Brystrekonstruksjon etter operasjon for brystkreft

(Kirurgen 1/08)

Den kirurgiske behandlingen av brystkreft har blitt stadig mer skånsom de senere årene. Fra Halsteds metode for ablatio der underliggende muskulatur ble fjernet sammen med kjertelvevet til den utbredte bruk av brystbevarende kirurgi vi ser i dag. Målet med den brystbevarende kirurgi er å redusere pasientmorbiditeten ved å bedre det kosmetiske resultat samtidig som onkologisk kontroll ble ivaretatt. Er det så mulig å komme enda et stykke videre?

Skrevet av Sverre Harboe, Plastikk-kirurgisk avdeling, Ullevål universitetessykehus
5. august 2009

 

Europeiske retningslinjer gir føringer for å sentralisere behandlingen av pasientgruppen i større sentra der målet er å bedre kvaliteten på totalbehandlingen av pasientene. Hva kan så en plastikkirurg bidra med? Svaret får man ved å spørre seg på hvilket tidspunkt i pasientforløpet den rekonstruktive kirurgien ideelt sett bør starte. Mange forbinder nok plastikkirurgi ved brystkreft med sekundære rekonstruksjoner etter at all primærbehandling er utført, men i tillegg er det også et stort potensiale for ytterlige å bedre den kirurgiske service ved aktivt å involvere dedikerte plastikkirurger i den primære kirurgiske behandlingen. Årsakene til dette er at det i mange sammenhenger er mulig å oppnå bedre kosmetisk kirurgisk resultat og redusere pasientmorbiditet om planlegging og tilrettelegging for rekonstruksjon ble gjort i tidlig fase av pasientforløpet.

 

 

Bilde 1 A: Oncoplastik. Stor tumor i nedre mediale kvadrant. h. mamma.

Plastikkirurger har i sin spesialistutdannelse fått undervisning og erfaring i å rekonstruere vevsdefekter som oppstår etter skader, misdannelser og annen type kirurgi samt ved kroppsmodellerende inngrep ved for eksempel mammahypertrofi. Hensikten med den rekonstruktive plastikkirurgien er å gjenopprette / bedre en tapt funksjon eller redusert livskvalitet og samtidig sikre et estetisk godt resultat. I mange land og er det flere eksempler på at et utstrakt samarbeid mellom kreftkirurger og plastikkirurger har bidratt til å heve den kirurgiske kvaliteten i behandlingen av pasienter med brystkreft. I Europa har i særlig grad miljøer i Milano og Paris vært ledende. Bakgrunn for utviklingen av et samarbeidet var at man i en del retrospektive studier fant et mindre tilfredsstillende til dårlig resultat hos mellom 5 – 20 % av pasienter som hadde gjennomgår standard brystbevarende kirurgi med påfølgende stråleterapi. Med kunnskap og erfaring innen generell rekonstruktiv plastikkirurgi, utviklet man teknikker som senere er kjent som oncoplastisk kirurgi [2].

 

 

Bilde 1 B: Oncoplastik. Preoperativ tegning som ved modifisert mammaplastikk. Vev fra laterale del benyttes som fylde i defekten som oppstår når tumor fjernes.

Oncoplastisk kirurgi

Ved å utføre brystmodellerende inngrep i samme seanse som tumoreksisjonen oppnådde man i mange tilfeller bedring av de kirurgiske resultatene [3]. Hensikten er å oppnå samme radikalitet som brystbevarende kirurgi og samtidig sikre et bedre kosmetisk senresultat. I tillegg muliggjør teknikken at større svulster kunne fjernes uten at det kosmetiske resultatet ble dårligere. I de fleste tilfeller benyttes vevslapper rett ved den oppståtte vevsdefekten, mens andre ganger benyttes brystvev fra et område noe lenger vekk [4]. Prinsipielt kan også bruke vev fra områder utenfor brystet. Hos mange kan også ulike metoder som benyttes innen brystreduserende inngrep benyttes [5]. Korrigerende inngrep på det friske brystet kan også utføres i samme seanse slik at full brystsymmetri oppnås umiddelbart. Resultatene etter oncoplastisk kirurgi utgjør en forbedring for pasientene på to områder. Bedring av det kosmetiske resultat, og mulighetene til å fjerne større svulster enn det man ellers ville gjort ved ordinær brystbevarende kirurgi [6]. Fra et oncologisk perspektiv har man også funnet likeverdige resultat når det gjelder 5-års overlevelse og residivfritt intervall som med brystbevarende kirurgi [7].

 

 

Bilde 1 C: Oncoplastik. Resultat etter fjerning av tumor og rekonstruksjon med lokal vevslapp. Plastikk på frisk side utføres etter standard teknikk og tilpasses den opererte siden.

Metodikken er lite utbredt i dag fordi få institusjoner har en komplett virksomhet bygget opp rundt brystkreftpasienten der den rekonstruktive kirurgien er tilkjent en mer definert og fremtredende rolle. Dette henger nok mye sammen med at virksomheten og pasientforløpene tradisjonelt er definert ut i fra oncologisk / kreftkirurgisk tankegang, noe som utvilsomt er de viktigste faktorene i pasientbehandlingen. I dag er imidlertid stadig flere kvinner oppmerksomme på at finnes alternative operasjonsmetoder og etterspør derfor de rekonstruktive muligheter i større grad enn tidligere. Det er i dag bred internasjonal konsensus om at oncoplastisk kirurgi kan utvide indikasjonsområdet for tradisjonell brystbevarende kirurgi [8].

 

Full primær rekonstruksjon

Med dette menes rekonstruktive inngrep i den hensikt å gjenoppbygge brystet i samme seanse som brystkjertelen fjernes. I all hovedsak er de ulike metodene i prinsippet like som de som benyttes ved de sekundære rekonstruksjoner. Det kreves en større grad av samhandling mellom ulike fagmiljø og en økning av kapasiteten innen rekonstruktiv plastikkirurgi. Dog skal man ikke underslå at metoden kun egner seg for et selektert utvalg av brystkreftpasienter. Metoden er lite utbredt i Norge, men ved større sentra Europa og USA er det en utvikling mot at stadig flere pasienter velger full rekonstruksjon samtidig som ablatio. I Norge er dette i første rekker begrenset av kapasitetshensyn. Et unntak er pasienter som er BRAC-1 / BRAC-2 genbærere. Flere sentra har et velutviklet et godt tilbud til denne pasientgruppen.

 

 

Bilde 1 D: Oncoplastik. Resultat etter endt kirurgisk behandling.

I fremtiden vil det være en stor og viktig utfordring å integrere plastikkirurgisk service inn i den kirurgiske behandlingen av brystkreftpasienten. En indikasjon på denne fremtidsvisjnen er problemstillingen som reises fra et av fremtredende fagmiljø Europa er om det i fremtiden i det hele tatt vil være indikasjon for mastectomi – og i tilfelle til hvilke pasienter [9]. Dette er et fremtidsperspektiv som kan åpne for en kvalitativt bedre behandling av mange pasienter. Det kreves dog at de nasjonale myndigheter vedkjenner seg ansvaret om å styrke kreftomsorgen ved å prioritere fagfeltet Rekonstruktiv Plastikkirurgi i Norge i tråd med sterke anbefalinger til Departementet gitt i tverrfaglig rapport juni 2004 [10].

 

Sekundære rekonstruksjoner

De aller fleste brystrekonstruksjoner blir utført en tid etter kreftinngrepet. Når pasientene orienterer seg mot et normalt og liv uten at kreftsykdommen dominerer tilværelsen, melder det seg etter hvert for mange et sterkt behov for å kunne få mulighet til å gjenoppbygge det manglende brystet. Andre har et mer pragmatisk forhold til dette.

 

1. Sekveler etter brystbevarende kirurgi

En økende andel pasienter henvises til plastikkirug for ”arrkorreksjon” etter brystbevarende kirurgi. Det er ofte vanskelig å korrigere en del av denne type forandringer sekundært. Et strålebehandlet bryst sammen med omfattende arrdannelse begrenser de kirurgiske muligheter. Indikasjonen for korrigerende kirurgi kan i en del tilfeller ofte være relativ og må veies opp mot det som er mulig å oppnå. I en del tilfeller må det utføres større typer inngrep om tilstanden skal fullkorrigeres.

 

2. Proteserekonstruksjon

Metode som er benyttet innen brystkirurgien i mange år [11]. De senere generasjoners proteser med ru overflate regnes som mer stabile en hva man så tidligere. Forekomsten av ruptur i en populasjon er publisert i en dansk studie og angitt til en årlig incidens på 5,3 %. Det forventes at minimum 15 % av alle implantat vil sprekke innen 10 år [12]. Det har tidligere vært stor debatt, særlig i USA , om silikonimplantatene har medført at noen pasienter har fått systemisk sykdom, uten at man har finnet en klar årsakssammenheng mellom silikonimplantat og forekomsten av bindevevssykdommer eller lignende systemiske sykdommer. (13,14) Like fullt gjenstår det en del problemer knyttet bruk av protese. De hyppigst forekommende symptomene er kapseldannelse, dislokasjon av protesen, kroniske smerter og intrakapsulær ruptur [15].

 

Fordelen med proteserekonstruksjon er at det er en relativ enkel metode. Ulempen er at mange må skifte eller fjerne protesen på et senere tidspunkt. En del opplever noe ubehag og noen ser at brystets form endres noe med tiden. En vanlig teknikk er at man i første seanse legger inn en protese ballong (ekspander) som senere fylles med saltvann til den når ønsket volum for deretter å skiftes ut med en permanent protese i en sekundær seanse. Ulempen med denne metoden er i første rekke at pasienten må gjennomgå enda et inngrep når ekspanderen skal skiftes til en permanent protese. Fordelen er at man har muligheter til å justere både plassering og størrelse ved det andre inngrepet. Bilumen-proteser har en kjerne av silikongel og i tillegg et hulrom rundet som kan fylles gradvis opp med saltvann. Gode resultater kan oppnås hos selekterte pasienter [16]. Det er også fullt mulig å legge inn en permanent protese direkte hos egnede pasienter.

 

3. Kombinasjonsmetoder med protese

I en del tilfeller benyttes omkringliggende vev i tillegg til protesen. Særlig der det ikke er aktuelt å benyttet kun eget vev fra mage og når hudkvaliteten på brystet er dårlig. Metodene kan i prinsippet også benyttes uten protese for pasienter som har relativt små bryst. Hyppigst brukt er Latissimus Dorsi Myocutanlapp. Man benytter hele eller deler av den store ryggmuskelen og overliggende hud i tillegg til en protese. I dag er den mindre i bruk, men det er fortsatt mange pasienter som har stor nytte av denne metoden om større type kirurgi ikke er aktuelt. En annen anvendt metode er Thoracodorsallapp med en protese der et hudområde fra flanken brukes sammen med protese [17].

 

4. Rekonstruksjon med autologet vev

Metoden regnes av mange som ”gullstandarden” innen brystrekonstruksjon. Det har vært en stor utvikling på dette feltet fra bruk av en latissimus dorsi myocutanlapp og utviklingen av den stilkete TRAM-lappen. Disse to metodene var ofte svært velegnet og særlig ved TRAM metoden oppnådde man gode resultater.

 

 

Bilde 2. DIEP Status etter rekonstruksjon av h. mamma med DIEP. Areola er totovert og papillen rekonstruert med lokale lapper.

Stilket – TRAM (Transvers Rectus Abdominal Myocutanlapp)

Ved denne metoden benyttes et transverselt hud og underhudsområde fra området nedenfor navlen som donorområdet til det som skal bli et nytt bryst. [18] Dette vevet får sin blidtilførsel via små blodkar som kommer fra underliggende blodkar som forløper i den rette bukmuskel. Når vevet taes ut benyttes derfor den rette bukmuskelen og dens blodforsyning som en ” stilk” for blodforsyningen til lappen. Det er nødvendig å forsterke bukveggen med et kunststoffnett. Problemene med metoden er i første rekke at det i noen tilfeller var noe dårlig blodsirkulasjon til vevsområdet, og tillegg en del problem knyttet til buken. Mange store sentra har forfinet metoden og benytter den med gode resultat.

 

Fri- TRAM

Med en sterk utvikling av den mikrovaskulære rekonstruktive kirurgien startet man å høste TRAM – lappen som en såkalt fri lapp. Det vil si at de definerte blodkarene som lappen sirkuleres igjennom tas helt av at det utføres anastomose ved hjelp av mikrovaskulær teknikk på donorstedet. Teknikken med å flytte vev fra ett sted på kroppen til annet åpnet en helt ny verden innen den rekonstruktive plastikkirurgien. En fryktet komplikasjon er plutselig svikt i blodsirkulasjonen, oftest på grunn av tromber i tilknytning til anastomosen. Metoden ble først beskrevet av på slutten av 1970-tallet, men ble ikke tatt i aktiv bruk før en del år senere [19]. Blodsirkulasjonen gjenopprettes ved at det syes anastomoser mellom karene på vevslappen (a. og v. epigastrica inf.) og i aksillen (a. og v. thoracodorsalis) eller på thorax (a. og v. mammaria interna) De fleste benytter nå mammaria-interna karene. For å få tilgang fjernes en liten del av 3. eller 4. costa. Ved lukking av buken var det også nødvendig å forsterke området nedenfor umbillicus med et kunststoffnett. Metoden er forfinet av mange kirurger ved at man nå som regel kun tar med en liten del av muskelen.

 

DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforatorlapp)

På grunn av at en del pasienter rapporterte om plagsomme bivirkninger fra mageområdet, forøkte man å utvikle mer skånsomme operasjonsmetoder. Man oppsøkte nå perforantkarene i spatiet rett over muskelfascien og fulgte disse forsiktig ned gjennom muskelen ved å spalte muskelfibrene gjennom hele dybden til man fikk tatt ut hele karet. Mange sentra har stor erfaring med metoden og kan vise til gode resultater [20]. Denne teknikken etterlater en helt intakt muskulatur og fører til mindre pasientmorbiditet. Det kosmetiske resultatet på brystet er dog i prinsippet likt for alle metodene der vev hentes fra magen. Ved perforatorlapper er det noe økt forekomst av lokaliserte områder i vevslappen med lett nedsatt sirkulasjon, noe som i enkelte tilfeller kan forsinke fullstendig tilheling noe. Bruk av perforatorlapper som DIEP og enkelte andre metoder er i økende grad adaptert som standardmetode ved de fleste plastikkirurgiske avdelinger i Norge ved autolog brystrekonstruksjon [21].

 

Fremtidsperspektiver

I likhet med mange andre deler av medisinen er også de muligheter og utfordringer som finnes innen rekonstruktiv kirurgi store. Ikke minst er det et stort potensiale i å utvikle gode og nye arenaer for et faglig fruktbart samarbeid som tjener pasientenes behov på en god måte. Det er et økende behov for rekonstruktiv kirurgi innen en rekke veldefinerte pasientforløp. For å sikre pasientene en mer optimal behandling, kan det i en del tilfeller tenkes at man i faglig sammenhenger bør tenke mer helhetlig og på tvers av spesialitetene og de ulike avdelinger i stedet for den vertikale tenkningen og organiseringen som preger mange av oss i hverdagen på sykehusene. Pasienter med brystkreft er en pasientgruppe som i fremtiden bør kunne få nytte av endrede faglige og mer optimale organiserte pasientforløp.

 

Referanser

1. E USOMA: The requirements of a specialist breast unit. Eur j Cancer 2000;36:2288-93.

2. Clough KB, Cuminet J, Fitoussi A et. Al. Cosmetic sequelae after conservative treatment fro breast cancer; Classification and results of surgical correction. Ann. Plast Surg. 1998 Nov;41(5): 471-81

3. M ustonen P, Harma M. Viewpoints on oncoplastic surgery in invasive breast cancer. Scand J. Surg. 2002;91(3):255,258-62.

4. M cCulley SJ, Macmillan RD, Planning and use of therapeutic mammoplasty – Nottingham approach. Br. J. Plast. Surg. 2005 Oct;58(7):889-901

5. Nos C, Fitoussi A, Bourgeois D et. al. Concervative treatment of lower pole cancers by bilateral mammoplasty and radiotherapy. Eur. J. Surg. Oncol. 1998 Dec; 24(6): 508-14

6. G iacalone PL, Roger P, Dubon O et al. Lumectomy vs. Oncoplastic surgery for breast-conserving therapy of cancer. A prospective study about 99 patients; Ann. Chir. 2006 Apr;131(4):256-61

7. Clough KB, Lewis JS, Couturaud B et. Al. Oncoplastic techniques allows resections for breast-conserving therapy of breast carcinomas. Ann. Surg. 2003 Jan; 237 (1): 26-34.

8. S chwarttz G F, Verosoni U, Clough K B et.al. Concensus Conference on Breast Conservation. J. Am Col Surg; 2006; 203 (2): 198 – 207.

9. A udretsch W, Ardree C. Is mastectomi still justified – And if, in which patients? Oncologie 2006; 29: 243-245.

10. Nasjonal strategi for arbeid innenfor kreftomsorgen – Kvalitet, kompetanse og kapasitet. Rapport til Helsedepartementet juni 2004; HOD; 20.09.2004.

11. Holmboe J, Hanssen LE. Silicone breast prosteses. Tidsskr Nor Lægeforen. 1994 Nov 30; 114(299):3490.

12. Hølmlich LR, Kjøller K, Fryzek JP et al. Incidence of silicone-gel breast implant rupture. Arch Surg 2003; 138: 801-6.

13. G abriel SE O`Fallon WM, Kurland LT et al. Risk of connective-tissue diseases and other disorders after breast implantation. 1994 Jun 16;330(24):1697-702.

14. Y oung VL, Watson ME. Breast implant research: where we have been, where we are, where we need to go. Clin. Plast. Surg 2001 Jul;28(3); 451 – 83

15. B rown SL, Silverman BG, Berg WA. Rupture of silicone-gel breast implants: causes, sequelae, and diagnosis. Lancet 1997 Nov 22 ; 350(9090):1531-7.

16. G ui GP, Tan SM, Faliakou EC et. al. Immediate breast reconstruction using biodimensional anatomical permanent expander implants : a prospective analysis of outcome and patient satisfaction. PRS 2003 Jan; 111(11): 125-38

17. Holmstøm H og Lossing C. The lateral thoracodorsal flap in breast reconstruction PRS. 1986 Jun;77(6):933- 43

18. S cheflan M, Hartrampf CR, Black PW. Breast reconstruction with a transverse island flap. PRS.1982 May ;69(5) : 908-9.

19. Holmstrøm H. The free abdominoplasty flap and its use in breast reconstruction. An experimental study and clinical case report. Scand J. Plast. Reconstr. Surg. 1979; 13(3): 423-27.

20. G ill PS, Hunt JP, Guerra AB et al. A 10-year retrospective review of 758 DIEP flaps for breast reconsgruction. PRS. 2004 Apr; 1; 113 (4): 1153-60

21. G ranzow JW, Levine JL, Chiu ES, Allen RJ. Breast reconstruction using perforator flaps. Surg. Oncol. 2006. Nov. 1; 94 (6): 441-54