Trening og laparoscopi.

(Kirurgen 2/07)

Laparoscopisk kirurgi har allerede en historie på 17 år i Norge og har etablert seg som standard teknikk for en rekke inngrep ved alle landets sykehus. De første årene ble utviklingen ledet av noen relativt få ildsjeler med store forventninger til den nye teknikken. I løpet av denne perioden har nær sagt alle typer inngrep vært gjennomført laparoscopisk og man har etter hvert fått en god kjennskap til teknikkens svakheter og fordeler.

Skrevet av Ole Christian Olsen, Kirurgisk avdeling, Sykehuset Buskerud, Drammen
5. august 2009

Pionertiden ble dominert av foregangspersoner, som var spesielt interesserte og så potensialet i den nye teknikken og som dessuten hadde talent for laparoscopi eller rett og slett var utholdene nok til å lære seg den. Det foregikk nok ting på operasjonsstuen den gang som ikke ville vært akseptert i dag. I dag står vi ovenfor en annen virkelighet. Laparoscopiske inngrep er en del av hverdagen og alle utdanningskandidater til generell kirurgi må lære seg teknikken. Alle de store spesialitetene har laparoscopi på sitt repertoar. Vi har i tillegg enda større krav til produksjon og mindre tid enn tidligere til opplæring.

Laparoscopi er en kompleks teknisk ferdighet

Laparoscopiens største utfordring er at det er en vanskelig teknikk å lære seg. Åpen kirurgi bygger videre på manuelle ferdigheter den enkelte har fra før. Alle kan håndtere en saks eller kniv på et visst nivå. Når det gjelder laparoscopi starter alle på samme nivå. Laparoscopi er ikke en intellektuell øvelse, men en innlæring av nye reflekser. Selv om man er musikalsk, kan man ikke lære å spille piano uten øvelse og en konsertpianist må øve mange timer daglig for å holde seg på samme nivå! For sentralnervesystemet byr det laparoscopiske miljø på en rekke nye utfordringer:

• Fulcrum effekten: Tuppen av instrumentet beveger seg motsatt av hånden

• Et tredimensjonalt miljø overføres til en todimensjonal skjerm

• Dybdefølelsen er annerledes, vanskelig å se hva som er foran og bakenfor, og bedømme den reelle størrelsen på objekter

• Horisonten er ikke konstant

• Bildet beveger seg.

• Fargene er annerledes

• Den taktile respons er endret

Bilde 1: Praktisk ferdighetstrening på boks

Alle mestringsoppgaver, være seg pianospill, tennis, Playstation eller skigåing, innebærer et behov for å gi sentralnervesystemet anledning til å lære seg de nye forutsetningene og innarbeide nødvendige refleksbevegelser. Det er en viss lovmessighet i denne læringsprosessen. Den første perioden er preget av at den dominante hjernehalvdelen overstyrer hele prosessen fordi vi ikke har innarbeidet refleksbaner for oppgaven. Bevegelsene blir grove, upresise og stakkato og for laparoscopi domineres de av den dominante hånd. Hjernen er et fantastisk organ og klarer relativt raskt å lære seg de nye forutsetningene hvilket viser seg ved at man etter få timer automatisk begynner å jobbe med begge hender. Fortsatt har den subdominante hånd en beskjeden rolle og stort sett brukes en hånd av gangen. Neste steg på utviklingen er at begge hender jobber samtidig og at den subdominante hånden støtter den dominante og man er i stand til å løse mer komplekse oppgaver. Endepunktet er der hvor hendene jobber sammen slik vi gjør i åpen kirurgi; begge er i aktivitet hele tiden og støtter hverandre, den subdominante hånd kan utføre selvstendige oppgaver, begge instrumenter er synlige i bildet og ingen arbeidsoppgaver foregår med ett instrument alene. En ekstra utfordring er prosedyrer som trenger mer enn to aktive hender. For det første er man avhengig av at assistentens teknikk er på et visst nivå, men det kreves også at man lærer seg å utnytte den tredje eller fjerde hånd på en optimal måte. En rasjo-nell tilnærming er å tenke fjellklatring. Aldri flytte mer enn ett tak av gangen og at operatøren presenterer det ønskede taket for assistenten. I et innarbeidet team foregår dette automatisk.

Volumtrening er den største utfordringen

Vi har i løpet av de 17 årene som har gått neppe innfridd de forventningene til laparoscopiens potensiale som vi hadde da det hele startet. Vi har ikke løst den største utfordringen: nok trening! Vi og store deler av verden driver fortsatt opplæring etter mester/ svenn prinsippet og “hands on”. En god operasjon består naturligvis av mer enn kun operasjonsteknikk, kirurgens operative erfaring er av avgjørende betydning for resultatet, men igjen, det hjelper lite å være erfaren hvis ikke teknikken til å løse oppgaven er god nok. I tillegg har mange av de store spesialitetene, spesielt urologi, fått avanserte laparoscopiske prosedyrer på sitt repertoar uten at de har naturlige volum av inngrepene å støtte seg på, slik som f.eks. gastrokirurgene har hatt (galle appendicitt etc). Erfaring har vist at kirurgien ofte drives fram av publikum, presse og myndigheter mer enn av fagmiljøene. Et godt eksempel er pasientbroen til Paris for noen år siden for laparoscopisk prostatectomi. Når et opplagt foretrukket medisinsk behandlingtilbud blir kjent, ønsker selvsagt alle å få dette tilbudet. Det er nå ikke lenger utenkelig at en ung pasient med Mb Crohn eller Ulcerøs colitt vil orientere seg om hvem som gjør laparoscopisk tarmreseksjon før sin første operasjon.

Bilde 2: Trening på laparoscopisk sutur i Drammensboksen

Hva skal vi gjøre?

Vi må etablere et miljø der trening er en naturlig del av arbeidsoppgavene og der det skapes aksept for at ingen er født til laparoscopi. For egen del tror jeg det er av mindre betydning hvordan man trener, selv om visse metoder opplagt er mer effektive enn andre. De første og ivrigste av pionerene trente på det som var tilgjengelig, rigget seg til med racken på operasjonsstuen med bananer, kyllinglik, fyrstikker eller erter, noen la hjemmevideokameraet inn i en pappeske, stakk instrumentene gjennom veggen og suturerte og flyttet erter hjemme på stuebordet. Mange griser har måttet bøte med livet i laparoscopiens tjeneste og en rekke operasjoner har vært utført på lik. Noen laget sågar egne preparater for galle og appendix av ballonger med erter i og operasjonshansker som de trente på. I våre dager har vi fått mange andre øvingsarenaer, de virtuelle systemene begynner å bli bra og det finnes analoge og såkalte hybride simulatorer på markedet. Alle har jo fortsatt muligheten til å låne racken på operasjonsstuen slik at det er mentaliteten vi nå må jobbe med.

Hva er gjort?

I Drammen har vi hatt praktisk trening i laparoscopi på agendaen i flere år. Vi innførte tidlig laparoscopi som standardmetode for mistenkt appendicitt. Tanken var at hvis vi vet at laparoscopi er like bra og like sikkert som åpen teknikk, vil vi bruke dette som et inngrep for å lære opp assistentleger i laparoskopi. Samtidig mente vi at dette var en bedre teknikk spesielt for gruppen fertile kvinner. Forutsetningen for å drive virksomheten på denne måten var å sørge for at opplæringen var god nok. I overlegevaktskiktet har vi fellesvakt (ikke bare gastrokirurger) slik at man ikke kunne påregne mentortilgjengelighet 24 timer i døgnet for laparoscopi. Vi måtte derfor basere oss på det gamle prinsippet om at appendicitt var en assistentlegeoppgave, der både mester og svenn var underordnet lege. Vi begynte med å plassere et avdanket rack på et eget treningsrom. Problemet var dels å finne på noe meningsfullt å øve på. Dessuten viste det seg vanskelig å få reservedeler til avdanket utstyr. Vi måtte derfor se etter andre løsninger. Vi scannet nettet etter treningsenheter og fant stort sett bare virtuelle systemer som den gang var relativt primitive og dessuten utenfor rekkevidde økonomisk for sykehusbudsjettet. Det endte med at vi laget en egen øvingsboks med egenutviklede øvelser ved hjelp av midler fra avdelingen og hjelp fra et mekanisk verksted. Vi erfarte naturligvis fort at ingenting er så enkelt som det ser ut til, så vi har nå holdt på i mange år for å optimalisere treningsboksen.

Det vi har oppnådd så langt etter disse årene er at vi har etablert et treningsrom med to øvingsbokser og hensiktsmessig geografisk beliggenhet. Det er etablert en kultur for at trening er nødvendig og det er utarbeidet en øvingsplan for nye assistentleger. Vi har dessuten laget en elektronisk metodebok med video og operasjonsbeskrivelse for alle standard inngrep. Nær på 100 % av pasienter med mistenkt appendicitt blir nå primært laparoscopert. Vi har i tillegg etablert systematisk opplæring for cholecystectomi, hvor alle først må gjennom grunntrening fra laparoscopisk appendectomi og trening i boks. Før ”hands on” laparoscopisk fundoplikasjon eller laparoscopisk suturrectopexi er det et krav at kirurgen behersker laparoscopisk sutur i boks, og selv de erfarne driver vedlikeholdstrening av suturfredigheter. Flere av assistentlegene behersker i dag laparoscopisk sutur og vi har sågar fått en og annen appendicittkake av ivrige turnusleger som har tilbrakt timer i øvingsboksen og har fått sin første laparoscopiske appendectomi hos oss! Vi har allikevel langt fra løst alle problemer. Det hjelper ikke kun å ha simulator eller øvingsboks i huset, trening foregår ikke automatisk og vi har måttet benytte mild tvang og i noen tilfeller trusler, på samme måte som hos andre. Men vi er i samme båt som resten av den kirurgiske verden.

Felles grunnopplæringsprogram?

Tiden er vel egentlig overmoden for at vi forsøker å finne felles løsninger. Det er mange innenfor det kirurgiske miljø som har interesse for strukturert opplæring og mange har ”snakket sammen” om mange gode løsninger. Mulighetene er større jo flere som går sammen, enten innefor helseregioner eller nasjonalt. Mange land har kommet langt innefor sertifiseringsordninger og kravspesifikasjoner bla. USA (www.sages.org), Irland, Australia mfl., men man har problemer med å finne gode valideringsparametre og støter fort på problemstillingen; ”Hva er en god kirurg?”. Selv i USA hvor man har lang erfaring med postgraduate eksamener har man til gode å nekte kirurger arbeid etter ”ikke bestått”. Jeg tror det er viktig at vi ikke begynner i den enden. Det vi etter min mening bør ha fokus på, er å legge til rette for at alle skal få nødvendig trening og en erkjennelse av at treningsbehovet er individuelt. Ett alternativ er et system med basistrening lokalt for å opparbeide nødvendige grunnfredigheter, den største utfordringen er fortsatt volumtrening. Det bør foreligge formelle, felles minstekrav til treningsmengde, evt til prestasjon. Vi kunne opprette sentraliserte øvingsenheter hvor opplæringskandidater kunne komme i mindre grupper for opplæring i mer avanserte teknikker på ulike simulatorer med instruktør. Eventuelt kunne man også tenke seg intensive organspesifikke kurs på regionalt eller nasjonalt nivå av typen Laparoscopisk appendectomi, cholecystectomi, funduplicatio, tarmreseksjon etc. helst som smågruppeundervisning med mye praktisk trening på simulator, gris etc. Norsk Thoracolaparoscopi forum har i 4 år hatt ansvaret for grunnkurset i thoracolaparoscopi for generelle kirurger. Dette er et kurs som på en god måte balanserer mellom teori og praktiske øvelser og burde kunne brukes som modell for sentrale øvingskurs. Vi har mange gode krefter i miljøet og motivasjonen er stor for å komme i gang. Myndigheter og presse er mestere i etterpåklokskap og et mål bør være å komme dem i forkjøpet.

Referanser:

(1) P. Ström et al. “Early exposure to haptic feedback enhances performance in surgical simulator training: a prospective randomised crossover study in surgical residents.” Surg. Endoscopy (2006) 20: 1383-1388

(2) William C. Brunner et al. Laparoscopic Virtual Training: Are 30 Repetitions Enough? Journal of Surgical Reserch (2004)122, 150-156

(3) Aggarwal R, Hance J, Undre S, Ratnasothy J, Moorthy K, Chang A, Darzi A. Training junior operative residents in laparoscopic suturing skills is feasible and efficacious. Surgery. 2006 Jun;139(6):729-34.

(4) Cagir, B, Rangraj, M, Maffuci, L, Herz, BL (1994) “The learning curve for laparoscopic cholecystectomy” J Laparoendosc Surg 4: 419-427

(5) Chung, JY, Sackier, JM (1998) “A method of objectively evaluating improvements in laparoscopic skills” Surg Endosc 12: 1111-1116

(6) Cuschieri, A, Francis, N, Crosby, J, Hanna, GB (2001) “What do master surgeons think of surgical competence and revalidation?” Am J Surg 182: 110-116

(7) Deziel, DJ, Millikan, KW, Economou, SG, Doolas, A, Ko, ST, Airan, MC (1993) “Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases” Am J Surg 165: 9-14

(8) Eubanks, TR, Clements, RH, Pohl, D, Williams, N, Schaad, DC, Horgan, S et al. (1999) “An objective scoring system for laparoscopic cholecystectomy” J Am Coll Surg 189: 566-574

(9) Fleshman, JW, Fry, RD, Birnbaum, EH, Kodner, IJ (1996) “Laparoscopic- assisted and minilaparotomy approaches to colorectal diseases are similar in early outcome” Dis Colon Rectum 39: 15-22

(10) Kopta, JA (1971) “An approach to the evaluation of operative skills” Surgery 70: 297-303

(11) Lekawa, M, Shapiro, SJ, Gordon, LA, Rothbart, J, Hiatt, JR (1995) “The laparoscopic learning curve” Surg Laparosc Endosc 5: 455-458

(12) Mori, T, Hatano, N, Maruyama, S, Atomi, Y (1998) “Significance of hands-on training in laparoscopic surgery” Surg Endosc 12: 256-260

(13) Peters, JH, Ellison, EC, Innes, JT, Liss, JL, Nichols, KE, Lomano, JM et al. (1991) “Safety and efficacy of laparoscopic cholecystectomy. A prospective analysis of 100 initial patients” Ann Surg 213: 3-12

(14) Regehr, G, MacRae, H, Reznick, RK, Szalay, D (1998) “Comparing the psychometric properties of checklists and global rating scales for assessing performance on an OSCE-format examination” Acad Med 73: 993-997

(15) Reznick, RK (1993) “Teaching and testing technical skills” Am J Surg 165: 358-361

(16) Rosser, JC, Rosser, LE, Savalgi, RS (1997) “Skill acquisition and assessment for laparoscopic surgery” Arch Surg 132: 200-204

(17) Rosser, JC, Jr, Rosser, LE, Savalgi, RS (1998) “Objective evaluation of a laparoscopic surgical skill program for residents and senior surgeons” Arch Surg 133: 657-661

(18) Royston, CM, Lansdown, MR, Brough, WA (1994) “Teaching laparoscopic surgery: the need for guidelines” Br Med J 308: 1023-1025

(19) Simons, AJ, Anthone, GJ, Ortega, AE, Franklin, M, Fleshman, J, Geis, WP et al. (1995) “Laparoscopic-assisted colectomy learning curve” Dis Colon Rectum 38: 600-603

(20) Smith, CD, Farrell, TM, McNatt, SS, Metreveli, RE (2001) “Assessing laparoscopic manipulative skills” Am J Surg 181: 547-550

(21) Smith, SG, Torkington, J, Brown, TJ, Taffinder, NJ, Darzi, A (2002) “Motion analysis” Surg Endosc 16: 640-645

(22) Spencer, FC, Spencer, FC (1978) “Teaching and measuring surgical techniques—the technical evaluation of competence” Bull Am Coll Surgeons 63: 9-12

(23) Taffinder, N, Smith, S, Mair, J, Russell, R, Darzi, A (1999) “Can a computer measure surgical precision? Reliability, validity and feasibility of the ICSAD” Surg Endosc 13: 8

(24) Watts, J, Feldman, WB (1985) “Assessment of technical skills” In: Neufeld, VR, Norman, GR eds., Assessing clinical competence, Springer, New York, pp 259-274