Postoperative resultater innen 60 dager ved operativ behandling av ikkesmåcellet lungekreft

(Kirurgen 2/08)

Lungekreft er den fjerde hyppigste kreftsykdommen i Norge med en samlet femårsoverlevelse på under 12 prosent (1,2). Kirurgi er generelt den beste behandling når sykdommen ikke er for utbredt ved diagnosetidspunktet. Dette omfatter fortrinnsvis pasienter i klinisk stadium I-IIB. Det er i tillegg en viktig forutsetning at pasienten er kardialt og lungemessig operabel og i rimelig god allmenntilstand (3).

Skrevet av Asborg Sine Aanstad Bjertnæs, Det medisinske fakultet, Norges
5. august 2009

 

Undersøkelser fra Kreftregisteret har vist relativt høy postoperativ mortalitet etter lungekreftkirurgi ved norske sykehus (2). En medvirkende årsak til dette, er at pasienter med lungekreft har blitt operert på for mange sykehus som har manglet tilstrekkelig kompetanse innen kirurgi og postoperativ behandling. Hensikten med denne studien var å analysere postoperativ mortalitet og morbiditet inntil 60 dager etter operasjon for ikke-småcellet lungekreft ved St. Olavs Hospital.

 

 

Materiale og metode

Studien omfatter 175 pasienter, 109 menn (62 %) og 66 kvinner (38 %), operert for ikke-småcellet lungekreft ved Avdeling for hjerte- og lungekirurgi, St. Olavs Hospital i perioden 2002-2005. Pasientene var i alderen 36-81 år, gjennomsnitt 64,2 år. Diagnosen lungekreft var hos alle basert på utredning med bronkoskopi og computertomografi (CT). På indikasjon ble det hos enkelte utført magnettomografi, skjelettscintigrafi eller PET-scan. Video-mediastinoskopi ble preoperativt utført hos 23 pasienter (13,1 %). Hos et flertall av pasientene, var diagnosen ikke-småcellet lungekreft bekreftet med biopsi før operasjonen. Sykdommens utbredelse ble klassifisert etter TNM-systemet og inndelt i stadium I-IV (4). Det er skilt mellom pre- (klinisk) og postoperativt (patologisk) stadium, henholdsvis cTNM og pTNM. Informasjon ble hentet fra pasientjournaler og sykehusets database for thoraxkirurgi.

 

Risiko for postoperative komplikasjoner i forhold til pasientens alder, kjønn, patologisk stadium og kirurgisk inngrep, er analysert ved hjelp av logistisk regresjonsanalyse. Denne metoden ble også brukt for å analysere sammenheng mellom komorbiditet, lungefunksjon ut fra preoperativ FEV1 og komplikasjoner etter operasjonen. Odds ratio ble beregnet som et estimat på relativ risiko for postoperative komplikasjoner. Nittifem prosent konfidensintervall (KI) for de ulike analysene ble også utregnet. Alle analyser ble utført ved hjelp av statistikk-programmet SPS 14.0 for Windows (SPS Inc., Illinois USA ).

 

 

Resultater

I alt 98 pasienter (56 %) fikk registrert en annen samtidig sykdom (komorbiditet) (tab 1). Av disse hadde 40 (22,9 %) koronarsykdom (angina eller tidligere koronaroperert), mens 35 (20 %) hadde KOLS. Ved spirometriske undersøkelser var gjennomsnittlig preoperativ FEV1 2,6 liter, mens 24 pasienter (13,7 %) hadde FEV1 < 1,5 liter. Laveste FEV1 var 1,0 liter. Totalt 155 pasienter (88,6 %) oppga å ha røkt fast i løpet av de siste tjue år, derav 54 kvinner (84,3 %) og 101 menn (94,4 %). Operasjonstekniske variabler er beskrevet i tabell 2. Den hyppigste prosedyre var lobektomi hos 73,7 % av pasientene, mens pneumonektomi ble utført hos 13,1 %. Besparelse av lungevev ble utført der dette var mulig ved å utføre lobektomi med sleevereseksjon av bronkus og sentrale lungekar (hos tre pasienter) eller andre bronkoplastiske prosedyrer. Hos to pasienter ble det under samme operasjon utført koronar bypass-kirurgi med bruk av hjerte-lungemaskin og lobektomi av henholdsvis midtlapp og overlapp på høyre side. Hos kun èn pasient ble det utført explorativ thoracotomi med funn av inoperabilitet på grunn av utbredt mediastinal infiltrasjon av primærtumor.

 

 

Tabell 3 viser klinisk og patologisk stadiuminndeling. Ca. 80 % av pasientene hadde klinisk stadium I-IIB. To av pasientene var spesielt vanskelig å klassifisere klinisk ut fra TNM-systemet. En av disse mangler klinisk stadium da de preoperative røntgenbilder var på avveie. Denne pasienten var under utredning for et diffust utbredt infiltrat i lunge og fikk påvist ikke-småcellet lungecancer i biopsi fra kileresektat under operasjonen. Sykdomsbildet ble oppfattet som karcinomatose og pasienten døde få måneder etter. Den andre pasienten ble klassifisert som klinisk stadium null. Her ble cancer påvist i en rutinemessig biopsi etter bullareseksjon på grunn av pneumothorax. Pasienten ble vurdert som radikaloperert og videre behandling ble ikke ansett som nødvendig. Tjuefire pasienter (13,7 %) var i stadium IIIA, hvorav de fleste hadde lokalavansert tumor og innvekst i thoraxvegg eller forstørrede lymfeknuter på samme side i mediastinum. Stadium IIIB forelå hos ni pasienter hvor det enten forelå mistenkt metastase til samme lungelapp eller tumorinfiltrasjon i mediastinale strukturer. To pasienter var i stadium IV på grunn av hjernemetastaser. Av disse ble en ung kvinne først operert for en hjernetumor som ga mistanke om primær lungekreft, mens en yngre mann fikk påvist en solitær hjernemetastase samtidig med lungekreften. Ikke-småcellet lungekreft ble postoperativt verifisert histopatologisk hos alle pasientene. Plate- og adenokarsinom forekom hyppigst og hos henholdsvis 42 % (74/175) og 41 % (71/175).

 

 

Postoperativ mortalitet og morbiditet

Mortalitet etter 30 og 60 dager postoperativt var henholdsvis 2,3 % (4/175) og 5,1 % (9/175). En beskrivelse av pasienter som døde innen 60 dager postoperativt er vist i tabell 4. Dødsårsaken ansees som sikker hos sju pasienter på grunnlag av kliniske funn og obduksjon. En pasient døde etter massiv peroral blødning under pågående antikoagulasjon, sannsynligvis på grunn av mavesår da han ikke hadde symptomer fra luftveiene. Dødsårsaken er ukjent hos en pasient som ble funnet hjemme etter en episode med tungpust. Innen 60 dager postoperativt forekom en eller flere komplikasjoner hos 64 pasienter (36,6 %). De tre hyppigste komplikasjoner var pneumoni (20,6 %), pneumothorax eller pleuravæske med reinnleggelse av pleuradren (10,9 %) og respirasjonssvikt (6,3 %). Det oppstod postoperativ bronkopleuralfistel (BPF) hos fem pasienter (2,9 %) (tab 5). Fire av disse oppstod etter pneumonektomi med reseksjon av hovedbronkus og lukning med suturmaskin. Fire av pasientene ble vellykket reoperert, hvorav tre med manuell sutur av fistelen og dekning med transponert omentum majus via laparotomi. Hos en av pasientene ble det anlagt et pleurokutant vindu for drenasje og palliasjon.

 

 

Av femten pasienter som ble reoperert tidlig postoperativt var det èn som døde innen 60 dager etter lobektomi av venstre overlapp (tab 6). Denne pasienten hadde preoperativt redusert lungefunksjon med FEV1 1,44 liter, ble reoperert på grunn av chylothorax og døde som følge av respirasjonssvikt.

 

 

Risikofaktorer for komplikasjon

Alder over 75 år, hankjønn og pneumonektomi disponerte for postoperative komplikasjoner. Pasientene over 75 år hadde en korrigert relativ risiko for komplikasjoner som var 2,0 ganger større enn hos pasienter under 60 år (95 % KI = 0,6-6,1). Et mer avansert stadium av lungekreft ga ikke økt risiko for komplikasjoner, mens pneumonektomi hadde 1,5 ganger økt risiko for postoperative komplikasjoner i forhold til lobektomi (tab 7).

 

Den relative risiko for å utvikle komplikasjoner innen 60 dager var 1,7 ganger større for menn enn for kvinner (95 % KI= 0,6-2,4). Etter korreksjon for alder, komorbiditet, operasjonsprosedyre og patologisk stadium var relativ risiko 1,2 ganger større for menn i forhold til kvinner.

 

 

Diskusjon

Postoperativ mortalitet og morbiditet En analyse fra Kreftregisteret i perioden 1993-2000 rapporterte 7 % 60-dagers mortalitet for alle sykehus i Norge som drev lungekreftkirurgi (n=2528) (2). Tidligere norske studier fra enkeltsykehus har vist en 30-dagers mortalitet på 2-6 % (2, 5, 6). Våre resultater for mortalitet var 2,9 % og 5,1 % etter henholdsvis 30 og 60 dager er akseptable og sammenlignbare med større lungekirurgiske sentra i utlandet (7,8). Siden 2001 har all lungekreftkirurgi i Helseregion Midt-Norge blitt sentralisert til St. Olavs Hospital. Et begrenset antall lungeoperasjoner (hvorav ca. 10 lungekreft-inngrep pr. år) har i samme tidsperiode blitt operert ved Ålesund sjukehus av thoraxkirurger fra St. Olavs Hospital. Alle operasjoner i studien har blitt utført eller assistert av spesialister i thoraxkirurgi. Den lungekirurgiske virksomhet drives i samme enhet som utfører hjertekirurgi med helsepersonell trenet i behandling av thoraxkirurgiske sykdommer.

 

I Norge har en regional sentralisering av lungekirurgien fulgt en internasjonal trend som viser at økt operasjonsvolum per kirurg og sykehus reduserer forekomsten av postoperative komplikasjoner (7, 8). Avdelingens kirurgiske strategi var tumorradikalitet, opprenskning og biopsi fra regionale lymfeknutestasjoner. Ved lokalavansert tumor hadde en lav terskel for utvidet lobektomi med reseksjon av perikard eller thoraxvegg. Postoperativt la en vekt på god epidural smertebehandling og rask mobilisering av pasientene.

 

Et flertall av pasientene hadde komorbiditet med økt risiko ved lungekreftkirurgi. Med seksjonering og full vaktberedskap innen thoraxanestesi og egen sengepost for thoraxkirurgi har vi hatt tilfredsstillende rammer for å behandle denne type pasienter. Ni pasienter døde innen 60 dager postoperativt. Av disse hadde to preoperativ luftveisinfeksjon, hvorav en ble operert på vital indikasjon på grunn av abcederende pneumoni. Pasienten som døde hjemme av ukjent årsak hadde økt risiko på grunn av gjennomgått hjerteinfarkt og tidligere hjertekirurgi. Det var ingen intraoperativ mortalitet og ingen pasienter døde på grunn av operasjonsrelatert blødning.

 

Sekstitre prosent av pasientene hadde et ukomplisert postoperativt forløp og dette er sammenlignbart med tidligere studier (5, 9). De tre vanligste komplikasjoner var pneumoni (med antibiotikabehandling), langvarig drensbehandling på grunn av pneumothorax eller pleuravæske, samt respirasjonssvikt. Dette er vanlige problemer også i tidligere studier (2, 5, 9). Den lave forekomst av dyp venetrombose og lungeemboli kan ha sammenheng med rask mobilisering av pasientene etter operasjonen og profylaktisk bruk av lavmolekylært heparin. Bronkopleural fistel (BPF) er en av de mest fryktede komplikasjoner etter operasjon for lungekreft og oppstod hos fem pasienter (2,9 %). I internasjonale studier er forekomsten 1,8- 4,5 %. To av våre pasienter hadde kjente risikofaktorer for utvikling av BPF, henholdsvis dårlig lungefunksjon og langvarig respiratorbehandling (10, 11). Fire av fem pasienter ble vellykket reoperert med direkte lukning av fistelen og transposisjon av omentum majus via kombinert thorakotomi og laparotomi.

 

Operasjonstype

Fordelingen innenfor kjønn, histopatologi og alder er sammenlignbart med rapporter fra andre sykehus (2, 5). Andelen pneumonektomi (13,1 %) var på linje med rapporter fra andre større lungekreftsentra (3, 9), men mindre enn Kreftregisterets oversikt fra norske sykehus 1993-2000 da 27 % (687/2528) av lungekreftoperasjonene var fjernelse av en hel lunge (2). Trenden i de siste årene har vært å bevare funksjonelt lungevev med fortsatt tumorradikalitet, noe som har medført en relativt større andel lobektomier. Med omhyggelig disseksjon av lymfeknuter mellom lungelappene, reseksjon med manuelt sydde bronkoplastikker og med utsjaltning av bronkus og lungearterie (sleevereseksjoner) kan en forhindre unødvendig tap av lungevev og samtidig oppnå radikal kirurgi. Kun en pasient (0,6 %) ble operert med eksplorativ thorakotomi og peroperativt funnet inoperabel. I en tidligere norsk studie forekom det 5 % (5/99) eksplorative thorakotomier (5), mens det i internasjonale rapporter utføres i opptil 18 % (12, 13). At andelen eksplorative thorakotomier er lav i vår studie kunne indikere at for få pasienter er blitt tilbudt kirurgi. Alternativt kan det gjenspeile en grundig preoperativ utredning kombinert med en aktiv kirurgisk holdning. Ved CT og bronkoskopi kan man imidlertid ikke alltid skille mellom de som er operable og ikke-operable. Dertil er metodene for upresise og med for lav spesifisitet.

 

Kirurgiske inngrep ved stadium IIIA-B

Ved avansert sykdom pga. patologiske lymfeknuter i mediastinum er mediastinoskopi spesielt nyttig da metoden har høy sensitivitet og spesifisitet. I den senere tid har også endobronkial ultralydundersøkelse (EBUS) blitt innført ved St. Olavs Hospital for cytologisk diagnostikk av mediastinale lymfreknuter. I dette materialet ble mediastinoskopi utført hos ca. 13 %, men burde sannsynligvis ha blitt utført hos flere for å oppnå en bedre preoperativ stadie-inndeling. Ialt 24 pasienter var i klinisk stadium IIIA, som i utgangspunktet ansees som tvilsomt eller ikke operabelt. Ved stadium IIIA med verifisert lymfeknutemetastase ipsilateralt i mediastinum har vi inkludert pasientene i en nordisk multisenter studie. Her har pasientene etter kjemoterapi har blitt randomisert til enten strålebehandling eller kirurgi (3). Hvis det ikke har vært mulig å avklare tilstanden med preoperativ diagnostikk, har enkelte pasienter med mistenkt stadium IIIA blitt tilbudt kirurgi primært. Slike uavklarte situasjoner må en forholde seg til også i fremtiden, selv om både PET-CT og EBUS har bidratt til bedre diagnostikken av lungekreft. Pasienter med cT3N1M0 og derved stadium IIIA på grunn av tumorinnvekst i thoraxveggen ble akseptert for kirurgi primært da prognosen hos en del av disse er relativt god med operasjon. Dette er det internasjonal enighet om og denne type lokalavanserte tumor vil bli nedgradert i den nært forestående revisjon av TNM-klassifikasjonen for lungecancer.

 

Stadium IIIB oppfattes som et meget langtkomment stadium av lungekreft og er vanligvis ikke kurabel med kirurgisk behandling. Ni pasienter med stadium IIIB ble likevel operert. Av disse ble en pasient med cT4N2M0 operert på vital indikasjon på grunn av abcederende pneumoni. Fire av pasientene hadde metastase i samme lungelapp (cT4) og ble derfor ansett som operable. Tidligere studier har vist at innen stadium IIIB har pasientene med T4-tumores den beste prognosen, med en femårs overlevelse på 8 % (14). Hos de fire siste pasientene var det kliniske stadiet usikkert selv om en mistenkte cT4N2M0 (n=3) eller cT4N0M0 (n=1), og en valgte derfor å tilby operasjon. To pasienter ble postoperativt bekreftet å være i stadium IIIB, da den ene fikk påvist malign pleuraeffusjon og den andre hadde innvekst i øsofagus og pericard. Våre pasienter med klinisk stadium IV var begge unge med solitære hjernemetastaser som ble påvist enten forut for eller samtidig med lungekreften. I slike tilfeller er lungekreftkirurgi kontroversielt og en kan ikke forvente kurativ effekt.

 

Risikofaktorer for komplikasjoner

Det var økt relativ risiko for postoperative komplikasjoner hos menn i forhold til kvinner (tab 7). Dette er også funnet i tidligere studier uten at årsaken til dette er klarlagt (6). En medvirkende forklaring er at det var mer koronarsykdom og KOLS hos menn i forhold til kvinner. Avansement i lungekreftens stadium ga ikke økt risiko for komplikasjoner, men det må tas i betraktning at antall pasienter i de mer avanserte sykdomsstadiene var relativt lavt. Pasienter over 75 år hadde høyere risiko for komplikasjoner etter inngrepet i forhold til yngre pasienter, noe som er kjent fra tidligere studier. En anbefaler likevel å operere eldre pasienter med lungekreft da 5-års overlevelse hos disse er tilsvarende langtidsoverlevelsen hos yngre pasienter (15).

 

Konklusjon

Tretti og 60 dagers mortalitet etter kirurgi for ikke-småcellet lungekreft var henholdsvis 2,3 % og 5,1 %. I alt 56 % av pasientene hadde komorbiditet, hvorav de fleste hadde koronar hjertesykdom eller KOLS. Spesielt på bakgrunn av at mange pasienter hadde høy risiko er resultatene gode. De aller fleste pasientene kunne behandles med lobektomi. Ca. 1/3 av pasientene utviklet postoperative komplikasjoner, hvorav de hyppigste var pneumoni, pleuravæske og respirasjonssvikt. Bronkopleural fistel oppsto hos fem pasienter (2,9 %) og ble vellykket reoperert hos fire. Alder over 75 år, hankjønn og pneumonektomi disponerte for postoperative komplikasjoner. Pasientene over 75 år hadde en korrigert relativ risiko for komplikasjoner som var 2,0 ganger større enn hos pasienter under 60 år. Lungekreftkirurgi bør fortrinnsvis utføres ved spesialiserte institusjoner med et relativt stort operasjonsvolum og tverrfaglig kompetanse med vaktberedskap.

 

Referanser

1. www.kreftregisteret.no/forekomst_ og_ overlevelse_2005/cin2005.pdf (28.04.2007)

2. Rostad H, Naalsund A, Jakobsen R, et al. Årsaker til mortalitet etter reseksjon for lungekreft. Tidsskr Nor Lægeforen 2004;124:313-15.

3. Fang D, Zhang D, Huang G et al. Results of Surgical Resection of Patients with Primary Lung Cancer: A Retrospective Analysis of 1.905 Cases. Ann thorax Surg 2001;72:1155-59.

4. Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1997;111:1710-17.

5. D ahle G, Brøyn T, Stavem K. Kirurgisk behandling av ikke-småcellet lungekreft. Tidsskr Nor Lægeforen 2003;123:1525-26.

6. Båtvik R, Grong K, Segadal L et al. The female gender has a positive effect on survival independent of background life expectancy following surgical resection of primary non-small cell lung cancer: a study of absolute and relative survival over 15 years. Lungcancer 2005; 47:173-81.

7. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, et al. Surgeon Volume and Operative Mortality in the United States. N Engl J Med 2003;349:2117-27.

8. Bach PB, Cramer LD, Schrag D et al. The influence of hospital volume on survival after resection for lung cancer. N Engl J Med 2001; 345: 181-88.

9. Harpole DH, Malcolm M, Daley J. Prognostic models of thirty-day mortality and morbidity after major pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:969-79.

10. A l-Kattan K, Cattelani L, Goldstraw. Bronkopleural fistula after pneumectomy for lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 1995;9:479-82.

11. Haraguchi S, Koizumi K, Gomibuchi M et al. Analysis of risk factors for development of bronkopleural fistula after pneumonectomy for lung cancer. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1996;44:1835-39.

12. D eschamps C, Bernard A, Nichols FC et al. Empyema and Bronchopleural Fistula After Pneumonectomy: Factors Affecting Incidence. Ann Thorac Surg 2001;72:243-48.

13. Roviaro G, Varoli F, Vergani C et al. Video-assisted thoracoscopic major pulmonary resections: Technical aspects, personal series of 259 patients, and review of the literature. Surg Endosc 2004;18:1551-58.

14. Ikonen JT, Salenius JP, Ojala A et al. Prognosis of surgically treated lung cancer. Ann Chir Gynaechol. 1999; 88:22-28.

15. www.nlcg.no/handlingsplan%20kortversjon.pdf (28.04.2007)

16. L acquet LK. The present status of surgery of lungcancer. Acta Chir Belg. 1996;96:245-51.

17. Mizushima Y, Noto H, Sugiyama S et al. Survival and Prognosis After Pneumonectomy for Lung Cancer in the Elderly. Ann Thorac Surg 1997;64:193-98.