Minimal invasiv nyretransplantasjon (MIKT) – første erfaring

(Kirurgen 3/11)

Det er ingen grunn til å tro at organ-tx i fremtiden vil bli holdt utenfor utviklingen innen minimalt invasiv kirurgi.

Skrevet av Ole Øyen / Morten Skauby / Per Pfeffer, ooyen@ous-hf.no, Seksjon for transplantasjonskirurgi, OUS-Rikshospitalet
2. januar 2012

Fra 2004-2005 utviklet vi ved Rikshospitalet en 'minimal invasiv metode' for nyretransplantasjon (nyre-Tx); ikke tidligere beskrevet i litteraturen. Man benyttet en 7-9 cm lang incisjon, sentrert på iliaca-karene. Den omhyggelig preparerte nyren ble plassert i en tilpasset subperitoneal lomme lateralt for hudsnittet, og alle tre anastomoser ble sydd med nyren i denne posisjon. Reimplantasjon av ureter ble utført extravesicalt, med minimal blæredisseksjon. Skopisk hjelp ble kun benyttet i meget "trange" tilfeller.

Video er tilgjengelig på http://www.surgytech.com

Historikk/Bakgrunn

Innenfor de fleste kirurgiske felt har det i løpet av de siste 20 år vært en enorm utvikling av minimalt invasive teknikker; med dokumenterte fordeler vedrørende postoperativ smerte, rekonvalesens, sykmelding og kosmetiske aspekter.

Innen transplantasjonskirurgi (Tx) har ‘Laparoskopisk living donor nefrectomi' (som krever et 6-9 cm langt snitt for høsting av nyren) nådd stor anerkjennelse, etter den første beskrivelsen fra Baltimore i 1995. Ved Rikshospitalet gjorde vi den første minimalt invasive donor-nefrectomien i 1998.

Men med hensyn på selve transplantasjonen ('organ-innsettingen'), var det først i nov. 2006 at vi beskrev en minimalt invasiv metode (1, 2) - til tross for at de potensielle fordelene med minimalt traume burde være enda større hos immunsupprimerte pasienter.

Minimal invasiv Nyre-Tx (MIKT): Metode

På begynnelsen av 2000-tallet utviklet vi i Oslo en metode for MIKT, som innskrenket seg til en appendectomi-lignende, og kun deling av "conjoined tendon" i fascie/muskel-nivå (Fig. 1).

Metoden forutsatte en meget omhyggelig "back table" preparering forut for Tx, med total hemostatisk sikring - på grunn av den begrensede tilgangen til nyreparenchym/hilus etter revaskularisering. På høyre nyre ble det gjort forlengelsesrekonstruksjon på nyrevenen ved hjelp av "cava-rør".

Man anla en 7-9 cm lang, tverrgående hud-incisjon, 3-5 cm ovenfor inguinal-ligamentet og benyttet et selvholdende hakesystem (Omnitract). Iliaca-karene ble fridissekert extraperitonealt, på minimalistisk vis. Den velpreparerte nyren ble så plassert i en liten, veltilpasset lomme, extraperitonealt oppå psoas og alle anastomosene ble sydd med nyren i denne endelige "in situ" posisjonen. Nyrevenen ble anastomosert ende-til-side mot vena iliaca externa, og metoden nødvendiggjorde at bakveggen ble suturert fra innsiden. Deretter ble nyrearterien anastomosert ende-til-side mot arteria iliaca externa, med samme teknikk (Fig 2), og nyren ble revaskularisert (Fig. 3). Man brukte enkel, "one-stage" avklemning av bekken-arterien ved hjelp av Key-Lambert® clamp. Til slutt ble ureter anastomosert til blæren, med minimal fripreparering og extra-vesical teknikk.

Da snittet var sentrert på iliaca externa karene, ble skopisk hjelp kun funnet nødvendig under dype, trange forhold (Fig 4).

Man tilstrebet i alle ledd en simplistisk metode, "skrellet ned" til minst mulig disseksjon/frilegging.

Resultater

I 2005 ble 21 pasienter transplantert med strikt MIKT teknikk (av èn enkelt kirurg) sammenlignet med 21 matchede kontroller, transplantert med konvensjonell nyre-Tx teknikk under samme periode. Ingen MIKT prosedyrer ble avbrutt eller konvertert. Resultatene er presentert i Tab 1. I favør av MIKT var det signifikante forskjeller med hensyn på operasjonstid, liggetid og komplika-sjoner - og ikke-signifikante tendenser med hensyn på analgetika-behov.

Videre utvikling

I 2007-2008 publiserte en Sør-Koreansk gruppe en video-assistert, extraperitoneal teknikk for minimal invasiv nyre-Tx (MIVAKT). Og i løpet av siste år (2010-2011) har det kommet to rapporterer om laparoskopisk nyre-Tx, fra henholdsvis Spania og USA (refs. skaffes på oppfordring).

Konklusjoner

• I erfarne hender kan også nyre-Tx gjennomføres med minimal invasiv teknikk - via en incisjon som kan sammenlignes med 'Laparoskopisk living donor nefrectomi'.
• Dokumenterte minimal invasive fordeler med hensyn på postoperativ smerte, rekonvalesens, sykmelding (samt det kosmetiske) vil også forventes å gjelde ved nyre-Tx.
• I den immunsupprimerte populasjonen, med betydelig forsinket sårtilheling, synes det spesielt rasjonelt å minimalisere operasjonstraumet.
• Det er ingen grunn til å tro at organ-Tx i fremtiden vil bli holdt utenfor den eksponensielle utviklingen innen minimal invasiv kirurgi

Referanser

1. Øyen O, Scholz T, Hartmann A, Pfeffer P. Minimally invasive kidney transplantation - The first experience. Transpl Proc 2006; 38:2798-2802.
2. Øyen O, Scholz T, Hartmann A, Pfeffer P. Minimal invasive kidney transplantation - The first experience. Transplantation 2006; 82 (Suppl 2):930-31.