80W Kalium-Titanyl-Fosfat laservaporisering av prostata. Ny gull-standard eller enda en døgnflue?

(Kirurgen 2/09)

Transurethral reseksjon av prostata (TURP) har vært den dominerende metode i kirurgisk behandling av symtomgivende benign prostatahyperplasi (BPH) i flere decennier. Metoden representerte et stort framskritt i forhold til åpen adenom-enukleasjon, og anses fortsatt i dag som ”gull-standarden”.

Skrevet av Karsten Vada & Eirik Kjøbli, Sykehuset Levanger
5. august 2009

Men også TURP er beheftet med problemer. Komplikasjonsraten er 10% og relatert til blødning, TUR-syndrom,, urethrastrictur, blærehalsstenose og seksuell dysfunksjon (1). 10-15% av pasientene trenger ny operasjon innen 10-15 år og mortaliteten er rapportert til 0,2-2,5% (2).

Derfor har man i flere år søkt etter alternative behandlingsmuligheter, og ulike former for "minimal invasive" prosedyrer har blitt anvendt med varierende suksess. Disse metodene har hovedsakelig gått ut på å tilføre ulike former for varme-energi til prostata. Således har både mikrobølger (TUMT), radiobølger (TUNA), forskjellige lasere (interstitiell laserkoagulering, Nd:YAG laser) vært anvendt. Metodene har blitt møtt med stor initial entusiasme, men det har vist seg at resultatene av behandlingen ofte ikke sto i forhold til forventningene, og flere av behandlingsmåtene er forlatt. Ved vårt sykehus anvendte vi TUNA i perioden 1999-2001, men langtidsresultatene var relativt skuffende (Kirurgisk høstmøte 2006, abstract 77).

Vi har fortsatt å søke etter alternativer til TURP fordi denne store pasientgruppen legger beslag på betydelige ressurser i form av sengeplasser. Morbiditeten, spesielt hos multimorbide pasienter, var også hos oss ikke ubetydelig. Vi ble derfor interessert i en ny form for laserbehandling, Kalium- Titanyl-Fosfat (KTP)-laser, utviklet i USA fra midten av 1990-årene. Denne behandlingen virket teknisk tiltalende, og med bakgrunn i lovende resultater mente vi at behandlingen kunne tilbys som et
alternativ til TURP. Vi valgte derfor, som det første sykehuset i Norge, å starte med denne behandlingen på slutten av 2003. Vi vil her presentere metoden og gjøre
rede for internasjonale og egne erfaringer så langt.

Metode
Det anvendes en KTP- laser med 80 watt kontinuerlig effekt (GreenLight PV^TM, Laserscope®, San Jose, Calif.,USA ). Fotoner med bølgelengde 532 nm (grønt lys) blir selektivt absorbert av hemoglobin (rødt). Da prostata er godt sirkulert blir varmeutviklingen begrenset til et relativt lavt volum medførende vaporisering ("fordamping") av prostata og en kogulasjonsdybde på kun 1-2 mm. Den selektive absorpsjon av energi i hemoglobin resulterer i effektiv hemostase og minimal blødning. Metoden benevnes fotoselektiv vaporisering av prostata (PVP) eller "grønnlys- laser". Laser-energien tilføres vevet via en 600 μm sidefyrende (110°) engangs laserfiber (ADStat^TM) (bilde nr. 1). Vi bruker et 22 Fr kontinuerlig flow cystoskop og 25° video-optikk. Som skyllevæske anvendes 0,9 % NaCl ved rom-temperatur. Video-kameraet må beskyttes mot laserlyset med et filter.

Bilde 1: Skjematisk bilde av fiber og laserstråle i cystoskop, vinkel 110º (skjematisk)

Vanligvis brukes spinal- eller generell anestesi. Innledningsvis gjøres orienterende cystoskopi med identifisering av ureterostiene. Man tilstreber å oppnå en TURP-lignende kavitet ved en såkalt "near contact procedure", optimal fiber-vev avstand er 1 mm.. Det er flere måter å holde seg orientert om plassering av laserstrålen; et
pilot-lys, en markering nær fiberenden og et "håndtak" (bilde nr. 2). Som ved TURP anbefales en systematisk prosedyre, og det er beskrevet ulike varianter. De fleste anbefaler at man behandler eventuell midtlapp og etablerer en god kanal henimot colliculus for å få god gjennomskylling før man behandler sidelapper og ventrale deler. Det er påkrevet med en tredimensjonal, "sveipende" bevegelse av fiberen, og det er viktig å holde en fiber-vev avstand på rundt 1 mm for å unngå kontakt
medførende karbonisering av fiberenden. Dannelse av gassbobler ("cytoplasmatisk eksplosjon") indikerer effektiv vaporisering, og det er vanligvis minimal eller ingen blødning. Behandlet overflate er litt "uryddig", (bilde nr 3) men det er vanligvis enkelt å se når man har nådd ned til kapselfibre. Avslutningsvis tømmes blæren helt for
vann og man inspiserer at man har fått en TURP-liknende kavitet. Mange anbefaler kateter i noen timer postoperativt, evt. til dagen etter inngrepet, men postoperativ
gjennomskylling er unødvendig. Antibiotika og evt antiflogistika i noen dager etter inngrepet anbefales av flere.

Internasjonale erfaringer
Utviklingen av KTP-lasere til bruk i urologi startet fra slutten av 1980- årene og ble tatt i bruk i behandling av symptomgivende BPH fra midten av 1990-årene. Malek rapporterte tidlige erfaringer med 60 W KTP-laser i 1998. Effekten på større kjertler var begrenset og man introduserte derfor en 80 W generator. De første kliniske resultater etter 80 W KTP-laser ble publisert i 2003 (3) og langtids-resultater rapportert i 2005 (4).

Flere studier har vist at metoden gir gode resultater på kort sikt med rask bedring av subjektive og objektive vannlatingsparametre, på linje med TURP. Den er beheftet med få komplikasjoner og kan uten større risiko for blødning og transfusjoner anvendes hos høyrisiko pasienter og pasienter på antikoagulasjon. Men pålitelige langtidsresultater (5-10 år) mangler fortsatt.

Det foreligger per i dag resultater av to randomiserte studier som sammenlikner KTP-laser med TURP.

Bouchier-Hayes og medarbeidere (5) rapporterte om sammenlignbare funksjonelle resultater mellom de to gruppene, men betydelig kortere kateterog hospitaliseringstid i KTP-gruppen. Det var etter 6 måneder signifikant større volum-reduksjon i TURP-gruppen og tendens til behov for flere reoperasjoner i KTP-gruppen. Observasjonstiden er kort.

Horasanli og medarbeidere (6) rapporterte korttids-resultater etter behandling med KTP-laser og TURP i en gruppe på 76 pasienter med prostatavolum over 70 ml. Operasjonstiden var lengre i KTP-gruppen, men det var signifikant lengre kateter- og hospitaliseringstid i TURP-gruppen. Blodtransfusjoner ble bare gitt i TURPgruppen (tre pasienter). Etter 6 måneder var det signifikant bedre resultater for maksimal urinstrøm (Qmax), International Prostate Symptom Score (IPS-skår) og resturin (Vres) i TURP-gruppen, men ingen forskjell med henblikk på ereksjon eller retrograd ejakulasjon. Det var signifikant større reduksjon av prostatavolum i TURP-gruppen (62,9%) enn i KTPgruppen (40,5%). Det var nødvendig med reoperasjon hos 7 pasienter (17,9%) i KTPgruppen pga avløpshinder fra blæren. Tre pasienter i TURP-gruppen og to pasienter i KTP-gruppen måtte behandles med intern urethratomi pga urethrastictur. Det foreligger en randomisert studie som sammenlikner KTP-laser med åpen prostatectomi hos pasienter med prostatavolum over 80 ml (7). Operasjonstiden var lengre i KTPgruppen, men kortere kateter-og hospitaliseringstid. Komplikasjonsraten var minimal og sammenlignbar i begge grupper selv om det var flere blodtransfusjoner i gruppen som var operert åpent. Alle funksjons-parametre ble forbedret signifikant begge grupper, men livskvaliteten (IPS QoL score) var bedre i gruppen som var operert åpent. Det var ingen forskjell med henblikk på maksimal urinstrøm, resturin og ereksjon. Det var en liten og ikke signifikant forskjell i forekomst av reoperasjoner pga urethrastriktur og blærehals-stenose etter 18 måneders observasjon. Man konkluderte med at KTP-laser var et høyst akseptabelt alternativ til åpen prostatectomi.

Vedvarer behandlingsresultatene over tid?

Malek og medarbeidere har publisert resultater etter oppfølging inntil fem år (4), og det rapporteres om vedvarende urodynamisk og symptomatisk bedring uten behov for ny intervensjon. Komplikasjonsraten var lav, med forbigående dysuri (6%), hematuri (3%), blærehalsstenose (2%) og retensjon (1%). Men i virkeligheten er bare 14 pasienter (15%) fulgt i 5 år, så resultatene må tolkes med forsiktighet. Te og medarbeidere (8) rapporterer om en serie på 139 pasienter fulgt i inntil 3 år. De funksjonelle var gode og vedvarende, 4,3% måtte re-behandles. Ruszat og medarbeidere (9) publiserte i 2008 en studie med 500 pasienter, inkludert pasienter med retensjon og på antikoagulasjon (45%), som er fulgt inntil fem år. Alder var 71± 9,6 år (range:46-96), mean prostatavolum var 56,1 ± 25,3 ml (range 10-180), mean operasjonstid var 66,4 ± 26,8 min (range 10-160). Det ble ikke observert alvorlige intraoperative komplikasjoner. Mean katetertid var 1,8 ± 1,2 dager (range 0-10) og mean hospitaliseringstid 3,7 ± 2,9 dager (range 0-35). Alle funksjonsparametre ble signifikant forbedret. Urethra- og blærehals-stenoser ble observert hos henholdsvis 4,4 og 3,6%. Rebehandlingsraten pga utilstrekkelig vaporisering eller residiv av BPH var 6,8%.

Egne erfaringer

Vi tok i bruk 80 W KTP-laser som et alternativ til TURP i desember 2003, og har fram til 31/12-07 inkludert 194 pasienter i en prospektiv studie der pasientene er fulgt inntil to år. 100 pasienter (50,8 %) ble behandlet dagkirurgisk. Operasjonsindikasjon har vært som for TURP, dvs. symtomgivende BPH med utilstrekkelig effekt av konservativ behandling. Median alder var 70,7 (53-89) år og 33,5 % av pasientene hadde ASA score 3. Preoperativ utredning omfattet måling av prostataspesifikt antigen (PSA ), digital rektal eksplorasjon (DRE), måling av prostatavolum med transrektal ultralyd (TRUL), flowmetri med måling av maksimal urinstrøm (Qmax) og måling av resturin (Vres) med ultralyd. Pasientene ble også bedt om å fylle ut spørreskjema for pasienter med vannlatingsproblemer (IPS) og vannlatingsproblemenes innvirkning på livskvaliteten (QoL). Aktuelle pasienter ble informert muntlig og skriftlig om alternative operasjonstilbud og har fått velge operasjonsmetode. Alle pasientene fikk preoperativ antibiotikaprofylakse med trimetoprim 160 mg x2 som ble kontinuert postoperativt i 5 dager. 109 pasienter ble operert i narkose og 85 pasienter i spinalanestesi. Operasjonstid, postoperativ katetertid og liggetid ble registrert. Pasientregistreringen ble godkjent av Norsk samfunnsvitenskaplige datatjeneste (NSD) som et kvalitetssikringsprosjekt. Statistisk analyse er utført med SPS-14. P-verdier ble kalkulert med ikke-parametrisk analyse (Wilcoxon signed rank test for paired samples).

Mena (range) varighet av prosedyren var 45,4 (15-130) min og energimengde på 128,7 (27-350) kJ ble anvendt. Hos noen få pasienter, hovedsakelig med større prostatavolum, ble mer enn en fiber anvendt. Ingen intraoperative komplikasjoner ble registrert. Blærekateter ble fjernet etter mean 20 (4-120) timer hos inneliggende pasienter. 65 av 100 pasienter som ble behandlet dagkirurgisk fikk ikke lagt inn kateter etter inngrepet. Ingen ble konvertert til TURP. Ingen pasienter trengte blodtransfusjon og ingen fikk TUR-syndrom. Total liggetid for hospitaliserte pasienter var mean 2,25 (1-6) dager. 59 pasienter (30%) hadde dysuri (urethrale eller perineale smerter under vannlating) med varighet over to uker etter behandlingen og ble behandlet med non-steroide antiflogistika (NSAID s) i få uker. 51 pasienter (28,5%) fikk behandling av primærlege for mistenkt UVI, men bare to av de 49 pasientene med dysuri som fikk utført dyrkning av urin hadde positiv bakteriologi. 15 pasienter (7,6%) er senere behandlet operativt for residiv av vannlatingsplagene med TURP, ni (4,6%) er behandlet for blærehalsstenose med blærehalsspalting, en (0,5%) er operert for urethrastriktur med intern urethratomi, en er operert med reseksjon/ skylling av nekrotisk vev i blæren etter noen få uker og en ble reinnlagt etter ca to uker med blæretamponade pga blødning. Ingen tilfeller av ureterskade ble diagnostisert.

Funksjonelle resultater fra 194,184, 154, 139 og 100 pasienter var tilgjengelig for analyse ved utskrivning og etter henholdsvis 3, 6, 12 og 24 måneders oppfølging (tabell 2). Sammenliknet med preoperative data økte Q max signifikant (p< 0,001) med i gjennomsnitt 91,3 % (+ 9,5 ml/sek) etter 3 måneder, 82,7% (+ 8,6 ml/sek) etter seks måneder, 75,7 % (+ 7,8 ml/sek) etter 12 måneder og 74,0 % (+7,7 ml/sek) etter 24 måneder. IPS, QoL score og Vres bedret seg også signifikant og vedvarende gjennom 24 måneders perioden.

Perioperative og funksjonelle resultater hos våre pasienter likner på hva andre har publisert. I vårt materiale er det høy forekomst av dysuri i den postoperative perioden, høyere enn hva mange andre har rapportert. Begrepet dysuri er ikke entydig definert, så vi er usikker på i hvor stor grad våre resultater egentlig er forskjellig fra andres erfaringer. Postoperativ dysuri antas å bero på for dyp koagulasjon, muligens relatert til insuffisient operativ teknikk. Vi har inntrykk av at det er færre pasienter som klager over dysuri etter at vi har fått større erfaring med inngrepet, men vi har også blitt mer aktive med å informere om denne side-effekten.

7,6 % av pasientene ble rebehandlet pga rest- eller residiv-adenomer etter to års oppfølging. Dette kan synes å være noe høyt, men ikke vesentlig forskjellig fra hva andre har rapportert. Resultatene etter ytterligere oppfølging av pasientene, i første omgang etter fem år, vil gi oss mer kunnskap om dette. Ved stor prostata (> ca 60-70 ml) har vi blitt mer tilbakeholden med å anvende KTP-laser. Dette skyldes at man i slike tilfeller ofte må bruke mer enn en laserfiber. Hver fiber koster ca kr 7000 .

Oppsummering

80W KTP-laser vaporisering av prostata egner seg som dagkirurgi og gir gode initiale resultater og lite komplikasjoner, også hos risikopasienter. Vi ønsker derfor fremdeles å tilby denne behandlingen som et alternativ til pasienter med moderat forstørret prostata. Men det foreligger hittil få langtids resultater, og TURP må derfor fortsatt anses som standard kirurgisk behandling av symptomgivende BPH. Hvilke roller den nylig markedsførte kraftigere KTP-laser (GreenLight HPS™), andre lasere og videre utvikling av bipolar teknologi vil få framover er foreløpig uavklart.

Referanser

1 Rassweiler J, Teber D, Kuntz R, Hofman R. Complications of transurethral resection of the prostate (TURP) – incidence, management and prevention. Eur Urol 2006;50:969-80

2 Roos NP, Wennber JE, Malenka DJ, et al. Mortality and reoperation after open and transurethral resection of the prostate for benign hyperplasia. N Engl J Med 1989;320:1120-4

3 Hai MA, Malek RS. Photoselective vaporization of the prostate: initial experience with a new 80 W KTP laser for the treatment of benign prostatic hyperplasia. J Endourol 2003;163:1730-3

4 Malek RS, Kuntzman R, Barrett DM. Photoselective potassium-titanyl-phosphate laser vaporization of the benign obstructive prostate: observations on long-term outcomes. J Urol 2005;174:1344-8

5 Bouchier-Hayes DM, Anderson P, van Appledorn S, et al. KTP laser versus transurethral resection: early results of a randomized trial. J Endourol 2006;20:580-5

6 Horasanli K, Silay MS, Altay B, Tnriverdi O, Sarica K, Miroglu c. Photoselective potassium titanyl phosphate (KTP) laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for prostates larger than 70 ml: a short term prospective randomized trial. Urology 2008;71:247- 51

7 Alivizatos G, Skolarikos A, Chalikopoulos D, et al. Transurethral photoselecive vaporization versus transvesical open enucleation for prostatic adenomas >80 ml: 12-mo results of a randomized prospective study. Eur Urol 2008;54:427-37

8 Te AE, Malloy TR, Stein BS, Ulchaker JC, Nseyo UO, Hai MA. Impact of prostate-spesific antigen level and prostate volume as predictors of efficacy in photoselective vaporization prostatectomy: analysis and results of an ongoing prospective study at 3 years. BJU Int 2006;97:1229-33

9 Ruszat R, Seitz M, Wyler SF, et al. GreenLight laser vaporization of the prostate: single-center experience and long-term results after 500 procedures. Eur Urol 2008;54:893-901