Fremtidens spesialitetsutdanning – utfordringer sett fra de sentrale aktørers øyne

Spesialitetsstrukturen i Norge og mange andre steder er under press på grunn av teknologiske nyvinninger og endringer i samfunnet generelt. Det er ikke lenge siden det kirurgiske miljøet gjennomgikk en endringsprosess, men det synes som om vi nå må gjøre dette på nytt. Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har gitt Helsedirektoratet (HD) i oppdrag å gjennomgå spesialitetsstruktur og innhold i spesialistutdanningen. Dette vil selvfølgelig influere på hvordan vi kirurger skal forholde oss, og NKF hadde derfor i forbindelse med Høstmøtet invitert til et symposium med de sentrale aktørene for å belyse emnet.

NKF-leder Olaug Villanger innledet med å diskutere noen utfordringer som er spesielt store for utdanning av kirurger, av flere årsaker. Arbeidstiden er blitt kortere, vaktarbeid tar mye ressurser, nye kirurgiske teknikker introduseres og det er økende grad av subspesialisering. Kirurgene på sin side ønsker å bli raskere ferdig med sin spesialisering og samtidig få bedre ferdigheter. De siste 10 år har det kun vært kosmetiske endringer i spesialistutdanningen, og utdanningsløpet er ikke blitt nevneverdig kortere. Det er mangel på spesialister innen kirurgi på tross av betydelig import av utenlandske kirurger. Norge trenger tilførsel av ferdig utdannede spesialister og må lage et system som ivaretar det, og samtidig sikre seg uendret kvalitet på kirurgiske tjenester. Villanger stilte også spørsmål om hvilke konsekvenser endret spesialitetsstruktur i kirurgisk fag vil få for organisering og arbeidsdeling i sykehus og mellom første- og andrelinje tjenesten.

Først ute av innlederne var naturlig nok prosjektdirektør i HD, Hans Petter Aarseth. Han orienterte om HD sin prosess og bakgrunnen for denne. Det eksisterer føringer fra departementet, men selve prosessen virker likevel veldig åpen. HD har lagt opp til en åpen prosess der de ønsker innspill via temasamlinger. Han skisserte noen av problemstillingene. Det er et samtidig krav til både bredde- og spesialkompetanse og det er et misforhold mellom spesialisert kompetanse og arbeidsoppgaver. Han oppfordret til deltagelse i prosessen, og denne oppfordringen bør vi ta til følge.

Legeforeningens president Hege Gjessing hadde et veldig godt innlegg, uten bruk av Powerpoint og bundet manus. Hennes ståsted er selvfølgelig Legeforeningen, men innenfor disse rammer leverte hun en reflektert og avbalansert presentasjon. Hun beskrev spesialistmangelen, at spesialistutdanningen synes usystematisert og må strømlinjeformes mer, samt at planer for kompetanseutvikling ofte er mangelfulle. Sykehusene satser ikke på utdanningskandidater, og Legeforeningen mener at systemet for stillingsstruktur er foreldet og fører til at avdelingsledere ikke får ansatt de man trenger. Gjessing stilte videre spørsmål om hva generell kirurgi er i dag, hvordan man kan sikre vaktkompetansen på alle sykehus, og hva som hindrer kirurgenes fagutvikling. Hennes hovedbudskap var å framheve behovet for deltagelse fra Legeforeningen, tross departementets intensjon om å unngå yrkesforeningenes dobbeltrolle som faglig premissleverandør og fagforening. Legeforeningen har klart og klarer å skille disse rollene. Deltagelse fra legeforeningen er nødvendig for framdrift i prosjektet og for å oppnå et godt resultat. Hun ønsket en sterkere fagmedisinsk stemme i Legeforeningen og at Legeforeningen ikke kan holde igjen dette engasjementet.

Prodekan Inger Njølstad fra Tromsø presenterte dekanenes innspill om universitetenes rolle i spesialistutdanning. Universitetene sier de kan stille som garantister for en forskningsbasert høyere utdanning og foreslår at dette bør utnyttes til å definere spesialistutdanningen som en universitetsutdanning. Hun fremhevet den pedagogiske ekspertisen de innehar, og at den kliniske hverdag har endret seg slik at denne pedagogiske kunnskap er blitt stadig viktigere. Motivasjonen syntes noe uklar, og en del kan nok være å sikre seg økonomiske ressurser. Universitetets argument er at en organisering av spesialistutdanningen, i regi av universitetene, vil gjøre utdanningen mer robust mot endringer i strukturen av helsetjenesten, samtidig som man vil unngå uklare grenser mellom fagforeningspolitiske spørsmål og utdanningsspørsmål. De foreslår at gjennomføringen av spesialistutdanningen blir et samarbeidsprosjekt mellom universitetene, HF-ene og kommunene, men koordineres og kvalitetssikres av universitetene. Vi må se på dette som et innspill med utgangspunkt i den agenda universitetene har. Det er vel likevel slik at denne modellen fortsatt er noe uferdig, men at elementer fra denne helt sikkert vil komme til nytte.

Seksjonsoverlege på Avdeling for GI-kirurgi ved Stavanger universitetssjukehus, Tom Glomsaker, var mer konkret med utgangspunkt i den kliniske hverdag, men også fra sine mange verv innen ulike kirurgiske foreninger. De harde fakta taler for at vi har et problem, også i rekrutteringssammenheng. 30-40 % av utdanningskandidater i kirurgi er kvinner, men blant ferdige spesialister er det kun 10 % kvinneandel. Hvorfor fullføres ikke spesialistutdanningen? Vi må ikke kaste ut babyen med badevannet, og noen elementer som for eksempel mester-svenn aspektet må beholdes. Likeledes veiledning, internundervisning og komplikasjonsmøter og begrunnet det med at kun kirurger kan formidle faget videre. Det er heller ikke gitt at det vil være en fordel å løfte spesialistutdanningen ut av avdelingene. Kirurgi er, i tillegg til alt annet, også et praktisk fag. Hans stilte spørsmål om læringsmodellen vår er korrekt, om kirurgiutdanningen bør starte tidligere, og om man skal samarbeide med nye aktører og nevnte som et eksempel Royal College of Surgeons (RCS).

Seniorrådgiver i HD og leder for Intervensjonssenteret ved OUS, Erik Fosse, avsluttet innledningsdelen med en vurdering av spesialitetsutdanning relatert til den teknologiske utviklingen. Vår struktur er ikke bestandig like rasjonell, gitt den rivende utvikling vi har opplevd. Det er ingen grunn til å tro at denne utviklingen vil gå saktere i fremtiden, og dette må inngå som et element i valg av framtidig spesialitetsstruktur. Denne dynamikken står i motsetning til behovet for en robust spesialitet, den rammen man utdanner seg til og forventer å arbeide innenfor i 20 til 30 år. Han kom med eksempler på roller som endres, jfr. at kardiologer nå utfører tidligere hjertekirurgiske prosedyrer og radiologene utfører mer komplekse inngrep. Ingeniører, matematikere og fysikere inntar sykehusene, medisinsk informatikk er et stort fagfelt og skaper behov for en ny organisering av sykehus.

Utdanningssymposiet var godt besøkt og innledningene ble fulgt av en til dels livlig debatt, med kommentarer og spørsmål fra salen, og med til dels klargjørende svar fra panelet. Hovedinntrykket er at vi nå er inne i en prosess og at sluttresultatet verken er gitt eller forhåndsdefinert. Et aktivt samspill med HD og prosjektgruppen vil være fornuftig, noe Legeforeningen har tatt konsekvensen av ved å sette sammen arbeidsgrupper fokusert på hovedspesialitetene kirurgi og indremedisin. Mandatet er å vurdere antatt fremtidig utvikling i spesialitetene. Så vi vet hvem vi er, vi vet nok også hvem som betaler, men fortsatt er vi usikre på hvor vi går.