INNHOLD
desember 2014
MTOTFLS
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031    

Opphavsrett:
©Norsk Kirurgisk forening
2009-2012

Webmaster og design:
www.drd.no

Laparoskopi og ERAS ved gastrokirurgisk avdeling ved Sykehuset i Vestfold (SiV)

Laparoskopi og ERAS ved gastrokirurgisk avdeling ved Sykehuset i Vestfold (SiV)

(Kirurgen 1/09)

Som ved de fleste andre sykehus i Norge, har andelen laparoskopisk utførte inngrep økt jevnt fra starten av 90-tallet ved Sykehuset i Vestfold. En av hovedgevinstene med laparoscopisk kirurgi er enklere og raskere postoperativt forløp. For å potensere denne gevinsten av laparoscopisk kirurgi har vi interessert oss for ERAS (Enhanced recovery after surgery), og denne artikkelen vil også fokusere på det.

 

Litt om oss

 

På begynnelsen av 90-tallet var det tre sykehus i Vestfold (Tønsberg, Sandefjord og Larvik) og alle startet med laparoscopisk kirurgi uten at det var noen felles styring. Etter at vi fikk ny eierstruktur og flere omorganiseringer, drives nå all bløtdelskirurgi i fylket fra sykehuset i Tønsberg. Foreløpig er det fortsatt noe kirurgisk aktivitet ved sykehuset i Sandefjord, som drives av kirurger med hovedarbeidssted i Tønsberg. All vår dagkirurgi og kirurgi hvor det er behov for en kort postoperativ innleggelse utføres i Sandefjord. Nesten alle laparoscopiske cholesystectomier, laparoscopiske lyskebrokk operasjoner (TEP) og noen laparoscopiske Nissen fundoplikatio operasjoner blir gjort i Sandefjord. Denne ordningen skal vi ha fram til sommerferien og etter det flyttes all tidligere aktivitet i Sandefjord til Tønsberg. Etter sommerferien vil altså sykehuset i Tønsberg ha ansvar for all bløtdelskirurgi i Vestfold, hvilket vil gi oss et nedslagsfelt på ca 222 000 innbyggere (2006).

 

Ved Gastrokirurgisk avdeling i Tønsberg er det ansatt ni overleger og fire leger i utdannelse. Det foregår en god del vitenskapelig arbeid og tre av overlegene har doktorgrad. Vi har seksjonert gastrokirurgisk bakvakt. SiV er regionalt senter for behandling av sykelig overvekt, og disse pasientene tilbys laparoscopisk operasjon ved vår avdeling (se for øvrig egen artikkel i MIK seksjon).

 

Vår laparoscopiske aktivitet

 

For å belyse vår laparoscopiske aktivitet og økning av denne, har vi hentet data fra vårt komplikasjonsregister: I 2002 ble det utført 117 laparoskopiske og 247 åpne bukinngrep (32 %) når en ikke regner med overvektskirurgi og elektive cholecystectomier (Sandefjord). Deretter har aktiviteten ligget på ca 210 laparoskopiske inngrep per år frem til 2008. I 2008 gikk andelen laparoskopiske inngrep opp til 45 % og det totale antall til 285.

 

I akutt kirurgi har det vært enda større økning når det gjelder appendectomier. I 2008 ble f. eks. 89 av 95 appendectomier operert med laparoscopisk teknikk, mens tilsvarende i 2002 var 25 av 59. De aller fleste av disse operasjonene blir utført av vakthavende assistentlege. Når det gjelder annen laparoscopisk vaktkirurgi blir det ved peritonitt ofte gjort diagnostisk laparascopi. Litt avhengig av tilgjengelige operatører gjøres det laparoscopiske operasjoner ved f. eks. ulcus perforatum eller perforert diverticulitt.

 

 

Ansvarshavende kirurger


Ved elektiv laparoscopisk kirurgi har vi dannet grupper av ansvarshavende kirurger innen de store pasient kategoriene med unntak av laparoscopisk cholecystectomi, som alle overlegene og mange leger i spesialisering gjør. En gruppe på fem kirurger har ansvar for overvektskirurgi og en gruppe på fire kirurger er ansvarlig for laparoscopiske colorectal kirurgi med hovedvekt på cancer kirurgi. En del av de laparoscopiske inngrepene har lang lærekurve. Målet er at operatørene skal få stort volum av de spesielle inngrepene i sin gruppe. Høyt operasjonsvolum fører til at operasjonstiden reduseres fortere. Etter hvert skal medlemmene byttes mellom gruppene slik at hver kirurg får stadig større repertoar av operasjoner som vedkommende behersker bra.

 

Laparoscopisk colorectal kirurgi


Et av våre større satsningsområder har lenge vært laparoscopisk colorectal kirurgi. Vår avdeling var med i den norske prospektiv randomiserte multisenterstudien, som sammenlignet laparoscopisk og åpen operasjon for colorectal canser (CRC-LAP studien). Dette ble starten på vår organiserte laparoscopiske behandling av colorectal cancer. Etter at inklusjonen av nye pasienter til studien opphørte i 2007, har vi operert så mange egnede cancer pasienter som vi har hatt operatører til med laparoscopisk teknikk. Vi har også fått kunnskap og inspirasjon utenfra ved flere anledninger. De siste årene har flere av oss reist til Colchester i England og sett prof. Motson. Han har også vært i Tønsberg, og i fjor høst opererte han to av våre pasienter med henholdsvis cancer sigmoideum og cancer recti. Operasjonene ble overført til stor skjerm på et møterom hvor kolleger fra andre sykehus også deltok. I tillegg til colorectal cancer opererer vi de fleste colectomier pga inflammatorisk tarmsykdom med laparoscopisk teknikk. Avlastende sigmoidestomier før f eks strålebehandling gjør vi alltid laparoscopisk.

 

Andre inngrep


Hos oss har det vært et varierende antall laparoscopisk operasjon for ventralhernie, men nå synes antallet å øke. Vi har nokså streng indikasjon for laparoscopiske lyskebrokk- operasjoner (TEP) slik at antallet er relativt lavt. Av den grunn er dette inngrepet holdt på få hender. Tilsvarende er det for laparoscopiske antireflux operasjoner. Indikasjonen for denne operasjonen har også blitt strengere slik at antallet har gått ned.

 

Ellers er det en del tilstander og situasjoner som ikke er så hyppig forkommende der vi tilbyr laparoscopisk operasjon: eks gastroenterologisk bypass hvor stenting av duodenum ikke har ført til målet, utredning og mulig behandling av abdominale smerte tilstander. Alle laparoscopiske operasjoner utført i Tønsberg blir registrert i vårt komplikasjons register. Dette ble både startet og holdes ved like av overlege Haarberg. Vi har derfor god overvåkning av vår laparoscopiske aktivitet. I disse dager får vi nytt laparoscopiutstyr. Vi får da HD kvalitet og ekstra takhengte flatskjermer. Vi har store forventninger til dette nye utstyret.

 

ERAS


I Tønsberg har interessen for patofysiologi, væsketerapi og ernæring vært sterk i mange år. Vår avdeling startet tidlig med pasientregulert inntak av væske og føde postoperativt og var blant de første i Norge som sluttet å tømme colon rutinemessig før colonkirurgi. Mange av prinsippene som nå er etablerte deler av ERAS , har vært i bruk lenge ved vår avdeling. Likevel har vi hatt betydelig nytte av å sette ERAS i system som rådende rutine ved elektive abdominalinngrep, noe som for alvor startet i 2008.

 

Arbeidet med å lage en skriftlig prosedyre for den perioperative behandlingen i tråd med ERAS -prinsippene startet høsten 2007. Alle elektive pasienter som var innlagt for tarmreseksjon skulle følge ERAS prosedyren. ERAS pasientene ble samlet på egen post som utelukkende skulle bestå av opererte pasienter, slik at forholdene skulle bli optimale for å drive ERAS .

 

Gjennomsnittlig liggetid for laparoskopisk høyresidig hemikolektomerte (n=13) var etter innføring av ERAS . på 4.3 dager. Fra 2001 til 2007 ble det operert 42 pasienter laparoskopisk høyresidig hemikolektomi med gjennomsnittlig liggetid på 7.6 dager, hvilket tilsvarer ca 40 % reduksjon i liggetid.

 

Konklusjon

 

Vi har i dag en rimelig stor laparoscopisk aktivitet, men satser på at den skal bli enda større. Nytt HD utstyr på operasjonsavdelingen vil gjøre dette lettere. Vi har prøvd å bygge opp et faglig sterkt og robust laparascopisk miljø på vår avdeling og fortsetter med å videreutvikle dette. Med ERAS og laparoscopiske operasjoner har vi gjort mye for å få ned liggetiden, i tillegg til de andre gevinstene vi har fått med laparoscopisk kirurgi.