Det 27. SADE Kurs i Stockholm (2010)

(Kirurgen 1/10)

SADE kurs nr 27 i rekken ble avholdt i Stockholm 21-22. januar. SADE- Scandinavian Association of Digestive Endoscopy er en interessegruppe for endokopisk interesserte i Skandinavia. Det avholdes et årlig kurs som roterer mellom Norge, Sverige og Danmark. I år var det 180 deltakere, de fleste fra Sverige. Fra Norge var det 37 deltakere. Kurset er obligatorisk for utdannelsen i gastrokirurgi i Norge. Urban Arnelo og Fredrik Swahn fra Karolinska Universitetssjukehus, Huddinge i Stockholm har vært lokalt ansvarlige for gjennomføringen av kurset.

Skrevet av Jon-Helge Angelsen, Kirurgisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus
7. april 2010

Praktisk del, 18-20. januar
Kurset har en praktisk del hvor kursdeltakerne utplasseres på ulike sykehus i sine respektive land for hospitering ved en endoskopiavdeling. De norske kursdeltakerne hadde sin praksis ved Ullevål Universitetssykehus og Rikshospitalet. Undertegnede fikk anledning til å hospitere ved Karolinska Sjukhuset i Stockholm, og hadde tre dager med et veldig bra utbytte hos Dr Urban Arnelo, som leder endoskopiavsnittet ved gastrokirurgisk avdeling. Sykehuset gjør rundt 700 ERCP hvert år. Det er også verdt å merke seg at de fleste inngrepene utføres i ryggleie og i generell anestesi. I tillegg har avdelingen de 10 siste år utført perioperativ ERCP ved påvist choledochusstein ved laparaskopisk cholecystectomi (peroperativ cholangiografi er rutine). Resultatene og logistikken rundt dette er meget god. Av andre inngrep utføres rundt 100 choledochoskopier (SpyGlasTM) årlig.

Teoretisk del, 21-22. januar
Overskriften for kurset var "Kontroverser innen gastroenterologisk endoskopi" hvor arrangøren ønsket spesielt å belyse flere av de terapautiske uenighetene som er innen endoskopifaget. Noen av disse emnene gjengis i denne artikkelen:

Endoskopisk terapi ved kronisk pancreatitt
Lars Lundell, gastrokirurgisk avdeling, Karolinska Sykehus Stockholm foreleste om ulike behandlingsalternativer ved kronisk pancreatitt. En av de patogenetiske hypotesene til smerter hos disse pasientene er obstruksjon eller compartement i gangsystemet i kjertelen. Dekompresjon av gangsystemet gjøres enten ved pancreasstent eller kirurgi (1,2). Stentbehandling er i dag det som er desidert vanligst, men bedring av smertene hos disse pasientene predikerer ikke vellykket resultat ved kirurgi. I en randomisert studie av Cahen et al 2007 (3) sammenlignes endoskopisk stentinnleggelse med kirurgi (pancreatojejunostomi). Hos pasienter med duktal dilatasjon og intraduktale konkrementer, gir kirurgi en signifikant bedring av smerter jfr endoskopisk terapi. Iflg studien er kirurgi i dette tilfellet en sikker prosedyre og gir færre reinnleggelser og terapeutiske reintervensjoner. De fleste kirurgene i panelet gjør likevel kirurgisk intervensjon på denne pasientgruppen uhyre sjelden, og innser at dette er en meget krevende gruppe pasienter som trenger multidisiplinær tilnærming.

Endoskopisk behandling av pseudocyster i pancreas
Jorma Haltunen fra Finland (Helsingfors) gjennomgikk behandlingsmuligheter av pseudocyster. De vanligste behandlingsformer er i dag endoskopisk transgastrisk drensinnleggelse (med eller uten EUS), transpapillær tilgang med stentinnleggelse eller perkutan tilgang. Kirurgi utføres nesten aldri, kun i tilfeller ved pseudocyster i pancreashalen som er dårlig tilgjengelig for endoskopiske prosedyrer eller ved komplikasjoner til endoskopi. Perkutan tilgang ble ikke anbefalt. Haltunen presenterte et materiale på 170 pasienter som til sammen hadde gjennomgått enten transpapillær stentinnleggelse, transgastrisk drensinnleggelse eller en kombinasjon. De hadde en suksessrate på 91% for begge modalitetene. Cyster i caput lot seg enklere drenere enn cyster i pancreashalen. Ved papillotomi alene var suksessraten 57%. Ca 1/3 av pasientene ble gjort i forløpet av akutt pancreatitt, 2/3 ved kronisk pancreatitt. Drenasje av pseudocystene ble utført i gjennomsnitt 10 uker ut i forløpet av akutt pancreatitt.

Endoskopisk behandling av akutt nekrotiserende pancreatitt
Palle Nordblad Schmidt er leder for endoskopiavsnittet ved Hvidhovre Hospital i Danmark, og presenterte i sitt innlegg meget oppløftende data fra deres endoskopiske behandling av nekroser ved akutt pancreatitt. Schmidt og kolleger benyttet en transgastrisk tilgang ved EUS veiledet punksjon inn i nekroseområdet retroperitonealt. Deretter blokking og innføring av 2 pigtailkateter. Videre blokking til 15 mm og innføring av arbeidsskop. Deretter en møysommelig prosess med manuell ekstraksjon av nekrotisk matriale og fettvev. Prosedyren kunne ta opptil 3 timer og ble gjentatt hver 3. dag. Pigtailkatetrene ble værende igjen mellom hvert inngrep. Schmidt og hans medarbeidere presenterte meget gode resultater på 46 pasienter i perioden november 2005- januar 2010. Den kliniske suksess var 91%, morbiditet på 2-3 % (blødning, pneumatoperitoneum og sekundære infeksjoner) og mortalitet 6%. Ut fra deres studie er CT i mange tilfeller dårlig til å påvise nekroser. Det anbefales ikke transcutan drenasje, men kan benyttes til lokal installasjon av antibiotika.

Som vanlig når det diskuteres alvorlig akutt pancreatitt, ble det friske diskusjoner i panelet og blant deltakerne om behandlingsvalg og ulike metoder for nekrosectomi. Spesielt gjelder dette mini-invasive teknikker, åpen kirurgi og endoskopi. Fra kirurgisk hold er en forløpig avventende til endoskopisk tilgang ved omfattende nekroser. Det ble etterlyst gode randomiserte studier som for bedømmelse av forskjellige behandlingsformer. Den nederlandske PANTER studien (4) er en multisenterstudie som randomiserer mellom åpen nekrosektomi og mini-invasiv tilgang. Resultatet vil antageligvis foreligge en gang i 2011 og kan kanskje gi oss noe av svarene.

Er sfincterotomi og steinekstraksjon tilstrekkelig ved choledochusstein eller skal cholecystectomi utføres?
Dette er en diskusjon om eldre, komorbide pasienter skal gjennomgå elektiv cholecystectomi etter steinsanering ved ERCP. Tom Glomsaker, Gastrokirurgisk avdeling, Stavanger Universitetssykehus ga en god litteraturgjennomgang som belyste emnet. Tall fra Norge viser at under 20% konsekvent gjør laparaskopisk cholecystectomi profylaktisk etter EPT. 80% gjør det av og til, og de færreste gjør dette som hovedregel ikke. Glomsaker henviste til en Cochrane Review (5) med 5 randomiserte kontrollerte studier med 662 pasienter. Det ble delt i to grupper; A: ERCP og "vent og se" eller B: ERCP med elektiv cholecystectomi. Det var en signifikant høyere mortalitet, innslag av smerteanfall, ikterus og cholangitt og gjentatte ERCP hos "vent og se" gruppen. Cholecystectomi måtte utføres i 35% i "vent og se" gruppen grunnet residiverende symptomer. Studien anbefaler generelt profylaktisk cholecystectomi etter ERCP og steinsanering av gallegangene. Hos eldre komorbide pasienter med relative kontraindikasjoner for kirurgi, anbefales å avstå fra rutinemessig lap galle etter ERCP med EPT. Dersom pasienter med relative kontraindikasjoner for kirurgi har hatt pancreatitt, anbefales cholecystectomi. Dersom pasienter med relative kontraindikasjoner har vært symptomfrie i løpet av et halvt år, anbefales en "vent og se holdning". Begge disse siste anbefalingene, er det en heller tvilsom evidens for, i følge Glomsaker.

Gallriks- det svenske nasjonale register for behandling av stein i gallegang og galleblære
Lars Enokson fra Karolinska i Stockholm fortalte om oppbyggingen av det svenske registeret for ERCP og cholecystectomi. Systemet er en web-basert tjeneste der hvert sykehus kan registrere sine pasienter som gjennomgår disse to prosedyrene. Over 95% av alle inngrep antas å bli registrert. Det utføres omlag 6500 inngrep årlig i Sverige (2008). Postoperative komplikasjoner og pasientforløp registreres videre av koordinatorer ved hvert sykehus. Gallegangsstein (26%), icterus (25%), malignitet 10% og cholangitt (9%) er de vanligste indikasjonene for ERCP i dette materialet.

Postoperative komplikasjoner er 12%, pancreatitt 2,6% og mortalitet (30 dager) er 6%. For mer informasjon, se Gallriks webside (6).

Intraoperativ ERCP ved laparoskopisk cholecystectomi
Nytt på SADE kurset var duell mellom to foredragsholdere om kontroversielle temaer innen endoskopi. Fredrik Swan fra Karolinska presenterte gode resultater etter 10 års erfaring med metoden. Med gode rutiner, et entusiastisk miljø og tilgjengelige ressurser, har denne metoden nå blitt standard. Ved laparoskopisk cholecystectomi benyttes cholangiografi som rutine, ved påvisning av stein er ERCP teamet på plass i løpet av 30 minutter. Operatør nedfører guidewire transcystisk til duodenum, skopøren fanger opp denne med slynge (Rendez Voux teknikk). Kanylering blir følgelig meget enkel, det har ikke vært tilfeller av pancreatitt og kun ett tilfelle av cholangitt i et matriale på 31 pasienter fra Karolinska (7). Liggetiden påvirkes ikke av metoden.

Sören Meissner fra Bispebjergs Universitetssykehus i Danmark argumenterte mot denne teknikken ut fra flere forhold: Inngrepet skjer på uvant sted (operajonsstuen), pasienten er i ryggleie, røntgen fasilitetene er dårligere på operasjonsstuen, inngrepet er tidkrevende og forlenger operasjonstiden betraktelig. Videre blir volumet beskjedent på de fleste steder, noe som gjør at en vegrer seg for å gå i gang med prosedyren. Det kreves mye logistikk og ressurser, noe som ofte er mangelvare på mellomstore og mindre sykehus.

Den vanskelige kanyleringen (for og mot precut)
Neste duell var mellom Lars Aabakken, Rikshospitalet Oslo og Jorma Halttunen (Helsinki). Aabakken argumenterte med risikoen for perforasjon ved precut, spesielt i uøvde hender. Bruk av kniv er en uavhengig risikofaktor for perforasjon og pancreatitt. Bruk av guide wire eller kontrastinjeksjon er i studier vist å være likeverdig som hjelpemiddel i kanyleringen. Enkelte hevdet at kontrastinjeksjon burde unngås grunnet fare for pancreatitt. I stedet anbefalte Aabakken bruk av dobbel wire teknikk, hvor første mandreng går inn i pancreasgangen, noe som videre stabiliserer papillen, og deretter forenkler intubering av choledochus. Precut kan til nød brukes på allerede innlagt pancreasmandreng.

Jorma beskrev i sitt innlegg erfaringene med pancreaspapillotomi ved vanskelige kanyleringer. Teknikken går ut på intubere pancreasgangen med papilotom, deretter gjøre en kort EPT. Videre vil en lettere kunne visualisere inngangen til ductus choledochus: I 1/3 av tilfellene måtte inngrepet kompletteres med kniv (precut). Han hadde 97% suksessrate for kanylering ved denne teknikken. Pancreatittfrekvensen var 8%.

Endoskopisk reseksjon av Barretts øsofagus og dysplasi
På dag to viste Professor Hans Ulrich Marschall fra Karolinska Sykehus flere gode videodemonstrasjoner av High Frequency (HF) -bipolar ablasjon (BARRXTM) av dyspasier i den gastroøsofagiale overgang ved Barretts øsofagus.

Fra tidligere har endoskopisk mucosareseksjon (EMR) blitt benyttet, men ved en sirkulær reseksjon, er risikoen for striktur meget høy, og ca 60% av pasientene må blokkes i flere seanser. HF-ablasjon (BARRXTM) har vist en lavere strikturfrekvens (under 10%). HF ablasjon utføres på pasienter med grov dysplasi. Elektrodene finnes både 360° (sirkulær-HALO 360) og 90° (HALO 90). Reseksjonen er mer superficiell i forhold til EMR. Systemet kan benyttes over lengre områder i øsofagus (over 10 cm). Det er vanlig å gjennomføre behandlingen gjentatte ganger. Flere studier har bekreftet gode resultater med behandlingen, spesielt en publikasjon fra 2009 der 81% av 127 pasienter hadde fått eradikert høygradig dysplasi i øsofagus med metoden8. Strikturfrekvensen var kun 6%. Prisen for en elektrode er 8000 SEK, en gjennomsnittelig behandlingsserie koster ca 50.000 SEK. Behandling av grov dysplasi har vist seg kostnadseffektivt sammenlignet med annen behandling og oppfølging, blant annet øsofagusreseksjon. Behandling kan ikke forsvares ut fra kostnader mtp lett dysplasi og Barretts metaplasi.

Endoskopisk stenting eller kirurgi ved benigne strikturer i gallegang
Dirk J. Gouma, klinikksjef ved Academic Medical Center (AMC), Amsterdam var invitert som "State of the art lecturer" for å forelese om benigne biliære stricturer. Det er stort antall typer stricturer i gallagangen, alt fra Klatskin tumores, PSC, iatrogene, benigne strikturer og Mirizzi tilstander. Utfordringen er å skille- og behandle disse riktig. Benigne strikturer har et stort spekter av symptomer alt fra lett stigning i staseprøver til icterus, cholangitt, sepsis og biliær cirrhose. De vanligste årsaker til benigne strikturer er kronisk pancreatitt, iatrogene strikturer etter laparoskopisk cholecystectomi eller ERCP, bilioenteroanastomoser og pancreatobiliær maljunctions. Behandlingsmulighetene spenner fra endoskopisk stenting, perkutan drenasje og dilatasjon til kirurgi (hepaticojejunostomi/ choledochojejunostomi).

Ved kronisk pancreatitt er gallegangsstrikturer en utfordring, og suksessraten avhenger blant annet av om det foreligger forkalkning eller ikke. Korttidsresultatene er utmerket, men langtidsresultatene er dårlige. Stenting hos pasienter med kronisk pancreatitt med stricturer uten forkalkning har best sjanse for suksess. Stenting har god suksess ved kombinert akutt pancreatitt (92%) i forhold til uten (24%) (13). Ved mislykket stentbehandling, bør kirurgi vurderes. Enten kan kirurgisk drenasje foretrekkes (hepatojejunostomi, choledochojejujunostomi) eller kombinert reseksjon og drenasje (Whipple, Frey/Puestov eller Beger). Kirurgi har vist å være en sikker metode med god suksessrate (3), men benyttes nå likevel relativt sjelden. Se forøvrig avsnittet Endoskopisk terapi ved kronisk pancreatitt tidligere i artikkelen.

Ved AMC behandles mellom 30-50 pasienter med iatrogene gallegangsskader. I et materiale på 500 pasienter var 214 (43%) gallegangstranseksjoner, 136 (27%) cysticuslekkasjer, 87 (17%) choledochuslekkasje, og 63 (13%) choledochusstrikturer. 21% av disse skadene ble peroerativt påvist.

Ved gallegangslekkasje ble 95% vellykket stentbehandlet, kun 1% måtte opereres. Ved gallegangsstrikturer ble 74% vellykket stentbehandlet, mens 20% måtte opereres i forløpet. AMC har også erfaringer (n=56) med primære ende-til-ende anastomose ved komplette choledochustranseksjoner. 43 (77%) pasienter ble først behandlet med perkutan transhepatisk drenasje, deretter operert. 37 (66%) pasienter ble etter kirurgi behandlet med stent eller dilatasjon grunnet strikturering, mens 18 (32%) måtte gjennomgå reoperasjon med hepatojejunostomi (14). Ved forsinket påvisning av gallegangsskader anbefales midlertidig avlastning og utredning med PTC/PTD, MRCP og ERCP. Deretter vente 6-8 uker for endelig rekonstruksjon. Forsøk på akutt kirurgi ved gallegangsskader er uavhengig negativ prediktor for komplikasjoner postoperativt.

Colonstent ved obstruktiv cancer - "bridge to surgery or death"?
Henrik Thorlacius fra Lund Universitetssykehus i Sverige foreleste om colonstenting ved akutt obstruktiv coloncancer. Ca 15-30% av alle coloncancerpasienter debuterer med obstruktive symptomer. 85% av alle med akutt colonileus skyldes cancer, og over halvparten er over 70 år. 40% har ASA score 3-4. Akuttkirurgi har høyere morbiditet (10-36%) og mortalitet (6-30%) i forhold til elektiv kirurgi (hhv 4-14% og 1-7%) (9). Kunnskapsgrunnlaget for bruk av stent er noe begrenset, og flere randomiserte studier har blitt stoppet på grunn av høy perforasjonsfrekvens (opptil 40%). Det meste av tilgjengelige data i dag er retrospektive studier, som ikke har vist signifikant skille i langtidsoverlevelsen (Stent+ elektiv kirurgi vs akutt kirurgi) (10, 11). Målsetningen med bruk av stent er å kunne optimere pasienten for kirurgi, forbedre stadieinndelingen samt unngå Ø-H kirurgi med stomi som et utfall. Metoden har vist seg best effektivitets- og kostnadseffektiv hos pasienter med høy operativ risiko (eks 85 år, ASA 4). Klinisk og teknisk suksess ligger på rundt 90% i flere studier (12). Det har vært vanskelig å kunne påvise noen økt forekomst av tumordisseminering ved stentbehandling. Oppsummert mente Thorlacius at colonstent bør vurderes som en behandlingsform i øvede hender hos eldre pasienter med høy comorbiditet med obstruktiv cancer.

Stricturer ved Crohns sykdom - endoskopi eller kirurgi?
Jakob Westergren Hendel, Gentofte Universitetssykehus i Danmark snakket om endoskopi kan være en behandlingsmulighet ved Crohn strikturer. Han presenterte et materiale med endoskopisk dilatasjon av ulike typer stenoser med ca 60-80% suksess, men observasjonstiden er kort. Komplikasjonsraten er under 5%.
Problemer er tilgjengelighet og kompleksitet/lengde som gjør blokking insufficient. Dilatasjon ved aktiv Crohn (inflammatoriske stenoser) kan gjøres, det finnes per i dag ikke noe bevis for at dette medfører eksacerbasjon. Framtidige, uløste og spennende problemstillinger er stentbehandling og endoskopisk strikturplastikk ved Crohn stenoser. Pr i dag finnes det kun noen få pilotstudier uten langtidsoppfølgelse som belyser dette.

Peroral cholangioscopi ved stricturer og stein- toys for boys?
Urban Arnelo presenterte deler av materialet fra Karolinska sykehus i Stockholm, hvor en har drevet med cholangioskopi siden 2003. Fra begynnelsen med "Mother-baby system" (choledochoskop i ERCP skop) har en videre utviklet SpyGlas systemTM som har større fleksibilitet, diagnostiske muligheter og som kun er avhengig av en skopør. De tre siste årene har det blitt utført 76 prosedyrer ved Karolinska med kun to mislykkede forsøk. Indikasjonene for undersøkelsen har vært intermediære stricturer, PSC stricturer, tumorstadie inndeling (Klatskin og papillære), steinbehandling i choledochus og pancreas, samt IPMN. Komplikasjoner (pancreatitt) har forekommet hos 6 pasienter. I ca 80% av tilfellene har metoden tilført ytterligere klinisk informasjon.

Avslutning
SADE kurset, både teori- og praksisdelen gav et meget godt faglig utbytte. Kurset kan absolutt anbefales. Til neste år (2011) er SADE kurset i København.
For påmelding, se www.sade.no

Referanser

1. Puestovs operasjon - Longitudinell incisjon i pancreas som åpner hovedgangen. Deretter syes en anastomose mellom pancreas og en opptrukket jejunumslynge (pancreatojejunostomi). Indikasjonen for denne operasjonen er smerter ved kronisk pancreatitt. Det utføres ingen reseksjon av pancreas, i motsetning til Frey prosedyre.
2. Freys operasjon- Samme indikasjon som Puestov, men ved dette inngrepet reseseres deler av pancreashodet bort. Ductus choledochus og pancreaticus eksponeres. Deretter syes en pancreatojejunostomi for bedret drenasje.
3. Cahen et al. N Engl J Med. 2007 Feb 15;356(7):676-84
4. Panter studien- BMC Surg. 2006 Apr 11;6:6. Minimally invasive 'step-up approach' versus maximal necrosectomy in patients with acute necrotising pancreatitis (PANTER trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial [ISRCTN13975868].
5. McAlister V, Davenport E, Renouf E. Cholecystectomy deferral in patients with endoscopic sphincterotomy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD006233. DOI: 10.1002/14651858.CD006233.pub2.
6. www.ucr.uu.se/gallriks
7. Enochsson L et al. Intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) to remove common bile duct stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospitalization: a 2-year experience. Surg Endosc. 2004 Mar;18(3):367-71.
8. Shaheen et al 2009- Radiofrequency ablation in Barrets oesofagus with dysplasia. N Engl J Med 2009;360:2277-88
9. Riedl et al. Chirurg: 1995:81,597
10. Saida et al. Dis Colon Rectum. 2003 Oct;46(10 Suppl):S44-9.Long-term prognosis of preoperative "bridge to surgery" expandable metallic stent insertion for obstructive colorectal cancer: comparison with emergency operation.
11.Dastur et al. Tech Coloproctol. 2008 Mar;12(1):51-5. Epub 2008 May 30. Comparison of short-and long-term outcomes following either insertion of self-expanding metallic stents or emergency surgery in malignant large bowel obstruction.
12. Watt et al. Ann Surg 2007 246,24
13. Cahen et al Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005 Jan;17(1):103-8
14. De Reuver et al, J Gastrointest Surg. 2007 Mar;11(3):296-302