Minimalt invasiv behandling av strukturell kardiovaskulær sykdom

(Kirurgen 3/08)

Skrevet av Jacob Bergsland, Intervensjonsenteret, Rikshospitalet, Oslo
5. august 2009

 

Grosse Kirurgen grosse Schnitte

I 1999 uttalte den amerikanske hjertekirurgen Tabaie (1) fra Florida følgende:” Cardiac Surgery is the last surgical specialty to continue to use a highly invasive approach.” Det er skjedd en viss utvikling de siste ti årene, men denne uttalelsen må fremdeles kunne sies å være gyldig. Selv om enkelte hjertekirurgiske inngrep utføres med små snitt (2), gjøres det meste av kirurgi på hjertet i henhold til det gamle tyske prinsipp: “Grosse Kirurgen grosse Schnitte”.

 

 

Figur 1. Eksempel på distal anastomose device

Årsakene til dette er mange. For det første utfører hjertekirurgene et relativt begrenset antall typer prosedyrer, spesielt innenfor voksen-kirurgien. Metodene for denne kirurgien er vel etablerte og stort sett baserte på direkte syn, assistert av klassisk optisk forstørrelse ved hjelp av luper. Kirurgene er også vant til å basere mye av sin vurdering av hjertefunksjonen under operasjon på direkte inspeksjon av hjertet. Hvis alvorlige komplikasjoner oppstår under et kirurgisk inngrep, gir en sternotomi meget god tilgang til hele hjertet, til å utføre hjertemassaje, evakuere blødning etc. For det andre er mange hjertekirurgiske prosedyrer relativt kompliserte. Dersom de skal utføres med minimalt invasiv teknikk, må som regel ikke bare en, men flere indirekte visualiserings-teknikker brukes til å utføre forskjellige aspekter av prosedyrene, slik som kannulering for hjerte-lungemaskin, okklusjon av aorta og selve den kirurgiske reparasjon på hjertestrukturene. De fleste kirurgiske metoder bruker hjerte-lungemaskin for å kontrollere hemodynamikken under inngrepet, og svært mange prosedyrer baserer seg på tradisjonell “cut and sew” teknikk, noe som er relativt vanskelig å utføre gjennom minimalt invasive eller endoskopiske metoder. En annen faktor som har senket utviklingstempoet, er utvilsomt at hjertekirurgi er utsatt for meget intens kvalitetskontroll og mange kirurger er redde for å forandre teknikk pga frykt for økning i mortalitet eller andre komplikasjoner (3). Det er blitt hevdet at denne innstillingen har ført til en overdrevet konservativisme innen spesialiteten.

 

Det var derfor interessant at presidenten for American Association of Thoracic Surgery (AATS ) ved kongressen i San Diego i mai 2008, slo til orde for en omfattende reorganisering av hjerte/ thorax kirurgi spesialiteten, basert på utvidet utdannelse innen imaging og kateterbaserte metoder. Dette er sannsynligvis nødvendig, hvis spesialiteten ikke skal fortsette å bli smalere og av mindre betydning. I mange vestlige land observerer man nå gradvis minskende volum i hjertekirurgi. Mange hjertekirurger nærmer seg pensjonsalder og rekrutteringen er dårlig, blant annet i USA . Det er imidlertid et stort behov for hjertekirurgi i andre deler av verden, men relokalisasjon av vestlige kirurger til slike “markeder” er lite sannsynlig. I det følgende vil det både gis en kort historisk oversikt og deretter en gjennomgang av nye teknologiske hjelpemidler i behandlingen av hjertekirurgiske tilstander. Til slutt følger en oppsummering av det forfatteren anser som en mulig fremtid for hjertekirurgisk bruk av minimalt invasive metoder.

 

 

Figur 2. Sapien Edwards transkateter aortaklaff

Koronarbehandling

Koronar bypass operasjon har vært den viktigste behandlingsmetode for symptomgivende koronarsykdom i mer enn 30 år. Behandlingen har i hovedsak blitt utført ved tilgang via sternotomi og bruk av hjerte- lunge maskin, selv om Carrell for ca 100 år siden utførte konorar bypass på en hund ved thorakotomi, og Kolesov (4) i 1963 utførte minimalt invasiv bypass kirurgi med en liten thorakotomi uten hjerte-lungemaskin. Kolesov brukte stifteapparat for å utføre anastomosen, og la grunnlaget for den såkalte MIDCAB operasjonen som ble popularisert 30 år senere av Benetti (5) og Calafiore (6). Denne operasjonen var primært brukt for å gjøre bypass til LAD med arteria mammaria interna. Operasjonen gir meget gode resultater både på kort og lang sikt og har vist seg å kunne konkurrere med stent ved LADsykdom. MIDCAB ble initialt utført ved bruk av tradisjonelle metoder og direkte syn, noe som førte til smerteproblemer postoperativt pga oppsperring av costae. Imidlertid kan operasjonen også utføres thorakoskopisk, med nedtak av ateria mammaria ved hjelp av skop. Anastomosen kan så utføres med direkte syn gjennom en meget liten thorakotomi, eller totalt endoskopisk ved bruk av robot.

 

Interessen for denne operasjonen har vært begrenset pga at de fleste pasienter med isolert LAD sykdom behandles med stent. Riktignok kan flere kar opereres med minimalt invasive metoder, men dette krever ytterligere modifikasjon av kirurgien, med bruk av posisjoneringsutstyr for hjertet eller utstrakt bruk av endoskopiske metoder. Metoder både med bruk av hjertelungemaskin (CPB) og uten (OPCAB) er blitt benyttet. Et nærmest ubegrenset antall bypass kan utføres ved disse metodene ved å ta i bruk den såkalte Heartport metoden eller ved å bruke avansert posisjoneringsutstyr og teknikk på bankende hjerte (7).

 

 

Figur 3. Transkateter klaff i krympet tilstand ferdig til implantasjon

Et vesentlig problem ved minimalt invasiv koronarkirurgi er utførelsen av anastomosen. Her brukes for det meste tradisjonell sutur, noe som er vanskelig å utføre med lange instrumenter i små rom. En forutsetning for at mer koronarkirurgi skal utføres endoskopisk, er derfor utviklingen av automatisk anastomose-devicer. Som nevnt brukte allerede Kolesov en slik metode. Utvikling av devicer for anastomosering av små kar har imidlertid vært vanskelig. Erfaringer ved Rikshospitalet og andre institusjoner har vist at graft utført med visse typer devicer har resultert i dårligere resultater enn suturerte anastomoser (8). Imidlertid kommer nye anastomose-devicer snart på markedet, og i hvert fall et device har vist meget lovende angiografiske resultater både ved proximal og distal konstruksjon av anastomoser (9, 10). En modifisert sutur, “ U-clip” laget av nitinol, har vist seg å gi gode resultater ved konstruksjon av distale anastomoser (11). Denne teknologien, som består av nitinol selvlåsende suturer, krever ingen knuter og er derfor velegnet for endoskopisk og robotisk suturering. Andre anastomosedevicer har også vist seg å være konkur-ranse dyktige mot sutur (9), selv om langtidsresultater ikke foreligger. langtidsresultater ikke foreligger. Et eksempel på distal anastomose er vist i figur 1.

 

Slike devicer kan potensielt revolusjonere koronarirurgien (10). Kombinert med endoskopiske stabilisatorer, vil det kunne bli enklere å utføre multiple bypass gjennom små incisioner på bankende hjerte. Manglende erfaring med minimalt invasiv og endoskopisk teknikk har forhindret popularisering av slike teknikker for de fleste hjertekirurger. Selv om thoraxkirurgene var relativt tidlig ute med å bruke endoskopi; inkludert bronkoskopi, oesophagoskopi og thorakoskopi, har disse metodene blitt brukt hovedsakelig diagnostisk eller til å fjerne fremmedlegemer, og ikke til mer kompliserte inngrep. Ett unntak er imidlertid lungereseksjoner og endobronkiale prosedyrer.

 

I stor grad vil utviklingen fremover være avhengig av gode tekniske løsninger og en generell forbedring av hjertekirurgenes ferdigheter med endoskopiske teknikker. Fremdeles utføres ca 80% av all bypasskirurgi med tradisjonell metode. Tradisjonell koronarkirurgi har svært gode resultater. Samtidig er det påvist at pasienter med tre kar sykdom har bedre langtids resultater både når det gjelder overlevelse og fravær av reintervensjon enn stentede pasienter (12). Likevel vil de fleste pasienter foretrekke stent pga invasiviteten av et kirurgisk inngrep. Bruk av endovaskulære metoder som stent og ballongdilatasjon har overtatt langt over 50% av den invasive koronarbehandlingen. Denne behandlingen utføres som kjent av spesialister i kardiologi eller radiologi. Thorax- og kar-kirurger som tidligere utførte sine egne diagnostiske prosedyrer, er stort sett blitt delegert til et høyere nivå i “næringskjeden” og er derfor avhengige av henvisende leger som i mange markeder konkurrerer direkte med kirurgene om pasientene.

 

 

Figur 4. Implantasjon av klaff ved fluoroskopi

Klaffekirurgi

Reparasjon og utskifting av hjerteklaffer utgjør en viktig del av hjertekirurgers virksomhet over hele verden. Operasjonene utføres stort sett på stanset hjerte og med bruk av hjertelungemaskin. Som regel benyttes sternotomi som tilgang. Innen denne type kirurgi er ikke bruk av minimalt invasiv teknikk noe nytt. De første klaffeoperasjoner bestod av dilatasjon av stenoserte klaffer og ble utført med thorakotomi og mekanisk dilatasjon av klaffen på bankende hjerte. Imidlertid ble de fleste klaffelidelser behandlet med åpne teknikker etter at hjertelungemaskinen ble tatt i bruk. Stenoser på mitralklaffen blir fortsatt behandlet med dilatasjon, enten ved kirurgisk kommisurotomi eller ved kateterbasert ballongdilatasjon. Slike metoder har blitt mest brukt i utviklingsland ved mitralstenose forårsaket av rheumatisk feber. Ved aortastenose gir dilatasjon vesentlig dårligere resultater.

 

I den vestlige verden har minimalt invasive klaffeoperasjoner blitt mer vanlig, men ansees fremdeles som vanskelige og utføres i et begrenset antall. Mitralklaff kirurgi kan utføres med en liten høyresidig thorakotomi (13), noe som har vært populært av kosmetiske grunner. Ved å bruke kanylering av femoralkarene kan mitralklaff-tilgang sikres ved en liten thorakotomi og incision i venstre atrium. Den såkalte Heartport teknikken benytter seg av femoral karene både for arteriell og venøs tilgang. En såkalt “Endoclamp” kan brukes til å okkludere aorta og administrere kardioplegi. Selve operasjonen utføres med direkte syn eller med endoskopisk teknikk med eller uten bruk av robot. Aorta-klaffoperasjoner har også blitt utført med liten sternotomi eller port access (14). Når det gjelder reparasjon og erstatning av klaffer er det sannsynlig at endovaskulær tilgang etterhvert vil bli mer utbredt enn minimalt invasive kirurgiske metoder (15). Både for mitral, pulmonal og aorta klaffene finnes det nå metoder for å reparere eller erstatte disse ved hjelp av kateterbaserte metoder. Tilgang kan oppnås via femoralkar eller ved minithorakotomi. Som nevnt har mitralstenose lenge blitt behandlet med ballong kateter. Imidlertid har det nå blitt mulig å behandle både aortalidelser (16) og insufficiens av mitralklaffen via kateter (17), plassert via venøs eller arteriell kartilgang eller transapikalt. Det er kanskje overraskende at selv sterkt kalsifiserte aortastenoser kan behandles med innsetting av ballong-dilatasjon og implantasjon av ekspanderbar klaff uten fjerning av den gamle klaffen.

 

Utviklingen av nye materialer, spesielt såkalte “smart-metals”, som forandrer egenskaper og form ved endret temperatur, kan her være til stor hjelp. Klaffer hvor stenten er laget av nitinol og klaffen av biologisk materiale, kan krympes til en diameter som gjør det mulig å passere kateter og klaff via femoralkarene. På det nåværende tidspunkt er en selvekspanderende klaff (Core-valveR) og en ballongekspanderbar klaff (Sapien- Edwards valveR) (16) (Figur 2, 3 og 4) på markedet og mer enn 1000 pasienter har fått innsatt slike klaffer. Prosedyrene er fremdeles kun beregnet for høy-risiko pasienter, men nye generasjoner av klaffer og mer erfaring hos operatørene vil sannsynligvis kunne føre til videre indikasjoner. For pasienter med mitralinsufficiens kan klaffen repareres ved hjelp av en transkateter modifikasjon av den såkalte Alfieri reparasjon der fremre og bakre mitralseil fikseres til hverandre. I tillegg kan annulus reduseres i størrelse (annuloplasty) ved hjelp av en device som fikseres i koronarsinus (17, 18).

 

Arrytmikirurgi

Den franske kirurgen Girard Guirardon, som utviklet den såkalte “encircling endocardiotomy” var en pioneer innen arrytmi kirurgi. Ved denne type kirurgi isoleres det vevet som er opphav til ventrikulære arrytmier. Disse operasjonene hadde høy komplikasjonsrate, og livstruende ventrikulære rytmeforstyrrelser behandles nå fortrinns-vis med medikamenter, kateterbasert ablasjon og automatisk defibrillator. Atrieflimmer affiserer en voksende pasientgruppe. I tillegg til tradisjonell medisinsk behandling er både kirurgisk og kateterbasert behandling alternativer, som i en relativt høy andel av tilfellene kan etablere normal sinus rytme og gjøre antikoagulasjon og medisinsk behandling unødvendig. Hos pasienter med atrieflimmer og annen strukturell hjertesykdom, spesielt mitral-vitier, er en såkalt “Maze” operasjon et godt alternativ, selv om operasjonen er komplisert og forlenger bypass og crossclamp tid betydelig.

 

Ved diagnosen “lone atrial fibrillation”, hvor pasienten har atrieflimmer uten annen diagnostisert hjertelidelse, er det vanskeligere å forsvare en stor hjerteoperasjon. Kateter ablasjon er et alternativ. Slik behandling utføres i elektrofysiologi laboratorier, men kan ta lang tid og medføre mye røntgen stråling. Suksess raten er heller ikke imponerende. Minimalt invasiv kirurgi er et alternativ for slike pasienter. Kirurgisk ablasjon kan gjøres med små innsnitt og uten bruk av hjerte-lungemaskin, selv om suksessraten går ned når man ikke fortar intraatriell ablasjon (19). Selv om kirurgiske metoder vil spille en rolle i behandlingen av atrieflimmer, er det sannsynlig på sikt at forbedret kateterbasert ablasjon og bruk av ikkeioniserende metoder for imaging og styring av kateterne, vil bli en viktig prosedyre.

 

Aortakirurgi

 

Kirurgi på aorta ascendens, aortabuen og descendens representerer store kirurgiske utfordringer (20). Aneurysmer og disseksjoner kan kreve store mutilerende incisioner, langvarig bruk av hjerte-lungemaskin og sirkulatorisk arrest. Slike operasjoner har derfor relativt høy mortalitet og komplikasjonsrate. Endovaskulære prosedyrer har vært sett på som mulige alternativer til åpen kirurgi (21). Spesielt for aneurysmer i aorta descendens og abdominal aorta har denne behandlingen vunnet frem.

 

Kongenitale hjertelidelser

En rekke av de vanlige kongenitale vitier kan nå behandles med minimalt invasive teknikker (22). Dette dreier seg blant annet om atrie septale defekter, ductus arteriosus og ventrikkel septum defekter (23). En ny metode som er tatt i bruk de senere årene for en gruppe av pasienter med kongenitale vitier, er implantering av kateterbasert pulmonalklaff. Hos pasienter med tidligere hjerteoperasjon og insuffisiens av denne klaffen (fig 5), begynner Bonhoeffers metode (24) å få økende betydning, spesielt ved reoperasjoner.

 

Operasjoner for det sviktende hjerte

Transplantasjon er fortsatt en viktig behandling for pasienter med terminal hjertesvikt, men mangel på organer er en alvorlig begrensning. Hjertetransplantajon kan sannsynligvis aldri bli noen vanlig prosedyre, med mindre problematikken omkring xenotransplantasjoner blir løst. Mekanisk venstre ventrikkel assist eller kunstig hjerte ser ut til å kunne bli en praktisk løsning for hjertesvikt pasienter. Her vil mindre invasive kirurgiske teknikker kunne spille en rolle (25) etter hvert som teknologien forbedres. Sannsynligvis vil stamcelle-terapi også bli en viktig metode i behandlingen av hjertesvikt (26). Man må kunne anta at implantasjon av stamceller vil bli utført med kateterbaserte teknikker.

 

 

Figur 5. MelodyR ( Medtronic, Minneapolis, USA). Ballongekspenderende klaff for pulmonalklaff implantasjon, sett i ekspandert status.

Hjertekirurgiens fremtid

Både i USA og Europa er hjertekirurgi blitt mindre attraktivt som karrierevalg for yngre leger. En hovedgrunn til dette er persepsjonen av at behovet for hjertekirurgi er på vei ned og at arbeidforholdene innenfor hjertekirurgien er vanskelige, spesialiseringstiden lang og kompensasjonen i forhold til arbeidsbelastning og ansvar lite konkurransedyktig. Manglende nyutvikling innen spesialiteten, spesielt når det gjelder minimalt invasive teknikker, kan her spille en rolle. Mens de kardiologiske miljøer kanskje noe ukritisk har omfavnet ny utvikling innen kateterbasert behandling, har kirurgene ofte vært meget konservative. Svært mye av utviklingen innen hjertekirurgisk virksomhet har dreiet seg om gradvis forbedring av eksisterende metoder, noe som selvfølgelig på mange måter kan være fordelaktig Den medisinsk/teknologiske industrien investerer betydelige summer i kateterbasert terapi, mens investering i utvikling av kirurgisk teknologi har vært mer beskjeden. Hvis resultatene av kateterbasert behandling er like gode som kirurgisk behandling, bør disse selvsagt foretrekkes. Imidlertid gir kirurgiske inngrep på en rekke områder fremdeles bedre resultater enn de kateterbaserte. Graden av invasivitet er likevel ofte en svært viktig faktor når det gjelder pasienters og henvisende legers valg av prosedyrer. Dette gjelder i høy grad koronarbehandling selv om det for store pasientgrupper kan være bedre resultater med koronar bypass enn PCI (12).

 

Kardiologer og intervensjonsradiologer har tilegnet seg mange av de teknikker som tidligere var forbeholdt kirurger. Som eksempel kan nevnes bruken av CPB og andre assist-teknikker. På mange måter har disse spesialistgruppene utviklet seg i kirurgisk retning og invasive kardiologer og radiologer kan nå med rette kalles en form for kirurger. I tillegg til utviklingen av tradisjonelle kirugiske ferdigheter vil den fremtidige hjerte- og kar kirurg måtte tilegne seg kunnskap og ferdigheter innen såvel klinisk kardiologi, kateterbasert intervensjon og moderne kardiovaskulær bildefremstilling. De fleste hjertekirurger har allerede erfaring med forskjellige teknikker og vil utvilsomt kunne tilegne seg og utføre mer avanserte prosedyrer med godt resultat. Det vil være av stor betydning for pasienter, helseinstitusjoner og for samfunnet generelt at samarbeidet mellom spesialistene innen invasiv behandling av strukturell hjertesykdom forbedres, og at utdanning og bruk av slike spesialister blir optimalt koordinert.

 

Referanser

1. Tabaie HA, Reinbolt JA, Graper WP, Kelly TF, Connor MA. Endoscopic coronary artery bypass graft (ECABG) procedure with robotic assistance. The heart surgery forum. 1999;2(4):310-5; discussion 5-7.

2. Loulmet DF, Patel NC, Jennings JM, Subramanian VA . Less invasive intracardiac surgery performed without aortic clamping. The Annals of thoracic surgery. 2008 May;85(5):1551-5.

3. Bridgewater B, Grayson AD, Jackson M, Brooks N, Grotte GJ, Keenan DJ, et al. Surgeon specific mortality in adult cardiac surgery: comparison between crude and risk stratified data. BMJ (Clinical research ed. 2003 Jul 5;327(7405):13-7.

4. Konstantinov IE. Vasilii I Kolesov: a surgeon to remember. Tex Heart Inst J. 2004;31(4):349-58.

5. Benetti F. Historical evolution of minimally invasive coronary surgery. Heart Lung Circ. 2001;10(2):A24-5.

6. Calafiore AM, Giammarco GD, Teodori G, Bosco G, D’Annunzio E, Barsotti A, et al. Left anterior descending coronary artery grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass. The Annals of thoracic surgery. 1996 Jun;61(6):1658- 63; discussion 64-5.

7. Farhat F, Vergnat M, Blanc P, Chiari P, Jegaden O. Which place for Port Access surgery in coronary artery bypass grafting? A mid-term follow up study. Interactive cardiovascular and thoracic surgery. 2006 Feb;5(1):71-4.

8. Bergsland J, Hol PK, Lingas PS, Lundblad R, Rein KA, Andersen R, et al. Intraoperative and intermediateterm angiographic results of coronary artery bypass surgery with Symmetry proximal anastomotic device. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2004 Nov;128(5):718-23.

9. Gummert JF, Demertzis S, Matschke K, Kappert U, Anssar M, Siclari F, et al. Six-month angiographic follow-up of the PAS -Port II clinical trial. The Annals of thoracic surgery. 2006 Jan;81(1):90-6.

10. Matschke KE, Gummert JF, Demertzis S, Kappert U, Anssar MB, Siclari F, et al. The Cardica C-Port System: clinical and angiographic evaluation of a new device for automated, compliant distal anastomoses in coronary artery bypass grafting surgery--a multicenter prospective clinical trial. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2005 Dec;130(6):1645-52.

11. Lin PH, Bush RL, Nelson JC, Lam R, Paladugu R, Chen C, et al. A prospective evaluation of interrupted nitinol surgical clips in arteriovenous fistula for hemodialysis. Am J Surg. 2003 Dec;186(6):625-30.

12. Hannan EL, Racz MJ, Walford G, Jones RH, Ryan TJ, Bennett E, et al. Long-term outcomes of coronaryartery bypass grafting versus stent implantation. N Engl J Med. 2005 May 26;352(21):2174-83.

13. Vanermen H, Farhat F, Wellens F, De Geest R, Degrieck I, Van Praet F, et al. Minimally invasive video-assisted mitral valve surgery: from Port-Access towards a totally endoscopic procedure. Journal of cardiac surgery. 2000 Jan-Feb;15(1):51-60.

14. Wheatley GH, 3rd, Prince SL, Herbert MA, Ryan WH. Port-access aortic valve surgery: a technique in evolution. The heart surgery forum. 2004;7(6):E628-31.

15. Alfieri O, De Bonis M, Maisano F, La Canna G. Future directions in degenerative mitral valve repair. Seminars in thoracic and cardiovascular surgery. 2007 Summer;19(2):127-32.

16. Webb JG, Pasupati S, Humphries K, Thompson C, Altwegg L, Moss R, et al. Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-risk patients with aortic stenosis. Circulation. 2007 Aug 14;116(7):755-63.

17. Piazza N, Bonan R. Transcatheter mitral valve repair for functional mitral regurgitation: coronary sinus approach. Journal of interventional cardiology. 2007 Dec;20(6):495-508.

18. Block PC. Percutaneous mitral valve repair for mitral regurgitation. Journal of interventional cardiology. 2003 Feb;16(1):93-6.

19. Matsutani N, Takase B, Ozeki Y, Maehara T, Lee R. Minimally invasive cardiothoracic surgery for atrial fibrillation: a combined Japan-US experience. Circ J. 2008 Mar;72(3):434-6.

20. Etz CD, Plestis KA, Kari FA , Luehr M, Bodian CA, Spielvogel D, et al. Staged repair of thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms using the elephant trunk technique: a consecutive series of 215 first stage and 120 complete repairs. Eur J Cardiothorac Surg. 2008 Sep;34(3):605-15.

21. Morales JP, Greenberg RK, Morales CA, Cury M, Hernandez AV , Lyden SP, et al. Thoracic aortic lesions treated with the Zenith TX1 and TX2 thoracic devices: intermediate- and long-term outcomes. J Vasc Surg. 2008 Jul;48(1):54-63.

22. Block PC, Bonhoeffer P. Percutaneous approaches to valvular heart disease. Curr Cardiol Rep. 2005 Mar;7(2):108-13.

23. Song ZY, Shu MQ, Hu HY, Tong SF, Ran BL, Liu JP, et al. Clinical efficiency and safety analysis of transcatheter interventional therapy for compound congenital cardiovascular abnormalities. Clinical cardiology. 2007 Oct;30(10):518-21.

24. Lurz P, Coats L, Khambadkone S, Nordmeyer J, Boudjemline Y, Schievano S, et al. Percutaneous pulmonary valve implantation: impact of evolving technology and learning curve on clinical outcome. Circulation. 2008 Apr 15;117(15):1964-72.

25. Gregoric ID, Bruckner BA, Jacob L, Kar B, Cohn WE, La Francesca S, et al. Clinical experience with sternotomy versus subcostal approach for exchange of the HeartMate XVE to the HeartMate II ventricular assist device. The Annals of thoracic surgery. 2008 May;85(5):1646-9.

26. Yamahara K, Nagaya N. Stem cell implantation for myocardial disorders. Current drug delivery. 2008 Jul;5(3):224-9.