Utvikling av minimalt invasiv kirurgi ved Diakonhjemmet Sykehus

(Kirurgen 4/08)

Med enkel strategi har laparoskopisk kirurgi utviklet seg til å bli hverdagskirurgien ved vår avdeling, og over halvparten av alle gastrokirurgiske inngrep utføres nå med minimalt invasiv teknikk.

Skrevet av Hedin Jacobsen / Anders Husby, Gastrokirurgisk avd, Diakonhjemmet Sykehus / Trond Munkejord, Avdeling for økonomi og planlegging, Diakonhjemmet Sykehus
5. august 2009

 

Innføring av minimalt invasiv kirurgi har ført til en rivende utvikling innen gastrokirurgi de siste årene. Dette har utløst spesielle utfordringer i de gastrokirurgiske miljøene. I løpet av kort tid skulle nye operasjonsteknikker læres og implementeres. Det har vært nødvendig med endring av kirurgisk kultur og tenkning. Det gav grunnlag for uenigheter og forskjellig syn på hvordan utviklingen skulle drives frem. Hvor fort? I hvilken form? Og av hvem?

 

 

Figur 1. Totalt antall laparoskopisk kirurgi sammenlignet med tilsvarende åpen kirurgi

 

Hverdagskirurgi

 

Laparoskopisk kirurgi har vist seg å ha store fordeler og fører til lavere morbiditet, tidligere mobilisering og kortere liggetid i sykehus. Med økt erfaring er operasjonstidene etter hvert blitt sammenlignbare og ofte kortere enn ved åpen kirurgi. Flere og større inngrep kan utføres som dagkirurgi. Nå er laparoskopisk teknikk også akseptert i behandling av maligne lidelser. Dette indikerer at laparoskopisk kirurgi bør bli den nye hverdagskirurgien ved alle gastrokirurgiske avdelinger i vårt land. Behovet for systematisk opplæring er formidabelt og vi trenger ethvert gastrokirurgisk miljø som kan bidra positivt i denne utviklingen, for å sikre en god og enhetlig standard på laparoskopisk kirurgi i Norge.

 

Våre erfaringer

 

Hvordan har det så gått med innføring av laparoskopisk kirurgi på vårt sykehus? Diakonhjemmet Sykehus er i norsk målestokk et relativt stort lokalsykehus med et nedslagsfelt på ca 115.000 mennesker. Vi har i mange år hatt en gastrokirurgisk avdeling som har bedrevet avansert kirurgi med god kvalitet. Avdelingen er nå bemannet med seks overleger og tre utdanningskandidater innen grenspesialiteten.

 

Fra 90-tallet ble det, som ved de fleste andre kirurgiske avdelinger, utført laparoskopisk cholecystektomi og fundoplikasjon, totalt ca 100 laparoskopiske inngrep per år. I 2002 valgte avdelings- og sykehusledelsen å gjøre minimalt invasiv kirurgi til et satsningsområde for gastrokirurgisk avdeling. I den forbindelse ble det ansatt to nye kirurger med mye laparoskopi-erfaring (Hedin Jacobsen og Arne Refsum).

 

 

Tabell 1. Antall laparoskopiske inngrep sammenlignet med tilsvarende åpen kirurgi

 

Fra 2002 og til nå har avdelingen utviklet seg dit hen at laparoskopi er blitt vår hverdagskirurgi, både for akutt og elektiv gastrokirurgi. De siste par årene har vi utført omtrent halvparten av alle gastrokirurgiske inngrep med laparoskopisk teknikk (tabell 1, figur1). Tatt i betraktning at vi i denne perioden har hatt et fullstendig generasjonsskifte i overlegestaben, så har utviklingen gått overraskende smidig. Det har vært viktig å involvere alle personalegrupper fra sengepost, anestesi og ikke minst operasjonsavdelingen. Overalt har vi møtt en positiv holdning. Laparoskopi er nå blitt en så innarbeidet del i vår avdeling at hvis man preoperativt ikke har sagt ifra at neste operasjon skal gjøres med åpen teknikk, risikerer man at det er klargjort for laparoskopi.

 

 

Figur 2. Antall laparoskopisk cholecystektomi sammenlignet med åpen operasjon

 

Strategi

 

Vi startet med en teori om at laparoskopisk teknikk som er tilegnet ved en spesiell type inngrep, kan overføres til andre typer inngrep. Strategien var derfor så fort som mulig å øke repertoaret og derav et tilstrekkelig antall laparoskopiske inngrep for å få til en fornuftig opplæring og nok erfaring for den enkelte kirurg. Det var også viktig at alle personalgrupper i behandlingskjeden fikk mulighet til å bli fortrolige med denne type kirurgi. Første skritt var å videreutvikle de inngrep som allerede ble utført med laparoskopisk teknikk, først og fremst cholecystektomi og fundoplikasjon. Vi har i disse årene utført mellom 150 og 200 cholesystektomier per år. Cholecystektomiene har vært det viktigste opplærings-inngrepet for utdanningskandidatene (figur 2). Når det gjelder fundoplikasjon har antallet variert en del, med maksimum i 2004 med 38 inngrep. Etter det har vi, i likhet med de fleste andre, opplevd en viss reduksjon i antall inngrep (figur 3). I den senere tid har vi dessuten utvidet repertoaret med refundoplikasjon og operasjon av store diafragmahernier.

 

 

Figur 3. Antall laparoskopiske og åpne gastroøsofageale antirefluksoperasjoner

 

Deretter startet vi med laparoskopisk appendektomi og lærte opp våre assistentleger, slik at de kunne utføre inngrepet på vakttid. I starten begrenset det seg til kun å gjelde vakter der bakvakt var fortrolig med denne type kirurgi. Det viste seg fort at det likevel ble den vanlige operasjonsmetoden for dette inngrepet (figur 4). Å overholde rimelige operasjonstider for ikke å skape unødvendig motvilje mot laparoskopisk kirurgi, var viktig i startfasen. Hvis aktuelle operasjon ikke lot seg gjennomføre innen rimelig tid, skulle bakvakt tilkalles eller inngrepet konverteres til åpen kirurgi. Innføringen har gått meget smidig med lavere komplikasjonsrater enn ved åpen kirurgi.

 

 

Figur 4. Antall laparoskopisk appendektomi sammelignet med åpen operasjon

Annen type laparoskopisk vaktkirurgi er også innført i økende grad etter hvert som bakvaktene er blitt fortrolige med teknikken. Det dreier seg om alt fra eksplorativ laparoskopi til gastrorafi, operasjon for ileus med adheranseløsning samt anleggelse av stomi. Vedrørende vaktkirurgi har vi hatt som prinsipp å starte inngrepene med laparoskopisk teknikk når dette har blitt vurdert som hensiktsmessig. Hvis hele inngrepet ikke har kunnet la seg gjennomføre med laparoskopisk teknikk, har man utført deler av operasjonen med denne teknikken og fått veiledning i optimal snittføring ved konvertering (figur 5 og 6).

 

 

Figur 5. Antall laparoskopiske inngrep utført på vakt sammenlignet med åpen kirurgi

 

Figur 6. Antall laparoskopisk adheranseløsning utført på vakt sammenlignet med åpen kirurgi

 

Colorektal kirurgi

 

Vi startet med laparoskopisk colorektal kirurgi i 2002. Vår strategi var å lære oss teknikken ved benigne lidelser, slik at vi var godt forberedt når laparoskopisk operasjon for colorektal cancer ble akseptert. De første årene hadde vi et stort antall laparoskopiske reseksjons-rektopeksier (52). Vi utvidet fort repertoaret med operasjon for divertikulitt, benigne tumores, IBD og anleggelse av stomier og enteroanastomoser.

 

 

Figur 7. Total antall colorektal kirurgi benign-malign og laparoskopisk-åpen

 

Når det så ble aksept for laparoskopisk operasjon av colorektal cancer, var vi raskt ute med denne behandlingsformen. Pasienter med tumor som ikke var lokalavansert og ikke for stor, lokalisert høyt i rektum (>10 cm) eller i høyre og venstre side av colon, ble selektert til laparoskopisk kirurgi. Det har siden blitt utført et stort antall høyre- og venstresidige hemicolektomier samt sigmoideumreseksjoner. I tillegg har vi utført en del høye rektumreseksjoner og drar nytte av den erfaringen vi har tilegnet oss ved rektopeksiene (figur 7 og 8).

 

 

Figur 8

 

Brokk kirurgi

 

I 2004 valgte vi å starte med laparoskopisk operasjon for lyskebrokk og ventralhernier og har nå utviklet seg til å bli vår hovedmetode ved dette inngrepet. Dette har vært en bevisst satsning selv om det for sykehuset ikke har vært lønnsomt, da denne type kirurgi refunderes med lave DRG takster. Vi har allikevel satset på dette for å få økt erfaring og rutine i laparoskopisk teknikk i vårt team (figur 9 og 10).

 

 

Figur 9. Antall laparoskopisk operasjon for lyskebrokk sammenlignet med åpen teknikk

 

Fig 10. Antall laparoskopisk operasjon for arrbrokk sammenlignet med åpen teknikk

 

Opplæring

Avdelingens kirurger har hatt gode muligheter til delta på kurs og studiebesøk for å tilegne seg teoretisk og praktisk kunnskap i de forskjellige prosedyrene. Den praktiske opplæringen har i hovedsak vært basert på ”handson” opplæring. Den enkelte kirurg har blitt systematisk lært opp i de forskjellige inngrepene inntil de kan gjennomføre operasjonen rutinert og selvstendig. I starten fikk de gjøre enkelte momenter av inngrepene, for siden å utføre hele inngrepet. For å få så mye erfaring som mulig inn i teamet, har vi hatt som mål å la to overleger og evt en utdanningskandidat være med i feltet ved større laparoskopisk kirurgi. Ved enklere inngrep har utdanningskandidaten i størst mulig omfang hatt en overlege som supervisor og assistent, inntil utdanningskandidaten har blitt rutinert og selvstendig på inngrepet.

 

 

Ny operasjonsstue

 

Utstyr

 

For å følge med i utviklingen innen avansert laparoskopisk virksomhet, er det tvingende nødvendig å ha oppdatert utstyr med høy kvalitet. I utgangspunktet hadde vi kun en laparoskopi-rack av litt eldre dato. Dette la begrensninger både i forhold til volum og kvalitet og behovet for nytt og bedre utstyr ble etter hvert tydelig. I 2005 ble en av de større operasjonsstuene bygget om og det ble installert et integrert Olympus Endo Alfa system, hvor det meste av utstyret ble plassert i søyler som henger ned fra taket. Dette var et nødvendig grep for å kunne videreutvikle virksomheten og tilfredsstille kravene til utstyr ved avansert laparoskopi.

 

Kvalitetssikring

 

Kvalitetssikring er viktig ved innføring av laparoskopisk kirurgi for å kontrollere at dette gjøres på en forsvarlig måte. Vi har tidligere gjennomgått og presentert noe av vårt materiale på det årlige Kirurgiske Høstmøtet (Laparoskopisk reseksjonsrektopeksi, appendektomi, divertikulosis coli, colorektal kirurgi). Vi har nå etablert databaser for prospektiv registrering av både brokkkirurgi (ventral- og lyskebrokk) og colorektal kirurgi, og flere databaser er under utarbeidelse.

 

 

Gammel rack

 

Konklusjon

 

Vi har vist at det er mulig på en smidig og forsvarlig måte å innføre laparoskopisk kirurgi som hverdagskirurgi ved et sykehus som vårt. I løpet av fem år har vi bygget opp og utviklet et laparoskopisk miljø der vi utfører mer enn halvparten av all gastrokirurgi med laparoskopisk teknikk. Vår avdeling har vist seg å være meget velegnet til utvikling av både enkel og avansert laparoskopisk kirurgi. Vi har også hatt mulighet til å utdanne flere av våre yngre og fremtidige kirurger, fra sin første appendisitt til å bli rutinerte i avansert laparoskopi. Denne verdifulle erfaringen har de tatt med seg i videre arbeid på sentrale sykehus for å sluttføre sin kirurgiske utdannelse.

 

Det gastrokirurgiske miljøet i Norge trenger ethvert velfungerende og avansert laparoskopi-miljø for å kunne møte fremtidens krav fra pasientene, til enhetlig behandling i hele Norge og ikke minst behovet for systematisk utdanning av våre fremtidige gastrokirurger. En avdeling som vår har også mulighet til å vise veien videre ved å øke laparoskopiandelen ytterlige, utvide repertoaret og føle ansvar for utdanning av kolleger i avansert laparoskopi.