Utvikling av hjertekirurgi og kompliserte medisinske prosedyrer i Bosnia and Hercegovina

(Kirurgen 1/09)

Det er blitt hevdet at organtransplantasjon representerer “kanarifuglen i kullgruven” for helsevesenet. Kanarifugl ble tidligere brukt som indikator på at en kullgruve var trygg å gå ned i. Hvis fuglen ble senket ned i gruven i buret sitt og kunne dras opp igjen i live, var dette et godt tegn på at gruven var fri for livsfarlig gass. På samme måte kan det hevdes at et helsevesen som gjennomfører organtransplantasjoner med gode resultater sannsynligvis er av god kvalitet fordi det betyr at de fleste systemer funksjonerer tilfredstillende. For at et transplantasjonsprogram skal funksjonere tilfredstillende kreves det også visse moralsk etiske holdninger innen helsevesenet.

Skrevet av Jacob Bergsland / Emir Kabil, Intervensjonssenteret, Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet
5. august 2009

 

Dette betyr ikke at eksistensen av et vellykket transplantasjonsprogram garanterer at helsesystemet virker optimalt, ei heller at det blir brukt i henhold til moralske og menneskerettslige prinsipper. Likevel kan suksess av kompliserte medisinske prosedyrer være en god indikator på et helsesystems generelle sunnhet.

 

Hjertekirurgi kan brukes som en slik indikator fordi denne typen kirurgi krever samarbeid mellom en rekke spesialister på forskjellige fagfelt og en brist i et av leddene i samarbeidskjeden fører til komplikasjoner og dårlige kliniske resultater. Derfor er det også slik at et dårlig organisert samfunn sjelden vil være i stand til å innføre hjertekirurgiske programmer på høyeste nivå. I det følgende vil jeg formidle noen erfaringer fra utviklingen av hjertekirurgisk virksomhet i Bosnia og Hercegovina (BIH) i ovennevnte kontekst. Erfaringene kan muligens være av betydning for utviklingen av andre programmer i BIH eller i land med tilsvarende organisatoriske problemer.

 

Historisk tilbakeblikk

Jugoslavia var en sosialistisk republikk etter annen verdenskrig, og var på mange måter det frieste av landene bak jernteppet; egentlig var ikke landet “bak dette teppet”; innbyggerne kunne reise utenlands uten tillatelse fra myndighetene og hadde mange rettigheter ikke forunt innbyggerne i andre kommunistiske land. Innad var imidlertid landet sterkt sentralkontrollert og friheten begrenset. Oppløsningen av det tidligere Jugoslavia var nok delvis et resultat av misnøye med den sterkt sentraliserte styringsmodellen i landet.

 

BIH hadde medisinsk sett et relativt enkelt helsesystem og avansert behandling måtte utføres i andre deler av Jugoslavia. Således brukte man i årevis nærmere 40% av helsebudsjettet på hjertekirurgi utført utenfor republikkens grenser. Behandlingen ble utført i Beograd, Zagreb eller Ljubljana. “Høyerestående personer” kunne også få behandling i vestlige land. Siden kirurgisk behandling av hjertesykdom er kostbar, spesielt i land med høyt lønnsnivå, førte dette systemet til betydelig finansiell lekkasje.

 

Krigene og oppløsningen av Jugoslavia på 90-tallet var på mange måter et resultat av en lite transparent og delvis korrupt sentralisme. Det faktum at befolkningen etter Titos død, i minskende grad stolte på at den sentrale administrasjon hadde den enkelte innbyggers ve og vel som prioritet, førte til en økende avhengighet, reelt og persepsjonelt på familien, etnisk tilhørighet og lokale maktpersoner, noe som ytterligere forsterket den raknende tiltro til det større samfunn. Spørsmålet vi stilte oss i det ødelagte BIH som gjenoppstod etter Daytonavtalen i 1996, var om det var mulig å skape et funksjonerende hjertekirurgisk program og om et slikt program på sikt kunne være av betydning for gjenoppbygging av et såkalt “civil society” i tillegg til å dekke behovet for hjertekirurgi i landet.

 

Muligheter og vanskeligheter

BIH har en populasjon på 3 til 4 millioner og en incidens av hjertekarsykdommer som selv om den er dårlig kartlagt, ligger på et relativt høyt europeisk nivå (1). Det generelle utdanningsnivå i BIH er relativt godt og størstedelen av befolkningen innser at hjertesykdom er et alvorlig problem og som med relativt høy sannsynlighet kan ramme noen i nær familie eller omgangskrets. I prinsipp burde dette føre til et sterkt ønske om utvikling av gode behandlingsmuligheter for slik sykdom, men det faktum at all avansert behandling foregikk utenfor BIH, førte til at tiltroen til eget helsesystem var lav og at ressurspersoner gjerne foretrakk behandling utenfor BIH. “Decisionmakers” innen helseadministrasjonen foretrakk også ofte å sende pasientene utenlands siden dette kunne styrke egen personlig økonomi og posisjon ved å bygge opp kontakter i det politiske miljø.

 

Kvalifisert arbeidskraft

Helsesystemet i BIH ble kopiert etter den tidligere jugoslaviske modellen. I prinsipp var hele befolkningen dekket av et universelt forsikringssystem, men i realiteten var kun folk i arbeid og deres familier samt pensjonister dekket av systemet. Produktiviteten i offentlig sektor var i tillegg lav og mange typer tjenester rasjonerte. For høyt kvalifisert personell gjaldt et likelønnssystem for de forskjellige typer helsearbeidere. Ansiennitet og vaktbelastning var eksklusive kriterier for avlønning mens lengden av utdannelse, produktivitet, ansvar og stress i arbeidet hadde mindre betydning. BIHs brutto nasjonal produkt hadde pga krigen falt med minst 80% og lønningene innen offentlig sektor var svært lave. Muligheten for inntjening på formell eller uformell praksis utenfor det offentlige systemet var adskillig bedre og i tillegg skattefrie. Uformell praksis kunne - og ble i betydelig grad kombinert med arbeid ved offentlig institusjon, slik at den enkeltes (spesielt legers) “decisionmaking power” kunne benyttes til generering av inntekt ved å motta honorarer i privat praksis, formell eller uformell, for service som så ble utført “gratis” på den offentlige institusjon. Dette systemet ble meget utbredt og førte til at helsearbeidere i ledende posisjoner hadde gode økonomiske betingelser selv etter internasjonale standarder. BIH hadde blitt ett fattig land etter krigene på 90-tallet, og muligheten for å oppnå disse gode betingelsene var begrenset til personer i kontrollerende posisjoner. Det ble derfor vanskelig å rekruttere folk til kompliserte spesialiteter siden bare et ubetydelig antall leger kunne regne med å få innta de attraktive stillingene. Ledere som satt i nøkkelposisjoner, ønsket naturlig nok i liten grad å forandre systemet. Pga manglende transparens og vertikal ledelsesstruktur var lederen isolert fra sine underordnede som hadde liten innflytelse på organiseringen av arbeidet. I en slik atmosfære er det vanskelig å opprette kompliserte medisinske systemer som baserer seg på en høy grad av samarbeid og tillit mellom medarbeidere.

 

Fasiliteter, medisinsk utstyr og medikamenter

Kompliserte medisinske prosedyrer krever en rimelig kvalitet på bygningsmasse og medisinsk utstyr. I fattige land er det vanskelig å skaffe penger til dette, og hvis finansiering kan skaffes enten ved myndighetenes bevilgninger eller ved internasjonale donasjoner, er det ofte en kjede av personer fra høyt politisk hold til sykehusets administratorer som krever “payoff” eller stimulering for at innkjøpene skal gå i orden. Kjeden inkluderer gjerne internasjonale leverandører som ved bruk av lokale distribitører isoleres fra å være direkte delaktige i ulovlige transaksjoner. Resultatet blir at bygninger, utstyr og medisiner blir uforholdsmessig dyre og at budsjettene spises opp av det som i et transparent system vil være unødvendige betalinger.

 

Internasjonale overføringer i form av penger eller donasjon av utstyr og medikamenter utnyttes ofte av den lokale administrasjonen ved at midlene brukes til unødvendige eller prisinflaterte prosjekter eller ved at private firmaer videreselger produktene på det åpne marked.

 

Offentlig inspeksjon og rettsmyndighetenes rolle

I BIH og andre tilsvarende land er inspeksjon, politi og til og med domstolene involvert i nontransparente prosesser. Transparency International har fastslått at i Kroatia er domstolene og helsevesenet de mest korrupte offentlige institusjonene. Inspeksjon og kontroll av prosessene i helsevesenet er viktig for å sikre kvaliteten, rettferdig fordeling og korrekt bruk av budsjettene. Når inspektørene har et svært nært forhold til dem som skal inspiseres, kan inspeksjonene lett bli karikerte. Ofte inspriseres de som ikke gjør noe ulovlig svært nøye, mens inspeksjonene av “samarbeidspartnere” er meget overfladiske. Derfor er det ikke uvanlig at de “hvite” blir svarte mens de skyldige fremstår i bedre lys.

 

 

Fig 1. Bankende hjerte koronar bypass operasjon kan være en kosteffektiv metode i utviklingsland

Media

Media er av avgjørende betydning for klarlegging av maktmisbruk og korrupsjon. Imidlertid er også disse under kontroll av politisk ledelse i BIH og mange andre land. Slik kontroll utøves direkte eller indirekte via styring av finansielle ressurser til media i form av offentlige annonser e.l. Media utøver derfor ofte en utpreget grad av selvsensur, dvs det skrives ikke om tvilsomme forhold av frykt for konsekvensene. Unntak finnes, men alternative media er ofte dårlig finansiert og derfor ikke i stand til å tiltrekke seg lesere eller kvalitetsmedarbeidere.

 

Pasientenes rolle

Den enkelte pasient er som regel maktesløs, med mindre han kjenner eller har kontakter inn i systemet. Pasienter med god økonomi eller gode forbindelser kjøper seg gjennom køer for å sikre seg spesialbehandling. Den fattige som ikke har forbindelser må vente på tur eller akseptere sin skjebne. Det er likevel et faktum at den enkelte sjelden klager på de diskriminerende instanser. For eksempel foreligger det nesten ikke klager til offentlige eller internasjonale institusjoner om korrupsjon eller krav om ulovlige betalinger innenfor helsevesenet. Grunnen til dette er sannsynligvis at klagerne er redde for represalier eller for at helsevesenet ikke vil ta seg av vedkommende i fremtiden.

 

 

Fig 2. Intensivavdelingen i hjertesenteret i Tuzla, Bosnia og Hercegovina

Internasjonal bistand

Sett fra internasjonale donorers ståsted er utvikling av avansert medisinsk behandling en lite prioritert virksomhet. Dette er på mange måter forståelig. Sett i perspektiv av effekten på en befolknings totale helsetilstand har tiltak som vaksinasjon, tilførsel av rent vann, helseprogrammer for gravide kvinner etc langt større effekt på kort sikt og ikke minst er det mulig å få lettere målbare resultater. Slike programmer er også rimeligere pr individ og kan lettere implementeres hos store deler av befolkningene. Avansert behandling av hjertelidelser og kreft er kostbare og involverer samfunnet på en komplisert måte.

 

Det er imidlertid ikke uvanlig at avansert medisinsk behandling ytes på individuell basis ved at “pasienter” eksporteres for behandling utenlands. Dette er populært i vestlige land fordi slike aktiviteter kaster glans over giveren og er fokusert på et eller flere individer som naturligvis er takknemlige. En annen metode er såkalt “medisinsk turisme” hvor hele team av spesialister bringes inn til det aktuelle sykehus, utfører kompliserte prosedyrer og drar hjem igjen. Teamene kan da konsentrere seg om å være helsepersonell og behøver ikke involvere seg i de lokale forhold. Slik virksomhet kan være betydningsfull fordi individuelle pasienter hjelpes og aktiviteten settes inn i en større utdanningssammenheng. Selvsagt kan man bekymre seg om hvorfor bestemte pasienter ble valgt ut, om disse måtte betale for å unngå ventelister, om noen tjente store penger på innkjøp av utstyr etc, men behandlingen blir utført og man har i alle fall hjulpet noen. Slik virksomhet kan imidlertid virke mot sin hensikt ved at lokale initiativ undertrykkes av “de verdenskjente utlendingene” etc. På denne måten blir de “medisinske turistene” lett en del av uheldige prosesser uten engang selv å være klar over dette. Det må presiseres at medisinsk utveksling mellom forskjellige institusjoner og land generelt sett er positivt, men i utviklingsland er det vesentlig at utvekslingen settes inn i rett sammenheng (2).

 

Veien frem

Hjertekirurgi er en relativt kostbar behandling, men ved fornuftige investeringer, bruk av generiske eller lavkost metoder og utstyr kan slik behandling utføres til en kostnad som samfunn med relativt lavt inntektsgrunnlag har råd til. For eksempel kan man i India få utført en standard koronarbypass operasjon for $ 2500 inkludert sykehusopphold. Slike priser er oppnådd ved utstrakt bruk av “off pump bypass operasjoner”, lokalt produserte disposibles og medikamenter samt eliminasjon av alle former for korrupsjon. I BIH er det anslått at 20% av sykehus- budsjettene brukes til lønninger mens tilsvarende i Norge er opptil 70-80%. Dette skyldes ikke utelukkende de lave lønningene på Balkan, men høye priser på medisinsk utstyr og forbruksvarer på Balkan. Som nevnt tidligere går mye av pengene som blir budsjettert for til helse i “gale lommer”. Eliminering av slike pengestrømmer kan frigjøre midler til adekvat avlønning av personnell. I det følgende skal oppsummeres essensielle elementer for oppbygging av hjertekirurgi og annen avansert medisinsk virksomhet i BIH og sannsynligvis i mange andre land.

 

1) Allokering av bevilgninger for avansert behandling.

Slike bevilgninger bør baseres på et DRGeller prosedyrekode system slik at sykehusene ser økonomisk fordel av å utføre prosedyrene på en kostnadseffektiv måte. Private aktører bør ha samme muligheter som offentlige.

 

2) Obligatorisk kvalitetssikringssystem.

Indikasjoner, risikofaktorer, mortalitet og komplikasjonsparametre må monitoreres for å sikre kvaliteten og pasientsikkerheten ved de forskjellige virksomheter. Dette er spesielt viktig i en atmosfære hvor kostnadskutting og privatisering er nødvendig.

 

3) Transparent ventelistesystem.

Et annet viktig element er etablering av et system for rettferdig og transparent behandling av ventelister for de forskjellige prosedyrer. Prosedyrer som er rasjonert er mer utsatt for å bli brukt av korrupte aktører hvor pasientene tvinges til å betale for å bli skjøvet forover i køen.

 

4) Utdannelse av personell.

Det kreves forutsigbarhet for at rekrutteringen til komplekse medisinske spesialiteter skal være vellykket. Hjertekirurger og andre spesialiteter som trenger lang utdannelse må kunne forvente brukbare arbeidsog lønnsforhold. Høyspesialiserte fagfolk, spesielt kirurger må kunne ha tilfredstillende arbeidsforhold innen sykehussystemet slik at de kan dedikere seg fullt ut til primærvirksomheten.

 

5) Etablering av nasjonale råd for spesialbehandling som hjertekirurgi.

Et slikt organ bør opprettes og ha til oppgave å vurdere resultatene fra individuelle sentre og kirurger, kontrollere ventelister og foreta inspeksjonsrunder på de forskjellige institusjoner. Ved slike inspeksjoner vurderes fasiliteter, prosesser i behandlingsopplegg, gjennomgang av pasientjournaler for å vurdere om dokumentasjonen er korrekt og at plassering på ventelister er foretatt etter anerkjente kriterier og at indikasjonskriteriene er akseptable. Rådgivningsorganet bør fungere etter “peer review” prinsipper og spesialister fra alle institusjoner som driver med den aktuelle virksomheten bør være representert. Det kan være fordelaktig å inkludere internasjonalt anerkjente spesialister som konsulenter. Rådet bør også involveres i prioriteringer om nødvendigheten av og kriterier for etablering av nye institusjoner. En “fri” etableringsrett vil kunne føre til overetablering av små sentre som ikke er istand til å oppfylle nødvendige volumkriterier (3).

 

6) Pasientrettigheter.

Det bør etableres et uavhengig klageorgan hvor pasienter som mener seg dårlig eller urettferdig behandlet kan benytte seg av en uavhengig eller upartisk organisasjon. Befolkningens rett til å velge behandlingsinstitusjon bør sikres.

 

 

Fig 3. Koronar angiografi laboratorium basert på brukt, rehabilitert utstyr kan redusere investeringene betydelig

Kommentar

Det største volum av hjertekirurgiskeog intervensjonelle prosedyrer foregår idag i den vestlige verden og Japan. Majoriteten av pasientene befinner seg imidlertid i den øvrige delen av verden. Mens det er likevekt mellom behov og tilbud i de fleste vestlige land er det et skrikende behov for hjertekirurgi og annen avansert behandling i resten av verden. Endel utviklingsland har utviklet relativt gode tilbud for hjertebehandling inkludert enkelte land i Sør-Amerika, India og enkelte andre land, selvom fattigere deler av befolkningen ofte har liten adgang til slik service.

 

Det burde derfor være et mål å assistere slike land i oppbyggingen av spesialiserte medisinske virksomheter, da dette vil hindre lekkasje av medisinsk talent og finansielle ressurser. Det kan nevnes at visse utviklingsland nå har oppnådd netto “import” av pasienter, for eksempel har hjertepasienter fra USA uten tilfredstillende helseforsikring benyttet seg av hjertekirurgisk service i India.

 

Medisinsk praksis har i prinsipp alltid vært en global virksomhet. Den økende globalisering på det økonomiske området vil forhåpentlig også forbedre medisinsk service og gi en større del av verdens befolkning tilgang til avansert hjertebehandling. De utviklede land har, som på så mange andre områder, et betydelig ansvar i denne forbindelse. Som så ofte ellers vil slik virksomhet måtte sees i sammenheng med etablering av mer transparente og ikke-korrupte samfunnsstrukturer. Internasjonale donorer bør kreve at assistanse til å bygge opp avansert medisinsk behandlingstilbud sees i kontekst av utvikling mot et såkalt “civil society”.

 

Referanser

1 Bergsland J, Kabil E, Mujanovic E, Terzic I, Roislien J, Svennevig JL, et al. Training of cardiac surgeons for Bosnia and Herzegovina: outcomes in coronary bypass grafting surgery. The Annals of thoracic surgery. 2007 Feb;83(2):462-7.

2 Bergsland J, Fosse JBEKEMHMSJLSE, ‹:. Etablering av moderne hjertekirurgi i Bosnia. Tidsskr Nor Lægeforen. 2006;126:1782-5.

3 Hannan EL, Siu AL, Kumar D, Kilburn H, Jr., Chassin MR. The decline in coronary artery bypass graft surgery mortality in New York State. The role of surgeon volume. Jama. 1995 Jan 18;273(3):209-13.