg også vært der to ganger i 2016.
Jeg reiste fra Oslo til Amsterdam der jeg var innom et av hovedkvarterene til Leger Uten Grenser for briefing. Deretter var det videre til Amman hvor jeg landet sent på kvelden. Jeg hadde avtale om å bli plukket opp av en sjåfør, men ingen sjåfør dukket opp! Jeg traff en hyggelig mann som snakket engelsk, og som ble med meg til en informasjonsskranke der jeg prøvde diverse telefonnumre uten å få kontakt. Sjåføren kom heldigvis til slutt, forsinket av uviss grunn, og resten gikk greit. Jeg ble kjørt til en leilighet som MSF disponerte, og dagen etter var det ny briefing, nå på Leger Uten Grensers hovedkontor i Jordan. Ut på ettermiddagen kom det en bil med sjåfør som kjørte meg til Ramtha der en av de lokalt ansatte sjåførene hadde invitert til fest og jeg ble presentert for staben. Morgenen etter, den 8 januar, var jeg i jobb.
Ar Ramtha er en liten by helt nord i Jordan, noen få kilometer fra grensa mot Syria. Vi kunne nesten hver dag høre bombenedslag, kanondrønn og noen ganger maskingevær-salver fra den andre siden av grensa, og det har hendt at blindgjengere har krysset grensa. Leger Uten Grenser hadde fått leie en del av det lokale sykehuset, som inkluderte operasjonsstuer og sengeposter. Mer om det medisinske nedenfor.
Leger Uten Grenser hadde også leid et større hus i en forstad, ca. 3 km fra sykehuset, hvor utlendingene, såkalte «expats», blir innlosjert. I utgangspunktet har man hvert sitt rom, men må ofte dele dusj og toalett. Første gang jeg var der var det litt plassproblemer. Jeg fikk først tildelt ”stua”, siden fikk jeg eget rom, men måtte i noen uker dele med kollega Steve Rubin fra USA. Vi ble gode venner, og jeg har siden hatt besøk av Steve og kona. Da jeg var tilbake i 2016 var det bygget anneks med 8 rom, der alle hadde sitt eget. Lokalt ansatte tar seg av renhold, innkjøp av mat og tilberedning av middag. Det trekkes et beløp fra per diem-pengene til dekning av kost og losji.
Det blir gjerne en egen stemning når en gruppe mennesker fra forskjellige land samles under samme tak. Oftest blir de fleste del av en sammensveiset gjeng. Det spises gjerne frokost og middag sammen, og er man heldig så er noen flinke med mat og lager noen ekstra godsaker. I helgene, når andre har vakt, ble det ofte arrangert utflukter. I 2014 leide jeg guide med bil, brukte en dag i ørkenen Wadi Rum, så kameler og beduiner, og kjørte forbi palasset til Lawrence of Arabia. Dagen etter tilbrakte jeg i Wadi Musa – Petra, en oldtidsby hugget ut av fjellsider i en dal 400 år f.kr.
Den andre gangen jeg var i Jordan, i 2016, besøkte jeg sammen med andre expats flere romerske ruiner, hvorav det mest imponerende var Jerash. Jordan kan by på fantastiske opplevelser. Det var høyt utviklede samfunn her på en tid da vi her i Norge fremdeles bodde i huler.
Som feltarbeider på oppdrag skal man i utgangspunktet jobbe 40 timers uke, men man aksepterer at man til tider må ta overtid uten ekstra betaling. Om morgenen reiste alle expats samlet ”hjemmefra” med MSF-biler og lokalt ansatte sjåfører. De som jobbet med administrasjon og logistikk jobbet på kontoret, mens leger og sykepleiere møtte lokalt ansatte kollegaer på avdelingen, noen gikk visitt, andre gikk på operasjon.
I 2014 skulle vi ha 28 senger, men ved behov (mesteparten av tiden) hadde vi flere. Det var noen smårom i hovedbygningen og 2 større sengesaler i en egen bygning. Den ene salen var kun for menn, 12-16 stykker. Den andre var forbeholdt kvinner og barn, og der kunne det bli virkelig fullt.
Vi gikk visitt hver dag, det var et helt følge. Foruten expat kirurg og eventuelt lokalt ansatt kirurg, var det en avdelingslege, fysioterapeut, expat ledende sykepleier, og en lokalt ansatt sykepleier. Vi så etter økende smerter, økende temperatur, eller puss/lukt fra bandasjen, i så tilfelle ble pasienten holdt fastende og tatt til operasjon. Ellers lot vi bandasjen ligge urørt i 4 dager, så tilbake til operasjon for planlagt forsinket primær sutur.
Mitt inntrykk fra prosjektet var at de fleste/alle lokalt ansatte i Ramtha var flinke og engasjerte. De fleste snakket perfekt engelsk, og alle snakket nok til at man kunne kommunisere. Jeg opplevde et godt samarbeid. Vi diskutere pasientene på visitten, og sammen kom vi til gode løsninger med hensyn til behandling og opptrening. I 2016 hadde også Handicap International etablert seg i området. Vi hadde et godt samarbeid rundt amputasjoner og protesetilpasning.
Jeg har tidligere arbeidet i fattige land med lite ressurser, som Samoa, Etiopia, Malawi, og i forbindelse med naturkatastrofer jordskjelvet på Haiti i 2010, og sett mye elendighet. Likevel, å møte syriske krigsskadde gjorde et dypt inntrykk på meg. Jordskjelv oppstår uten at noen har skyld. Ressursfattigdom i den tredje verden er urettferdig, men det er ikke en bevisst handling. Pasientene vi tok imot i Ramtha derimot, hadde skader påført med bevisst ondskap. Leger Uten Grenser har som prinsipp at man ikke spør om hvordan skadene har oppstått, om de har vært i direkte stridshandlinger, eller om de er tilfeldige ofre. De fleste var menn, men det var også kvinner og barn.
I 2014 hadde jeg inntrykk av at de fleste pasientene var tilfeldige ofre, de hadde vært på galt sted til galt tidspunkt. Jeg husker bare én eneste som ville tilbake for å sloss, de andre mennene tok klart avstand. Det var også vanskelig ikke å vite hva som skjedde videre med de enkelte når vi hadde behandlet dem så langt vi kunne. Noen ble utskrevet til en flyktningleir for etterbehandling, opptrening og eventuelt protesetilpasning. En expat kirurg ble kjørt til leiren og gikk visitt på onsdager så sant det ikke skjedde noe på operasjonsstua, men hva skjedde med pasientene etterpå? I 2016 var nok de fleste av pasientene skadet i strid. Likevel var det forferdelig å tenke på at alle skadene var resultatet av et bevisst ønske om å drepe eller lemleste medmennesker.
Vi hadde to operasjonsstuer, rimelig bra utstyrt, med autoklav i eget ”steril-sentral rom”. Litt spesielt var at dette var lokalisert i en annen del av bygningen, en fløy forbeholdt kvinne/føde avdelingen. Døren inn dit var behørig boltet og låst, men likevel kunne vi ofte høre fødsler. Operasjons-oversykepleier var expat, alle de andre var lokalt ansatte hvorav kun én var kvinne, resten menn. De gjorde stort sett en god jobb. I en periode i februar – mars 2014, var imidlertid arbeidsbelastningen så stor, se nedenfor, at frustrasjon kom til uttrykk, og det kunne gå litt tregt mellom operasjonene. Jeg kan forstå dem, jeg skulle hjem etter endt oppdrag, mens de skulle fortsette.
Krigsskader forårsakes av prosjektiler og splinter i forskjellig materialer og størrelser, samt direkte trykkbølger. Ingen av skadene er like, mengden av nekrotisk vev og forurensning varierer, og alt nekrotisk materiale er som et vekstmedium for bakterier.
Felles er at det dreier seg oftest om store, livstruende skader. De fleste som kom mens jeg var i Ramtha, hadde ekstremitetsskader, kanskje fordi skader mot truncus ofte er så alvorlige at pasienten ikke overlever?
Som ortoped hadde jeg for det meste ansvaret for behandling av ekstremitetsskader, bløtdelsskader, åpne brudd og traumatiske amputasjoner. Jeg assisterte også generelle kirurger ved abdominal og thorax-skade samt karskader. Jeg har måttet gjøre selvstendige laparatomier.
Som regel fikk vi beskjed fra grense-overgangen at pasient(er) var på vei, vi hadde da ca ½ time til å forberede oss. I mottagelsen prøvde vi å følge ATLS prinsippet og triagere pasientene. Av og til kom det så mange på en gang at det ble kaos. Spesielt en fredag i 2014 kom det 11 alvorlig skadede. Steve jobbet i mottagelsen, jeg på operasjon – vanvittig – vi måtte prøve å gjøre så godt som mulig.
De færreste, og enkleste å behandle, var syriske menn som hadde prøvd å snike seg over grensa til Jordan, blitt oppdaget av jordanske grensevakter og skutt i bena med småkalibrede våpen. Ukomplisert DBT (debridement), tørr bandasje, og så tilbake til operasjon for DPC, (delayed primary closure), etter 4 dager.
Flere var truffet inne i Syria, da med high velocity våpen, relativ liten innskuddsåpning, så store bløtdels skader og digre utskudds åpninger, ofte med store kominutte skjelettskader og karskader. Vi gjorde DBT, jeg satte på ex-fix, ofte overbroende over kne. Den generelle kirurgen gjorde klart for kar-rekonstruksjon, mens jeg høstet saphena magna.
Graftet ble dekket med bløtdeler, ellers var det pakking av såret med tørre, fluffy kompresser, og planlagt «second look» etter 4 dager. Noen ganger var det mulig å gjøre DPC, men ofte ble det flere revisjoner. Vi prøvde noen ganger å svinge muskellapper for å fylle kaviteter. Anslagsvis 50 % av de med skade av a. poplitea endte opp med amputasjon.
De fleste av pasientene hadde blast injuries – sprengningsskader. De var rammet av miner eller ”barrel bombs”; tønner fylt med sprengstoff og metallskrot, spikre og skruer, hvor lunta ble tent og bomben trillet ut av helikoptre. Noen av disse pasientene hadde relativt enkle skader, truffet av splinter uten frakturer og med relativt små bløtdelsskader; DBT, tørr bandasje og så var det ofte mulig å gjøre DPC etter 4 dager.
Flere hadde derimot åpne kominutte brudd med svære bløtdelsskader. Vi fjernet splinter i form av skruer og spikre som var enkle å finne. Verre var det med forurensning med beinfragmenter, stoffbiter, grus, jord og lettbetong-biter. Her måtte alt fjernes for å unngå infeksjon. Vi gjorde DBT, og balanserte mellom å beholde så mye som var nødvendig for å kunne bevare funksjonen, og å fjerne tilstrekkelig med forurenset og devitalisert vev. Mange måtte til operasjon flere ganger for second look og nye revisjoner. Noen kom ”ferdig amputert”, da var det ikke et problem. Vi gjorde DBT av stumpen, tørr bandasje, så tilbake til operasjon etter 4 dager, som oftest kunne vi gjøre DPC.
Verre var det med de som kom med en ekstremitet hvor amputasjon var eneste mulighet, men hvor pasienten ikke aksepterte det. Spesielt på det første oppdraget mitt i 2014 var dette et problem. Pasienten måtte gjerne først rådføre seg med et eldre familiemedlem, så ble en syrisk kollega rådspurt, og tilslutt måtte pasienten få aksept fra en religiøs leder. De fleste aksepterte amputasjon, men jeg opplevde pasienter som nektet amputasjon og skrev seg ut til en uviss skjebne. Dette var enklere i 2016. Kanskje var det etter hvert så mange som hadde mistet en ekstremitet at de fleste aksepterte at det var nødvendig å ofre noe for å kunne redde livet og få best mulig funksjon etterpå.
Etter ICRC protokoll for krigsskader skal primær DBT gjøres innen 6 timer etter skadetidspunkt for å minske infeksjonsfare, og sår skal aldri lukkes primært. Imidlertid tok det ofte tid før pasientene fikk tillatelse til å passere grensa, de kom først etter 24-48 timer. Noen av pasientene hadde vært innom sykehus i Syria for primær behandling, hvor mange hadde fått såret lukket(!). Vi åpnet alle, uten unntak fant vi betydelig forurensning.
Primær DBT i løpet av de første timene etter skaden var altså ofte ikke mulig. Vi gjorde utvidet DBT, la tørr bandasje og ga ett døgn bredspektret antibiotika-profylakse etter protokollen. Ved «second look» etter 3-4 dager var det likevel ofte en etablert infeksjon. Dette ble ytterligere vanskelig på grunn av overbelegg og manglende mulighet for å isolere pasient-er. I 2014 var det et kjempeproblem med pseudomonas-infeksjoner, mange pasienter hadde stinkende grønne sår.
Gjentatte revisjoner og antibiotika nyttet ikke, så vi var med andre ord ganske fortvilet. Løsningen ble eddik kjøpt i lokal mat-butikk, fortynnet med NaCl og daglig sårskift i narkose. I noen uker var dette daglig 6-8 prosedyrer. Når de ”vanlige” prosedyr-ene, nye pasienter og «second look» kom i tillegg, var det 8-12 inngrep hver dag, og så skulle vi også gå visitt. Det ble lange dager.
Leger Uten Grensers prosjekt i Ramtha har utvidet seg betydelig. Da jeg var der i 2014 var det ca 20 – 30 senger, etter behov. Det skulle være en expat og en lokal generell kirurg, og en expat og to lokale ortopeder. Av forskjellige grunner var vi mesteparten av tiden bare to kirurger, begge expats; en amerikansk generell kirurg og jeg som ortoped, og arbeids-belastningen var stor.
Da jeg kom tilbake i 2016 var det ca 40 – 50 senger. Nå var det 1 expat og 4 lokale generelle kirurger, 1 expat. og 1 lokal ortoped, 1 expat og 3 lokale anestesileger. Alle var erfarne og greie å samarbeide med. Arbeidsbelastningen var omtrent som i Norge.
Vi som er expats skal i tillegg til vår vanlige jobb fungere som en slags «controller» og/eller supervisor. I 2016 var dette mer en teoretisk oppgave, jeg opplevde at nesten alle kirurgene var på samme nivå. Vi samarbeidet, diskuterte problemkasus og ble enige om best mulig behandling.
Lunsj pleide legene, lokale og feltarbeidere å spise sammen på et av mange gatekjøkken i nærheten av sykehuset. Eventuelt samlet en av operasjonssykepleierne inn penger, kjøpte og serverte på operasjonsavdelingen. Enkel, rask, billig mat og mer enn på høyde med ”norsk kantinemat”.
Leger Uten Grenser har både langsiktige prosjekt, det vil si driver ”permanente” sykehus/helsetilbud, gjerne over flere år i fattige land hvor befolkningen ellers er uten helsehjelp. MSF har også beredskap for å kunne rykke ut på kort varsel i forbindelse med akutte kriser, naturkatastrofer eller krig. Det er klare regler for ”Code of Conduct” (etiske regler basert på verdiene MSF bygger på), sikkerhetsregler og protokoller for behandling. Hvis man vil reise på oppdrag, må man ta et introduksjonskurs med informasjon om organisasjonen og hvilke regler som feltarbeidere er forpliktet til å følge. Før utreise blir man informert både skriftlig og muntlig om prosjektet man skal til, hvilke arbeidsoppgaver som venter, eventuelle spesielle lokale farer og sikkerhetsregler, videre om lokal kultur og religion. MSF ønsker at man forplikter seg for minimum 3 måneder for oppdrag. Imidlertid virker det å være vanskelig å få tak i nok kirurger, så det er mulig med kortere perioder. Første gang jeg reiste med MSF, var jeg ute i 3 måneder, senere har jeg bare vært ute i 6-8 uker.
Når man reiser med MSF, blir alle reiseutgifter dekket, og man kommer inn under en forsikringsordning som dekker reise, sykdom og ulykke. Utgifter til opphold der man skal jobbe, blir dekket av såkalt ”per diem”-penger som blir beregnet ut fra lokale kostnadsnivåer. For meg har det hver gang vært rikelig. I tillegg får man en liten fast lønn, ment for å dekke eventuelle faste utgifter hjemme. I 2017 var det kr 14.500/mnd.
Jeg har vært på fire oppdrag med Leger Uten Grenser. Hver gang så jeg flere pasienter hver uke som det kunne gå år mellom hver gang jeg måtte behandle i Norge. Jeg har lært mye, noe som også har kommet til nytte her hjemme. Samarbeidet med andre ansatte fra mange kulturer og land har jeg opplevd som hyggelig og bra. Et godt minne er for eksempel da jeg kom tilbake til Ramtha i 2016, og traff flere av de lokalt ansatte fra 2014. De husket meg og ønsket meg hjertelig velkommen tilbake. Bortsett fra at man blir konfrontert med hvilke lidelser som blir påført mennesker i andre deler av verden, har jeg opplevd oppdragene for Leger Uten Grenser som udelt positive. Jeg har vært heldig.
Jeg har ikke kunnet redde verden, men fått lov til å bidra med noe viktig for noen mennesker. Og jeg har blitt bevisst på hvor små problemer vi har her i Norge.
